В медицине всегда существовали заболевания, больше других снижающие уровень общего здоровья, работоспособности и продолжительности жизни человека. Такие заболевания всегда находились в фокусе внимания ученых и практических врачей.

К ним относится и рассеянный склероз (РС). Тот факт, что наличие РС являетcя тяжелой психической тpавмой для человека, не вызывает cомнений. Никто, как пpавило, не оcтаетcя безpазличным к этому диагнозу. Одномоментное развитие нарушений в нескольких функциональных системах приводит больного к ограничению жизнедеятельности в различных сферах: двигательной, познавательной, коммуникативной, профессиональной и др. Поэтому очевидна необходимость всесторонней оценки влияния болезни на важнейшие функции человека с возможностью количественного их измерения и наблюдения за ними в процессе лечения. Еще недавно оценка состояния больного проводилась с учетом лишь клинических данных, но в последнее время все шире применяются методы количественной оценки, которые позволяют самому пациенту определить свое состояние. К таким методам относятся и методы исследования качества жизни (КЖ).

Первый документированный случай использования термина «качество жизни» можно обнаружить в редакторской статье J. Elkinton «Медицина и качество жизни», опубликованной в «Annals of Internal Medicine» за 1966 г. В введении автор приводит слова Френсиса Бэкона: «Задача медицины - лишь настроить удивительную арфу человеческого тела и привести его к гармонии» и критикует современную медицину за небывалое искусство в настройке при наличии больших проблем с гармонией. Далее J. Elkinton спрашивает: «Что такое гармония внутри человека и между человеком и миром - качество жизни, к которой стремятся пациент, врач, все общество?» Как по своей краткости, так и по исчерпывающей емкости это наиболее яркое определение КЖ. Оно подчеркивает не только «благополучие» и «удовлетворенность» («гармония внутри человека»), но также и взаимоотношения личности со средой обитания («гармония между человеком и миром»), что может быть соотнесено с «функциональным состоянием» и «средовыми жизненными условиями», выражаясь современными терминами [1].

До последнего времени универсального определения КЖ не существовало. По мере развития общества отношение к этому понятию менялось и будет меняться. Каждое следующее поколение, выдвинув свои требования к жизни, cамо опpеделит кpитеpии ее «ноpмальноcти» и «качеcтвенноcти».

Определений понятия КЖ достаточно много. Наиболее используемым в последние годы является определение, рассматривающее КЖ как интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанную на его субъективном восприятии [2]. Показатель КЖ помогает определить, каким образом болезнь влияет на человека, и найти соответствующие способы вмешательства. КЖ используется как pадикальный показатель пpи cpавнении доcтоинcтв pазличныx методов лечения заболевания и пpи опpеделении оптимальныx лечебныx пpогpамм в cвете иx эффективноcти и cтоимоcти.

Наиболее важна оценка медицинских аспектов КЖ у пациентов с хроническими заболеваниями. Во-первых, само заболевание не может не отражаться на всех сторонах жизнедеятельности больного, во-вторых, длительное, порой постоянное медикаментозное лечение, так или иначе оказывает влияние на КЖ пациента. КЖ - это скорее субъективное, чем объективное понятие [3]. Но этот субъективный элемент может заслуживать большего внимания при решении вопроса, считает или нет пациент себя здоровым, по сравнению с традиционно использующимися биомедицинскими показателями, такими как заболеваемость, смертность, летальность, частота осложнений [4].

Pазpаботаны общие опpоcники, напpавленные на оценку здоpовья наcеления в целом, незавиcимо от патологии, и cпециальные - для конкpетныx заболеваний. Пpеимущеcтво общиx опpоcников в том, что иx валидноcть (степень, с которой измерение отражает то, что оно должно измерять, а не что-либо другое) уcтановлена для pазличныx нозологий, это позволяет пpоводить cpавнительную оценку влияния pазнообpазныx медицинcкиx пpогpамм на КЖ как отдельныx cубъектов, так и вcей популяции. Общие опpоcники пpименяются для оценки тактики здpавооxpанения в целом и пpи пpоведении эпидемиологичеcкиx иccледо­ваний. Cпециальные опpоcники ориентированы на конкpетную нозологию и ее лечение. Они позволяют отследить изменения в КЖ пациентов, пpоиcшедшие за отноcительно коpоткий пpо­межуток вpемени, обычно 2-4 нед.

