Область неврологии, которая изучает основы нарушений поведения и когнитивной сферы, может быть обозначена как поведенческая неврология.

В детской поведенческой неврологии эта связь рассматривается не только с клинической точки зрения, но и в аспекте развития, что особенно важно в отношении детей с трудностями общения, обучения, поведения, нарушениями речи, моторики, праксиса. Среди этих расстройств значительное место занимает недоразвитие речи, которое встречается с частотой до 5-10% в возрасте до 6 лет [5]. Многие из таких детей не способны полностью освоить программу школьного обучения и испытывают значительные трудности социальной адаптации.

Среди расстройств развития речи у детей раннего возраста Л.О. Бадалян [1] выделял парциальные (нарушения формирования звукопроизношения) и общие (задержка речевого развития - дисфазия развития, или алалия). По современным международным классификациям «дисфазия», или «дисфазия развития» - это системное недоразвитие речи в результате поражения корковых речевых зон в доречевом периоде. Среди ведущих причин нарушений развития речи рассматриваются повреждения ЦНС в периоды пре- и перинатального развития.

При нарушениях развития речи большую роль играет наследственная предрасположенность, что подтверждается высокой частотой таких нарушений в семьях больных [5]. Среди генов, которые могут детерминировать отставание речевого развития, особая роль отводится FOXP2 на хромосоме 7q31. Считается, что FOXP2 одновременно контролирует как усвоение и применение грамматических языковых правил, так и речевую моторику - движения мышц языка, губ, гортани. Известны семейные и спорадические случаи расстройств экспрессивной речи, вызванные мутацией гена FOXP2 [10].

Белок, кодируемый FOXP2, контролирует процесс транскрипции и управляет активностью других генов. FOXP2 влияет на формирование отростков нейронов и плотность синапсов. Его работа не ограничивается по времени внутриутробным периодом, он продолжает определять синаптическую пластичность и в дальнейшем, в том числе во взрослом состоянии. По-видимому, функции гена FOXP2 относятся не только к формированию экспрессивной речи, но также включают координацию работы каскада генов и белков, необходимых для развития мозговых функций, в том числе регуляции тонкого двигательного контроля [10].

FOXP2 принадлежит к большому семейству транскрипционных факторов FOX, включающему более 40 генов. Другие гены данной группы также рассматриваются в качестве кандидатных для речевых расстройств. Среди них - ген FOXP1 на хромосоме 3p14. Современные исследования указывают на то, что белковый продукт FOXP1 может участвовать в модификации мотонейронов, нейрональной миграции посредством регуляции (ограничения) на уровне релиновых сигнальных путей, дифференцировке нейронов [10]. Таким образом, FOXP1, как и его «партнер» FOXP2, может отвечать за формирование комплексов структур головного мозга, которые важны для развития речи.

К числу генов, которые регулирует FOXP2, относится и находящийся в локусе 7q36 CNTNAP2 - ген, кодирующий трансмембранный контактин-ассоциированный белок. Ген охватывает 1,5% хромосомы 7 и является одним из крупнейших в человеческом геноме. Имеющиеся в этой области исследования [12] показывают, что CNTNAP2 играет роль в предрасположенности к комплексным формам нарушений речи (экспрессивная и импрессивная речь, фонологическая кратковременная память). CNTNAP2 выполняет ключевую роль в нейроонтогенезе, в основном в период формирования лобной доли мозга. Кодируемый им белок CASPR отвечает за распределение калиевых каналов в развивающихся нейронах и обеспечивает активацию аксонально-глиальных взаимодействий. В процессе формирования структур мозга он локализован в тех его отделах, которые развиваются более высокими темпами, т.е. областях, ответственных за обучение и развитие речи, а также мышления.

Обнаружена ассоциация расстройств развития речи также с двумя генами хромосомы 16: ATP2C2 в 16q24 и CMIP в 16q24. Изменения в обоих генах преимущественно ассоциировались с результатами выполнения теста на фонологическую кратковременную память, что подтверждает значимость процессов памяти в освоении речи [9]. Таким образом, последнее десятилетие положило начало изучению молекулярно-генетических основ речевых расстройств. Обнаружены и исследуются специфические гены, ответственные за мозговые механизмы формирования речи.

