Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является причиной 20% симптоматических и 5% всех эпилепсий [23]. В России ЧМТ - основная причина (27,7%) локализационно-обусловленных эпилепсий у взрослых [1, 18].
Посттравматическая эпилепсия (ПТЭ) - одно из поздних и наиболее серьезных осложнений ЧМТ. Чаще всего ЧМТ, а следовательно и возможный риск возникновения ПТЭ встречается в возрастной группе от 15 до 34 лет, где число соответствующих случаев составляет приблизительно 30% [30]. Среди причин ЧМТ доминируют транспортный (главным образом автодорожный), бытовой, спортивный, производственный травматизм, а также боевые травмы.
Оценка заболеваемости ПТЭ связана с использованием различных определений самой ЧМТ и ПТЭ [17] и разной длительностью исследований. Это связано с тем, что для развития ПТЭ необходимо наличие стойкого сформировавшегося очага эпилептической активности, обусловленного органическим поражением головного мозга [1, 29]. Механизмы эпилептогенеза тесно сопряжены с особым течением процессов восстановления после ЧМТ или абберантной пластичностью. Наибольшее значение имеют изменения нейротрансмиттерных процессов, спруттинг, различные механизмы смерти нейронов, изменения свойств мембран и рецепторов, что обусловливает формирование гипервозбудимых нейрональных систем [19]. Если в острейшем периоде травматических поражений мозга эпилептическая активность является результатом корковых повреждений и неспецифическим ответом на интенсивное физическое воздействие (механизмы первичного поражения мозга), то в отдаленном периоде травмы, вероятно, большее значение имеют повреждающее действие свободных радикалов и эксайтотоксичность, обусловленная накоплением глутамата (механизмы отсроченного вторичного поражения мозга) [30]. Важную роль при этом играют нарушения клеточного и гуморального иммунитета, дезинтеграция функций вегетативной и гуморально-эндокринной регуляции [1]. Во всех случаях несомненное значение имеют факторы генетической предрасположенности пострадавших, которая носит сложный гетерогенный характер [17, 21].
Следует также различать ПТЭ и посттравматические приступы. К ПТЭ относят повторяющиеся, поздние (т.е. возникающие более чем через 1 нед после ЧМТ) посттравматические припадки [15, 23, 51]. К посттравматическому эпилептическому приступу относят любой эпилептический припадок, развившийся вследствие ЧМТ [21, 34, 35]. Эпилептические приступы могут развиваться в разных периодах ЧМТ. При оценке сроков возникновения эпилептических приступов большинство авторов используют классификацию G. Barolin и соавт. [5], изначально разработанную для эпилептических приступов при цереброваскулярных заболеваниях. Согласно этой классификации, выделяют следующие типы эпилептических приступов: непосредственные (немедленные) - развиваются в течение первых 24 ч; ранние - развиваются в сроки от 1 до 7 суток с момента заболевания; поздние - возникают через 7 и более суток.
Время возникновения и частота развития эпилептических приступов зависят от вида, локализации и объема очага повреждения мозга, состояния преморбидного фона у больного (наличие цереброваскулярных заболеваний, повторных ЧМТ в анамнезе, генетической предрасположенности, хронического алкоголизма и др.) [1]. Частота ранних посттравматических приступов составляет 3-5%, поздних - 8-9% [26, 35]. Риск развития эпилепсии выше в течение 1-го года после ЧМТ и постепенно уменьшается в последующие годы, однако при ЧМТ среднетяжелой степени риск развития ПТЭ выше популяционного в течение 10 лет, а при ЧМТ тяжелой степени - в течение 20 лет после травмы [7, 13, 42, 54]. Лица старше 65 лет имеют больший риск развития ПТЭ [8, 24, 38]. Ранние посттравматические приступы наблюдаются чаще в детском возрасте (до 5 лет) [6, 14]. Заболеваемость ПТЭ зависит от тяжести ЧМТ [7, 8, 51]: чем тяжелее травма, тем выше вероятность развития ПТЭ [51]. Риск развития ПТЭ повышается в случае наличия в анамнезе ранних посттравматических приступов [12, 26, 44, 45]. При наличии ранних посттравматических приступов было установлено увеличение риска развития ПТЭ более чем на 25% [2, 26, 32]. Факторами риска развития ПТЭ также являются возраст, пол, хронический алкоголизм [6, 24, 56], проникающее повреждение [7-9], продолжительная посттравматическая амнезия [12, 24], потеря сознания [32], локальный неврологический дефицит [34, 35], ушиб головного мозга [54, 55], сохранение костных и металлических фрагментов [3, 14, 16], эпилептический приступ в течение первых 24 ч после ЧМТ [43], кома длительностью более 24 ч [40], эпилептический статус [28], внутримозговая гематома (особенно субдуральная) [44], ЧМТ тяжелой степени (с потерей сознания или посттравматической амнезией более 24 ч) [6, 51], угнетение уровня бодрствования до комы (3-8 баллов по шкале комы Глазго), продолжительность коматозного состояния более 7 дней, проникающая ЧМТ, наличие вдавленных переломов черепа, корковых очагов ушиба мозга (преимущественно лобных и височных долей), наличие анизокории в неврологическом статусе, структурные повреждения, глиозные рубцы, геморрагические и инфекционно-воспалительные осложнения (менингит, энцефалит, вентрикулит), повторные хирургические вмешательства, отек головного мозга [2, 24, 32, 56].