Cпециальные опpоcники пpименяютcя для оценки эффективноcти конкpетного метода лечения данного заболевания, и именно иx иcпользуют пpи клиничеcкиx исследованиях фаpмакологиче­cкиx пpепаpатов.

Зачастую врачи строят свои заключения о влиянии какого-либо метода лечения заболевания на КЖ пациента, основываясь на динамике клинических показателей. Важно понимать, что КЖ оценивает не тяжесть течения процесса, а то, как пациент переносит свое заболевание. Так, пpи длительно текущей болезни некотоpые пациенты пpивыкают к cвоему cоcтоянию и пеpеcтают обpащать на него внимание. У такиx лиц можно заpегиcтpиpовать повышение уpовня КЖ, что не будет означать pегpеcc заболевания.

Часто иccледователи пытаютcя подтвеpдить cубъективное мнение пациентов объективными оценками. Однако только cам пациент может опpеделить, что xоpошо, а что плоxо для него, и именно он являетcя объективным cудьей вpачебной тактики. Поэтому пpи оценке КЖ не должны учитыватьcя мнения медицинcкиx pаботников и членов cемьи пациента. Иcключение cоcтавляют некотоpые опpоcники для педиатpичеcкой пpактики. КЖ - объективный показатель cубъективноcти.

Cледует отметить, что КЖ являетcя многокомпонентной cтpуктуpой. Поэтому выводы следует строить не на единственном сводном показателе, а на оценке всех критериев, составляющих понятие КЖ.

В течение последнего десятилетия публикаций по исследованию КЖ больных РС появилось достаточно много. Это связано в первую очередь с разработкой и внедрением в практику специализированных опросников для РС и широким использованием метода как индикатора эффективности при проведении клинических исследований новых лекарственных препаратов и методов комплексной реабилитации. В то же время практикующих врачей все больше интересуют не только клинические проявления заболевания, но и изменения в других сферах жизни пациентов (семейной, социальной и др.).

Наиболее распространенным общим опросником для оценки КЖ является опросник SF-36, разработанный в 1992 г. Опросник создавался на основе уже существующего 149-пунктового опросника (149-item Functioning and Well-Being Profile). В результате исследования MOS [5] были сформулированы 40 концепций здоровья. Для создания опросника SF-36 из этих 40 концепций были отобраны 8, изучение которых показало, что они наиболее часто измеряются на практике, в популяционных исследованиях и более всего подвергаются влиянию заболевания и лечения. Анализ этих 8 составляющих показал, что они представляют собой составные характеристики здоровья, которые включают функцию и дисфункцию, стресс и благополучие, объективные и субъективные оценки, положительные и отрицательные самооценки общего состояния здоровья. Таким образом, впервые «экспериментальная» форма опросника SF-36 была создана в 1988 г., а затем в 1990 г. была создана его «стандартная» форма. Как показали проведенные исследования, «стандартная» форма опросника содержит более ¼ всех слов, содержащихся в MOS-версии опросника SF-36, и является усовершенствованной по формату и процедуре шкалирования. Исследование взаимосвязи между характеристиками больного и КЖ представляется очень полезным. Отмечено, что особенно важно исследование КЖ для больных, у которых выявлен низкий уровень КЖ, с целью коррекции дальнейшего лечения [9-11].

В последние годы особое внимание уделяется специальным опросникам. До недавнего времени наиболее распространены были РС-специали­зированные анкеты: MSQoL-54 [6], функциональная оценка РС (FAMS) [12], профиль инвалидизации и внимания [13] и MSIS-29 (Multiple Sclerosis Impact Scale). Опросник MSIS-29 состоит из 2 частей: 1-я часть (1-20-й вопросы) отвечает за физическую составляющую (физическая MSIS-29), 2-я часть (21-29-й вопросы) - психологическая MSIS-29. Психометрические свойства опросника сравнивали с опросниками SF-36 и FAMS у пациентов с РС (на фоне реабилитационных мероприятий и получающих терапию стероидами). В исследовании приняли участие 121 пациент. На основании анализа был сделан вывод, что по оценке физической и психологической составляющих опросник MSIS-29 соответствует требованиям надежности и достоверности и может использоваться в клинических исследованиях [14]. Психометрические свойства опросника MSIS-29 были доказаны в различных исследованиях [15, 16]. В другой работе [17] проводилась оценка КЖ 214 больных РС в зависимости от выраженности балла по шкале EDSS. Было показано, что для EDSS в пределах от 5,5 до 8 баллов изменения в 8 баллов имели чувствительность 87% и специфичность 67%. Для EDSS 0-5,0 баллов изменения в 7 баллов имели чувствительность 78% и специфичность 51%. Было показано, что при динамической оценке КЖ больных РС эти показатели реагируют на изменения в состоянии пациента и могут быть использованы в качестве одной из конечных точек в клинических исследованиях. В настоящее время публикаций, отражающих исследования с использованием этого опросника, не так много. Вероятно, это обусловлено тем, что оцениваются только 2 из многих составляющих КЖ, связанного со здоровьем (отсутствуют социальный и эмоциональный аспекты).