Активно развиваются и разработки в области рассматриваемых расстройств.

Цель настоящего исследования - изучение неврологического, нервно-психического статуса и речи у детей с дисфазией развития в процессе лечения церебролизином.

Обследовали 60 детей в возрасте от 3 лет до 4 лет 11 мес с дисфазией развития - расстройством развития экспрессивной речи (рубрика F80.1 по МКБ-10 [7]) и картиной общего недоразвития речи 1-2-го уровня по отечественной психолого-педагогической классификации [6].

Дети направлялись к неврологу после логопедического обследования, который осуществлял их наблюдение в амбулаторных условиях.

Из изучаемой группы исключались пациенты, у которых отставание в развитии речи обусловливалось снижением слуха, умственной отсталостью, аутизмом, тяжелой соматической патологией, неполноценным питанием, а также влиянием неблагоприятных социальных факторов (недостаточным общением и воспитанием).

В ходе открытого контролируемого исследования пациенты с дисфазией развития были распределены на 2 группы: 1-я группа, основная - 30 детей (23 мальчика, 7 девочек), которым проводилось лечение церебролизином; 2-я группа (контрольная) - 30 детей (23 мальчика, 7 девочек) не получали медикаментозной терапии. Дети наблюдались в течение 2 мес.

Церебролизин назначался в режиме монотерапии, в средней суточной дозе 0,1 мл/кг массы тела (от 1,5 до 2,5 мл), в утренние часы, через день, внутримышечно (30 инъекций на курс). Для снижения вероятности возникновения побочных эффектов в начале курса рекомендовалось постепенное наращивание дозы церебролизина в течение 6-10 дней. Обследование проводилось до начала лечения (день 0) и в его конце (день 60). Все дети консультировались логопедом и их родителям предоставлялись рекомендации, направленные на стимуляцию речевого развития. В период наблюдения специалисты оценивали словарный запас и состояние фразовой речи детей. С этой целью родителей просили вести дневник наблюдений, в котором отмечались все новые слова и фразы, которые начинал произносить ребенок, указывая даты их появления. Одновременно оценивалось состояние речи детей по сравнению с возрастными характеристиками по 10-балльной системе. В этом случае использовались шкалы, направленные на оценку восприятия речи (импрессивная речь), речевое внимание и разговорной (экспрессивная) речи [3].

Применялось также анкетирование родителей с помощью структурированного опросника [4]. Оно предусматривало ответы на перечень вопросов по 63 симптомам, сгруппированным по 10 шкалам: церебрастенические симптомы, психосоматические нарушения, тревожность, моторная неловкость, гипер­активность, нарушения речи, дефицит внимания, эмоциональные нарушения, проблемы поведения, агрессивность и реакции оппозиции. Оценка ответов: симптом отсутствует - 0 баллов, выражен мало - 1 балл, значительно - 2 балла, очень сильно - 3 балла.

При исследовании двигательной сферы оценивалось в баллах качество выполнения соответствующих возрасту заданий [4] с использованием пробы на ходьбу по линии и задания на удерживание равновесия.

Статистический анализ результатов проводился с применением непараметрического критерия Вилкоксона.

Динамика показателей состояния экспрессивной речи у детей с дисфазией за 2-месячный период наблюдения представлена в табл. 1 и 2.

При оценке по шкалам речевого развития изначально в обеих группах детей с дисфазией самыми низкими были показатели экспрессивной речи (см. табл. 2). В группе пациентов, лечившихся церебролизином, было достигнуто высокодостоверное (p<0,001) улучшение не только по шкале экспрессивная речь, но также по шкалам импрессивная речь и речевое внимание. У детей контрольной группы за тот же период оценки по данным шкалам существенно не изменились.

Результаты анкетирования родителей (табл. 3) показали, что на фоне лечения церебролизином у детей с дисфазией развития отмечалось достоверное уменьшение выраженности церебрастенических явлений, психосоматических нарушений, двигательной неловкости и трудностей мелкой моторики, а также проявлений гиперактивности, дефицита внимания, трудностей эмоционального контроля и поведения.