Риск развития ПТЭ в большой мере определяется и локализацией травматического повреждения головного мозга [7, 14, 22, 53]: при ушибе мозга в одной из лобных долей он составляет 20%, в одной из теменных долей - 19%, в височной доле - 16%, при ушибах в обоих полушариях риск развития ПТЭ - 26% для лобных долей, 66% - теменных и 31% - височных [44].
Электроэнцефалографические данные не имеют прямой связи с ранними или поздними посттравматическими приступами [10, 11, 27]. ЭЭГ является инструментом, используемым для диагностики приступов, но большая часть пациентов с ПТЭ могут не иметь патологической активности на ЭЭГ [3, 52]. Посттравматические припадки могут быть фокальными или генерализованными; фокальные припадки могут быть простыми или сложными, следовательно, без (простые) или с наличием (сложные) потери сознания. Простые и сложные парциальные припадки могут перейти во вторично-генерализованные тонико-клонические приступы. При ПТЭ после открытой ЧМТ в ⅓-¼ случаев наблюдаются генерализованные приступы без фокального начала. В остальных случаях преобладают простые или сложные парциальные или вторично-генерализованные приступы [4, 14, 53, 55]. Ранние посттравматические приступы чаще парциальные, тогда как большинство поздних посттравматических приступов - первично- или вторично-генерализованные [55]. По данным некоторых авторов, у 52% пациентов с ПТЭ наблюдаются также и бессудорожные приступы [11].
Как было сказано выше, клиническая картина приступов соответствует локализации повреждения. При поражении лобной доли приступы трудно диагностировать, поскольку они могут иметь широкий спектр клинических проявлений, часто имитирующих психические расстройства, тем более может отсутствовать патологическая активность на ЭЭГ. Приступы лобного происхождения часто имеют необычные клинические проявления, такие как повторяющиеся эпизоды повышенной двигательной активности, простые или сложные автоматизмы (топтание, бег, выстукивание, ажитация). Могут также возникать головокружение, эйфория, иллюзии, галлюцинации. Обусловленные патологией возникающие в лобной доле приступы без тонико-клонических приступов или расстройства сознания часто остаются незамеченными врачами.
Важно помнить, что стандартная ЭЭГ при любом типе фокальной эпилепсии обнаруживает межприступную эпилептиформную активность только у 29-55% пациентов. У 33-36% больных могут отсутствовать и иктальные изменения на ЭЭГ [41].
До настоящего времени открытым остается вопрос, на каком этапе развития ПТЭ необходимо назначать противоэпилептическую терапию. Время, прошедшее от момента травмы до начала лечения, по данным разных исследований, варьирует от первых 12 ч до 1 мес после травмы. В большинстве исследований предполагалось, что первый неспровоцированный приступ является ситуацией, когда не стоит ждать второго неспровоцированного приступа, что требуется для формального определения эпилепсии. Ниже приводятся соответствующие данные по отдельным препаратам, применяемым на разных сроках заболевания.
Фенитоин - лекарственное средство, которое наиболее часто исследовалось на противоэпилептическую эффективность. В ранних исследованиях, которые проводились в 1940-х годах [25], были показаны положительные эффекты препарата. Было показано, что у пациентов, получавших фенитоин, приступы развивались в 6% случаев, тогда как у пациентов, не получавших лечения, - в 51% случаев.
В более поздних рандомизированных [33, 46, 47, 57] плацебо-контролируемых и слепых исследованиях были использованы более строгие критерии. Проводились также исследования, в которых раздельно изучались эффективность препарата при ранних и поздних приступах [36, 46, 47, 57]. В некоторых исследованиях контролировали концентрацию препарата в плазме крови с поддержанием ее в терапевтическом диапазоне [46, 57].
Фенобарбитал, назначаемый как в режиме монотерапии, так и в комбинации с фенитоином, не предупреждает развитие поздних приступов [31, 47].
Карбамазепин был оценен в одном исследовании [20], и результаты были сходны с таковыми при использовании фенитоина - отмечалось снижение частоты ранних приступов при отсутствии эффекта в отношении поздних приступов даже в течение периода лечения.
Влияние вальпроатов на ранние приступы более выраженно, чем влияние фенитоина, но поскольку включенных в исследование пациентов с ранними приступами было недостаточно, различия оказались статистически недостоверны. Также вальпроаты не оказывают положительного эффекта на поздние приступы [48].
Магнезия - единственный исследуемый препарат, который редко используется для лечения эпилепсии [50]. Было установлено [30], что магнезия не оказывает эффекта ни на ранние, ни на поздние приступы.
Таким образом, ни один из перечисленных препаратов не продемонстрировал желаемого эффекта. Фенитоин и карбамазепин подавляют ранние приступы, но ни один из проверенных режимов их назначения не показал положительного влияния на поздние приступы [37, 39]. Для большинства режимов терапии (комбинация фенитоина/фенобарбитала являлась исключением) наилучшая оценка эффективности характеризовалась снижением посттравматических приступов менее чем на 25%, что значительно меньше, чем требуемое в большинстве исследований 50% снижение [49].
Сказанное во многом связано с тем, что недостаточно изучены механизмы эпилептогенеза. Необходимо проведение большего числа лабораторных исследований, чтобы лучше понять процесс эпилептогенеза и идентифицировать цели и терапию, которые могли бы остановить процесс прежде, чем разовьется эпилепсия. Также необходимо большее число исследований для уточнения наилучшего периода для начала лечения, режима дозирования и продолжительности терапии. Только проведение полного цикла клинических испытаний позволит понять, как лучше всего перенести результаты лабораторных данных в сферу практического клинического применения.