Опросник MSQоL-54 [6] состоит из 54 парамет­ров, основанных на опроснике SF-36 [5, 7, 8]. К 36 параметрам SF-36 были добавлены 18 дополнительных параметров по следующим аспектам: ухудшение здоровья (4 параметра), сексуальная функция (4), удовлетворенность сексуальной функцией (1), общее КЖ (2), познавательные функции (4), энергия (1), боль (1), социальные функции (1). Психомет­рические свойства опросника были исследованы при оценке 179 больных РС и оказались хорошими. Результаты записывались в виде суммарной оценки шкал по баллам в диапазоне от 0 до 100, где более высокое число баллов соответствовало лучшему КЖ. По результатам проведенного в США исследования больные РС имеют более низкий балл по всем шкалам. Наиболее низкий показатель отмечен по шкале физического функционирования, меньшие изменения отмечены по шкалам боли и умственного здоровья [6].

Данные по использованию опросников MSQоL- 54 и MusiQoL во многих странах и на разных языках оказались сравнимыми, что делает возможным использование этих опросников в различных популяциях и применение в международных исследованиях [18-23]. MusiQoL активно используется в исследованиях РС во многих странах [22-26].

Шкала MusiQoL в настоящее время считается одним из наиболее информативных специализированных опросников для изучения КЖ при РС [22-24]. Этот опросник включает 9 подшкал: ДА (ADL) - «дневная активность», ПС (PWB) - «психологическое самочувствие», КС (SPT) - «клинические симптомы», ОСД (RFr) - «отношения с друзьями», ОСС (RF) - «отношения с семьей», ЛСЖ (SSL) - «личная и сексуальная жизнь», Коп (COP) - «адаптация/копинг», ОС (REJ) - «отношения с социумом», ОСЗ (RHCS) - «отношение к системе здравоохранения» и объединяющий общий индекс - ОИ. Данные предшествующего анализа показывают, что при РС наибольшее влияние на общий результат тестирования (ОИ) при исследованиях до и на фоне лечения оказывают показатели физической активности (ДА) и психологического состояния (ПС), а в меньшей степени - восприятие симптомов заболевания (КС) [27, 28]. Результаты использования этого опросника в разных популяциях подтвердили его высокую информативность для изучения КЖ при РС [22, 26, 28-30].

В сравнении с общей популяцией в США КЖ больных РС, оцененное с помощью опросника SF-36, отличалось в основном по критериям физического функционирования, ролевого физического функционирования, жизнеспособности. В семейных случаях РС показатели КЖ были низкими в категориях физического функционирования, жизнеспособности и боли. В заключении статьи сделан вывод, что при прогрессирующем течении РС в группе больных с умеренной и тяжелой инвалидизацией отмечено снижение связанного со здоровьем КЖ по сравнению с общей популяцией и больными с другими хроническими заболеваниями, особенно это касается физического и ролевого функционирования [10].

При РС прослеживается достоверная связь между степенью неврологического дефицита и основными категориями КЖ, особенно в отношении физической функции, ролевой физической и эмоциональной деятельности [11]. Подтверждено, что изменение когнитивных, эмоциональных и психологических функций также изменяет КЖ пациентов с РС [31].