Развитие речи и формирование координации движений, манипулятивной деятельности рук происходят параллельно друг другу. Многие дети с дисфазией развития отстают от сверстников в моторном развитии, отличаются неуклюжестью, неловкостью, плохой координацией движений. Поэтому преодоление отставания в двигательном развитии является важным элементом терапевтической программы при дисфазии. Результаты исследования двигательной сферы с балльной оценкой выполнения заданий на ходьбу по линии и удерживание равновесия представлены на рисунке.

Побочное действие церебролизина имело место у 3 пациентов и выражалось в виде трудностей при засыпании на 1-й неделе терапии. Эти явления были незначительными, купировались самостоятельно и не потребовали временной отмены или снижения дозы препарата.

Известно, что возможности психического развития детей с дисфазией, успешность их обучения в школе и социальная адаптация зависят от раннего выявления и коррекции нарушений речевой деятельности. При этом необходимо учитывать, что нарушения формирования речи могут являться не только последствиями перинатальной патологии головного мозга, но также иметь генетические предпосылки. Именно нейробиологическим факторам принадлежит основная роль в возникновении повреждений или недостаточного развития речевых центров коры больших полушарий головного мозга, нарушений формирования связей между ними и другими мозговыми структурами.

Полученные в настоящей работе результаты позволяют сделать вывод о выраженном положительном влиянии церебролизина на состояние речи, показатели моторики и поведения у детей 3-4 лет с дисфазией развития при общем недоразвитии речи 1-2-го уровня. Это может быть связано с тем, что церебролизин содержит аминокислоты и низкомолекулярные биологически активные нейропептиды, которые при периферическом введении способны проникать через гематоэнцефалический барьер и оказывать мультимодальное действие на клетки головного мозга. Препарат обладает доказанной нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных нейротрофических факторов [2, 11]. Все больше получает подтверждение концепция об активирующем действии церебролизина на процессы нейрогенеза и механизмы нейропластичности [8, 13], с учетом которой может быть объяснен его выраженный эффект при дисфазии развития у детей.

Терапевтическое действие церебролизина в лечении дисфазии развития у детей характеризовалось достоверным улучшением показателей экспрессивной и импрессивной речи, а также речевого внимания. Объем активного словаря в основной группе вырос в 3,5 раза, количество произносимых фраз - в 5 раз, тогда как в контрольной - лишь в полтора раза. Как показало анкетирование родителей, у детей отмечалось уменьшение церебрастенических, психосоматических нарушений, моторной неловкости, гиперактивности, улучшались внимание, эмоциональный контроль и характеристики поведения.

Показано положительное влияние церебролизина и на двигательную сферу, а также формирование моторных навыков. Положительной стороной действия церебролизина является также низкая частота и незначительная выраженность вызываемых им побочных эффектов.

Еще раз подчеркнем, что речь для ребенка является важнейшим средством связи с окружающим миром, возможностью взаимодействия, источником информации и развития мышления. Дисфазия развития является распространенным и тяжелым нарушением речевого развития на этапе, когда речь уже имеется, но значительно страдает способность говорить; при этом понимание речи может варьировать, но развито значительно лучше. Одновременно у большинства детей с дисфазией отмечаются запаздывание в двигательном развитии, трудности эмоционального контроля и поведения. Поэтому особое значение при организации помощи приобретают комплексность воздействия и преемственность работы с детьми специалистов различного профиля. Логопедические, психолого-педагогические и медицинские коррекционные мероприятия должны проводиться систематически и длительно.

Чем раньше выявляется неблагополучие в развитии речи ребенка и начинает оказываться комплексная помощь, тем лучше будут результаты. Наиболее эффективным считается лечение, проводимое в сенситивный для формирования речи возрастной период от 2,5 до 5 лет, когда идет активное становление речевой функции и особенно значительны резервные возможности мозга ребенка. Перспективным направлением дальнейших исследований является изучение роли нейротрофических факторов в патогенезе нарушений развития речи и их лечении.