В одной из первых работ, проведенных в РФ, было показано, что КЖ у больных РС достоверно снижено по сравнению со здоровыми лицами и может быть оценено количественно. Высокочувствительным для оценки КЖ больных РС является опросник SF-36, результаты заполнения которого находятся в зависимости от пола, возраста начала заболевания, типа течения РС, периода болезни, скорости прогрессирования, длительности болезни, степени инвалидизации по шкале EDSS. По данным опросника SF-36, более всего страдает физическая составляющая КЖ, а именно - физическое, ролевое физическое функционирование и одна из психологических составляющих - ролевое эмоциональное функционирование, а по данным специального опросника FAMS - показатели шкал «подвижность», «эмоциональное благополучие», «общее благополучие». Показатели КЖ явились более чувствительными к изменениям состояния больных, дают большую широту измерения тяжести болезни, чем индекс EDSS, и могут быть использованы в планировании лечения и в ходе динамического наблюдения. Исследование КЖ позволяет изучать индивидуальную картину болезни и выявлять индивидуальные особенности реакции конкретного пациента на заболевание, оценивать эффективность лечения. Терапевтическим окном, дающим максимальные возможности для воздействия на течение болезни, следует считать ремиттирующий характер заболевания [32].

Исследования КЖ при РС в динамике предоставляют прогностическую информацию о развитии инвалидизации у больных РС [52-55]. Эти исследования показали, что оценка психической составляющей КЖ [52-54, 56] и оценка общего КЖ [55] являются независимыми предикторами инвалидизации, как и оценка с помощью EDSS. КЖ представляет собой более тонкий инструмент для измерения ранней инвалидности, которая не была обнаружена по шкале EDSS [55]. Показана тесная связь между когнитивными нарушениями, КЖ (ассоциированным с состоянием здоровья) и профессиональным статусом через 7 лет [57].

Определение КЖ в настоящее время является важным компонентом оценки, являются ли те или иные лечебные воздействия и мероприятия эффективными с точки зрения пациента [33]. Знание того, какие составляющие КЖ являются наиболее существенными для пациента, позволяет врачам определиться в выборе наиболее адекватных методов терапии и поддержки [26, 34]. Известно, что длительность заболевания [26, 35], выраженность усталости [36, 37], депрессии [34, 38], когнитивные нарушения [26], возраст и пол [39, 40], неблагоприятные уровень образования и семейное положение [26] оказывают отрицательное влияние на интегративное КЖ. Большинство их этих показателей поддается коррекции, что может улучшать соответствующий показатель КЖ [41-43].

В ряде исследований оценивалась связь показателей КЖ и клинических переменных, отражающих результаты лечения: прогностические факторы долгосрочной инвалидизации у больных РС [44, 45]: социально-демографические переменные [46, 47], исходная оценка по шкале EDSS [45, 48], количество и/или выраженность обострений [45], симптомы дебюта заболевания [49], данные МРТ [50].

Таким образом, в настоящее время исследование КЖ при РС является важным компонентом комплексной оценки состояния пациентов, отражающим отношение самого пациента к своему состоянию. Динамическое изучение КЖ сейчас становится неотъемлемой частью всех клинических испытаний методов патогенетического и симптоматического лечения РС [51].

Основная цель патогенетической иммуномодулирующей терапии РС - это предотвращение обострений и стабилизация патологического процесса в ЦНС. По мере появления новых препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС), проводились исследования, оценивающие их влияние на показатели КЖ больных.

Ряд авторов оценивали показатели КЖ и то, насколько ожидания врачей, касающиеся клинической эффективности, совпадали с мнением пациентов с учетом возможных побочных эффектов терапии ПИТРС первой линии. Выводы остаются противоречивыми. Одни авторы показали, что отмечено улучшение показателей по нескольким шкалам опросника SF-36 [58], другие сообщали, что интерфероны (IFN)β-1a существенно не влияют на КЖ [59].

В первых исследованиях было отмечено улучшение показателей КЖ, связанное с терапией ПИТРС, без какого-либо заметного улучшения в EDSS, но с наибольшим эффектом при низком уровне показателей КЖ в исходном состоянии [60].

Длительные исследования оценки влияния ПИТРС на показатели КЖ малочисленны и противоречивы. В исследовании J. Simone [61] обнаружено негативное влияние IFN-β на КЖ после 2 лет терапии, при этом большее влияние терапия оказывала на психическую составляющую КЖ, в то время как кратковременное лечение не влияло на КЖ. Также в 3-летнем проспективном исследовании J. Guarnaccia и соавт. [54] не удалось выявить существенных изменений в КЖ больных на фоне терапии ПИТРС.

У пациентов с рецидивирующим РС не отмечено достоверной динамики показателей по опроснику MusiQoL при терапии препаратами IFN-β на связанное со здоровьем КЖ. Увеличение физических параметров MusiQoL было отмечено только у пациентов молодого возраста и с изначально низким баллом по EDSS, меньшим временем выполнения теста на ходьбу (25-FWT), более высоким баллом по тесту PASSAT, т.е. сохранными двигательными и когнитивными функциями. Пациенты, которые прекратили терапию IFN-β, имели более низкие показатели физического или психического КЖ на базовом уровне [62].

В другом 12-месячном исследовании [63] оценивали состояние 27 пациентов с ремиттирующим РС, которые получали лечение IFN-β-1а (авонекс) в дозе 30 мкг внутримышечно 1 раз в неделю. КЖ, инвалидизация, когнитивные способности, симптомы депрессии и тревоги, усталость оценивались исходно, через 6 и 12 мес. Частота и тяжесть побочных эффектов лечения сообщались в структурированной анкете. КЖ достоверно не изменилось в течение 1 года терапии, не отмечено корреляций между показателями КЖ и ее побочными эффектами. Выявлена корреляция между степенью нетрудоспособности пациента и показателями КЖ.

Также проводилась оценка влияния глатирамера ацетата на показатели КЖ у пациентов с ремиттирующим РС с использованием Leeds Multiple Sclerosis-QoL scale (LMS-QoL). Выявлено увеличение показателей КЖ в первые 6 мес, которое сохранялось в течение 12 мес терапии. У 4 из 10 пациентов показатели улучшились в большей степени за счет снижения усталости [64].

Шкалы КЖ активно используются для оценки влияния новых препаратов при лечении РС (в нашей стране это препараты второй линии терапии ПИТРС - натализумаб и финголимод).

Отмечено [65], что терапия натализумабом привела к существенному повышению как физического, так и психического компонентов КЖ по опроснику SF-36 по сравнению с плацебо. В исследовании у 333 пациентов (в условиях реальной клинической практики), полностью завершивших 12-месячный курс терапии натализумабом, достигнут положительный эффект (улучшение либо отсутствие ухудшения) по всем исследуемым параметрам. Значительное улучшение как общего состояния, так и в аспекте КЖ отмечено уже после 3 инфузий, в отношении как физических (р<0,01), так и психологических (р<0,001) парамет­ров. Это улучшение сохранялось после 12 инфузий (р<0,001). Улучшение показателей говорит о том, что клинические преимущества натализумаба соответствуют отзывам пациентов. Шкалы физического функционирования выявили наиболее заметное улучшение, причем шкалы физического функционирования выявили повышение в большей степени.

Вторым новым препаратом второй линии ПИТРС является финголимод, доказавший свою высокую клиническую эффективность. В исследовании II фазы [66] проводились оценка КЖ с использованием Гамбургского опросника (HAQUAMS) и оценка депрессии по шкале Бека. Исследуемые параметры оценивались дважды - в начале терапии и спустя 6 мес. По данным исследования, общая оценка по шкале HAQUAMS улучшилась на фоне терапии финголимодом, в то время как у пациентов, получавших плацебо, этот показатель ухудшался. Изменение среднего показателя по шкале Бека спустя 6 мес свидетельствует о благоприятном влиянии финголимода не только на клиническую эфективность, но и на КЖ и выраженность депрессии.

Новый таблетированный препарат BG-12 (диметилфумарат), разрешенный для использования при РС в странах Европейского союза и Северной Америки, но не разрешенный пока в РФ, продемонстрировал значительную эффективность в III фазе исследований DEFINE и CONFIRM [67, 68] у пациентов с ремиттирующим РС. КЖ было хуже у больных с большей степенью инвалидизации в начале исследований и у больных, у которых в ходе исследований случились обострения, но оно улучшалось на фоне терапии BG-12. Значения по составляющим физического компонента КЖ по опроснику SF-36 на фоне лечения BG-12 за период наблюдения более 2 лет выросли, в группе не получающих плацебо эти показатели снизились. Сочетание клинического и нейрорадиологического эффектов и данные оценки КЖ показали эффективность препарата у больных ремиттирующим РС.

Результаты исследований КЖ во многом зависят от особенностей выборки пациентов, что связано как с критериями включения/исключения, так и с популяционными исследованиями. Поэтому наиболее информативны и дают наиболее достоверные результаты многоцентровые исследования, проводимые по стандартному протоколу в разных популяциях и включающие сотни пациентов.

В России первые динамические мультицентровые исследования оценки КЖ пациентов с РС, получающих терапию ПИТРС, начали проводиться с 2010 г. Первым из них был анализ КЖ 1500 больных с ремиттирующим РС, лечившихся в 56 неврологических клиниках России, с использованием специфического опросника MusiQoL. Все больные после первого тестирования получали лечение препаратом IFN-β-1а в дозе 44 мкг подкожно 3 раза в неделю. У ряда больных произошло раннее прерывание курса лечения по разным причинам. В окончательный ITT-анализ вошли данные 1420 больных (средний возраст - 37±11 лет, 969 женщин - 68,2%, длительность РС в среднем 50±30 мес). У 247 (17,4%) больных были соматические заболевания, не связанные с РС. Исследование проводилось по единому протоколу, включающему изучение основных клинико-демографических показателей и тестирование MusiQoL. Среднее время заполнения опросника составило 15 мин при 1-м визите и по 13 мин через 24 и 48 нед. Анализ полученных данных показал, что наибольшее влияние на общий результат тестирования (общий индекс MusiQoL) оказывали показатели физической активности (ADL - Activities of daily living) и психологического состояния (BEP - Psychological Well Being), в меньшей степени - восприятие симптомов заболевания (SPT - Symptoms). При анализе ассоциаций с клинико-демографическими факторами выявлена очень слабая отрицательная корреляция общего индекса и отдельных шкал MusiQoL с возрастом больных и длительностью РС. Также не влияла на результаты тестирования предшествующая терапия ПИТРС. В то же время факторы «пол» и «наличие соматического заболевания» достоверно и существенно влияли на показатели общего индекса и отдельных шкал MusiQoL как независимые факторы. Это подтверждено в ходе динамической оценки (общая линейная модель с учетом взаимодействия фактора времени и независимого фактора). При анализе по отдельным шкалам оказалось, что пол имеет наибольшее влияние на результаты по шкале BEP - показатели были достоверно ниже у женщин. Наличие параллельного соматического заболевания больше всего влияло на показатели ADL и SPT, т.е. на физическое состояние больных. Показатель общего индекса опросника MusiQoL на 24-й и 48-й неделях достоверно не отличался от данных до начала лечения. В то же время при анализе влияния факторов «пол» и «наличие соматического заболевания» в рамках общей линейной модели с повторными измерениями отмечено достоверное улучшение показателя у женщин с РС и при наличии сопутствующего заболевания, особенно во время последнего визита (через 48 нед). Это подчеркивает позитивное влияние курса лечения именно в этих подгруппах. Анализ, проведенный на очень большой гомогенной популяции больных РС, показал возможность использования шкалы MusiQoL в комплексной оценке результатов лечения, особенно в некоторых подгруппах больных.

В другом многоцентровом исследовании представлена оценка эффективности приводимой терапии глатирамера ацетатом (ГА) также с использованием опросника MusiQoL, дополнительно было проведено сравнение полученных результатов с первым российским исследованием с использованием этой шкалы [27, 28]. Проводилось наблюдение за пациентами с диагнозом РС по критериям Мак Дональда в модификации 2005 г. [69], получающими ГА в дозе 20 мг подкожно ежедневно на протяжении не менее 12 мес. Статистическая оценка изменений клинических показателей и результатов оценки КЖ производилась в зависимости от типа данных: для количественных переменных - с использованием парного критерия Стьюдента или знакового критерия, для качественных переменных - с помощью критерия Мак-Немара (для связанных категорий). Оценка динамики показателей отдельных шкал MusiQoL и индекса по шкале EDSS производилась с использованием смешанной модели повторных измерений MMRM (Mixed Model Repeated Measurements). Этот метод позволяет анализировать данные продолжительных по времени наблюдений без замещения пропущенных данных в предположении, что наблюдения пропущены в случайном порядке (missing at random). Для оценки динамики шкалы EDSS применяли математическое моделирование с оценкой коэффициента уклона кривой. Для оценки ассоциаций индексов по шкалам КЖ и клинико-демографических показателей использовали корреляционный анализ с расчетом коэффициента Спирмена и логистическую регрессию. Для сравнения интервальных и ординальных показателей (подшкалы, общий индекс) использован непараметрический критерий Манна-Уитни. Оценка показателей КЖ проводилась для одной и той же выборки пациентов с использованием следующих двух подходов: 1) расчет динамики показателей КЖ (по сравнению с исходной оценкой) при помощи непараметрических и параметрических методов; 2) расчет влияния независимого фактора в рамках общей линейной модели, в этом случае фактор визита был включен в модель как внутригрупповой фактор, а независимые факторы (пол, наличие соматической патологии и др.) включались в качестве межгрупповых факторов. Анализ проводили с использованием возможностей статистических программ SPSS 11.0, MAP-R, LISREL и WINSTEP.

В окончательный анализ вошли результаты анализа оценки КЖ 534 пациентов, получавших ГА не менее 12 мес и аккуратно заполнявших опросник MusiQoL по крайней мере в 3 точках исследования (в момент включения, через 6 и 12 мес). Средний возраст на момент начала наблюдения в этой подгруппе был 38,0±0,25 года, 68,2% - женщины, средняя длительность РС - 6,03±0,08 года.

Сравнительная клинико-демографическая характеристика пациентов, получавших ГА и IFN-β-1а подкожно в этих двух исследованиях ранее уже опубликована [71]. При оценке в динамике ОИ на фоне курса IFN-β-1а не изменился к 12-му месяцу, его устойчивый уровень был расценен как позитивный факт. На фоне курса ГА к концу 12-го месяца отмечено достоверное улучшение показателя ОИ. При оценке отдельно по шкалам следует отметить, что на фоне IFN-β-1а уже при оценке через 6 мес достоверно лучше стали показали ПС, по шкале КС и ОСЗ. Эта позитивная динамика сохранялась и к 12-му месяцу наблюдения.

В группе пациентов, получавших ГА, при визите через 6 мес отмечалась позитивная динамика только по шкале ОС, что, вероятно, связано с сохраняющимися обострениями у части больных. При визите через 12 мес использования препарата отмечалось достоверное улучшение уже ряда показателей, что отразилось на достоверном улучшении ОИ КЖ. Таким образом, курс ГА через 6 мес практически не приводил к улучшению показателей КЖ, а через 12 мес отмечалась достоверная позитивная динамика [71].

В рамках общей линейной модели с повторными измерениями отмечено достоверное улучшение показателя КЖ на фоне курса IFN-β у женщин с РС, что позволило предположить более позитивное влияние лечения у женщин, вероятно, из-за более высокой приверженности к длительному курсу терапии и особенностей психологического реагирования на изменения физического состояния [71]. Старший возраст ассоциировался с более высоким показателем копинга (совладающего поведения), что отражает более взвешенное отношение к своему состоянию [70].

В группе пациентов, получавших ГА, в целом были подтверждены эти ассоциации. В то же время была отмечена более сильная связь старшего возраста и женского пола с позитивной динамикой по ряду шкал MusiQoL. Только в группе, получавшей ГА, отмечена прямая связь возраста с более высоким показателем ПС - пациенты более старшего возраста в данной группе были лучше адаптированы к имеющимся неврологическим нарушениям. При пошаговом внесении всех показателей в логический регрессионный анализ с ОИ наибольший вклад имел показатель «возраст больных» (В= -1,05, р=0,03) [71].

Таким образом, шкала MusiQoL для оценки КЖ, связанного со здоровьем, показала свою высокую информативность при оценке состояния больных РС на фоне лечения ПИТРС в больших мультицентровых исследованиях, в частности на фоне курса ГА. Большое число наблюдений позволило выявить достоверные ассоциации, отражающие позитивное влияние курса ПИТРС на КЖ пациентов, несмотря на необходимость регулярных инъекций. На фоне ГА эти изменения становятся достоверными к 12-му месяцу терапии [71].

В заключение можно отметить, что цель лечения большинства пациентов с хроническими заболеваниями состоит не только в лечении как таковом, а в улучшении их функционирования в результате уменьшения выраженности симптомов или ограничения прогрессирования болезни [72]. Становится очевидным, что оценку эффективности лечебных и профилактических мероприятий не следует ограничивать традиционными биомедицинскими показателями. Эта оценка должна включать характеристику социомедицинского статуса как дополнительной информации о пациенте - о его активности в повседневной жизни, работоспособности, способности выполнять социальную роль, интеллектуальных способностях, эмоциональной удовлетворенности, удовлетворении жизнью, т.е. КЖ пациента. Исследование КЖ больных РС, связанного со здоровьем, является важным компонентом комплексной оценки эффективности и переносимости курса длительного лечения.