Сосудистый эндотелиальный фактор роста (СЭФР, или VEGF), воздействуя на кровеносную и лимфоидную сосудистую сеть организма, стимулирует рост клеток эндотелия и ангиогенез как в норме, так и при патологии [1, 2]. Характерной чертой является существование множественных изоформ СЭФР, различающихся по выраженности анти­апоптотического и ангиогенного эффекта при воздействии на тирозинкиназные рецепторы VEGFR-1 и VEGFR-2 [3]. Известно, что ингибирование СЭФР прерывает эмбриогенез, подавляет возрастную макулярную дегенерацию сетчатки, вызывает регрессию неопластических сосудов и ограничение роста опухолей [4]. Несмотря на то что уже 20 лет проводятся исследования СЭФР как регулятора неоангиогенеза и сосудистой проницаемости, в настоящее время не существует единого мнения относительно роли васкулоэндотелиального фактора роста в патогенезе острого ишемического инсульта (ИИ).

Цель исследования - изучение уровня СЭФР в крови пациентов с ИИ в первые 48 ч заболевания, а также его взаимосвязи с выраженностью неврологической симптоматики ИИ.

Наблюдали 44 пациента с острым ИИ, поступивших в 1-е неврологическое отделение Больницы скорой медицинской помощи Минска в 2011 г. Возраст пациентов был от 48 до 88 лет (средний - 70,3±9,5 года).

Для участия в проспективном когортном исследовании были отобраны пациенты с давностью инсульта до 48 ч. Критериями исключения были проведение тромболитической терапии по поводу ИИ, а также наличие внутричерепного кровоизлияния, острых инфекционных заболеваний центральной нервной системы, новообразований.

У каждого пациента собирали анамнез относительно факторов риска развития ИИ. Выраженность неврологических симптомов оценивали в момент госпитализации и при выписке с помощью шкалы инсульта Национального института здоровья (NIHSS). Под прогрессирующим клиническим течением ИИ понимали нарастание очаговых неврологических и/или общемозговых симптомов ИИ на 2 и более баллов по шкале NIHSS в первые 7 сут лечения в стационаре. Функциональный исход ИИ оценивали при выписке по модифицированной шкале Рэнкина (мШР). Медиана длительности пребывания пациентов в стационаре составила 12 сут.

Для выявления потенциальных механизмов развития инфаркта мозга пациентам при поступ­лении в стационар выполняли КТ головного мозга, а также, при необходимости, МРТ. Ультразвуковую дуплексную сонографию брахиоцефальных артерий (БЦА) осуществляли на аппарате Acuision Cypress^TM («Siemens Medical Solutions», США), используя линейный датчик 3-7 МГц. Допплеровское исследование внутричерепных артерий проводили на двусторонней системе транскраниального допплера INTRA-View^TM («Rimed Ltd») датчиками 2 и 4 МГц. Процент стенозирования крупной церебральной артерии рассчитывали по методике NASCET [5].

Группу контроля составили 12 здоровых добровольцев в возрасте от 49 до 70 лет (средний - 55,7±6,5 года). Несмотря на то что различия между группами по возрасту были статистически значимы (p<0,001), изучение связи между уровнем СЭФР и возрастом обследованных не показало значимых различий (р=0,169).

Образцы периферической крови пациентов забирали в пластиковые пробирки, содержащие 3,8% раствор цитрата натрия в соотношении 1:9, в 1-е сутки госпитализации, утром с 8 ч до 8 ч 30 мин. Аликвоты цитратной плазмы хранили до проведения исследования при температуре –20 °С. Содержание СЭФР в плазме крови определяли методом иммуноферментного анализа на анализаторе BioTec (США) с использованием реагентов компании «R&D Systems» (США) согласно инструкции. Медиана времени от развития симптомов ИИ до забора крови составила 23,5 ч.

Статический анализ проводили с помощью статистического пакета R V.2.14.0. В зависимости от соответствия количественных параметров нормальному закону распределения результаты представляли в виде среднего значения ± стандартное отклонение или медианы [нижний квартиль; верхний квартиль]. Статистическую значимость различий между группами оценивали: для 2 подгрупп - с помощью критерия Вилкоксона-Манна-Уитни для данных с распределением, отличным от нормального, и t-критерия Стьюдента для данных с нормальным распределением. Для 3 и более подгрупп пациентов с ИИ использовали тест Крускелла-Уоллиса для данных с распределением, отличным от нормального. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Содержание СЭФР в плазме крови пациентов с ИИ в зависимости от демографических данных, исходных клинических характеристик и факторов риска инсульта приведено в таблице.

Выраженность неврологических симптомов на момент госпитализации соответствовала 5 [3; 9] баллам по шкале NIHSS, по окончании лечения - 3 [2; 7] баллам (р=0,004). Степень функциональных нарушений на момент выписки составляла 3 [2; 3] балла по мШР. Прогрессирующее клиническое течение инсульта диагностировано в 11 (25,0%) случаях.

В остром периоде ИИ скончался 1 (2,3%) из 44 больных.

Медиана концентрации СЭФР у пациентов с ИИ была выше, чем у лиц контрольной группы: 249 и 50 пг/мл соответственно (p<0,001), что согласуется с результатами ранее проведенных исследований [6]. Ряд факторов риска ИИ оказался ассоциирован с исходным повышенным содержанием СЭФР в крови: начальное атеросклеротическое поражение БЦА, не превышающее 30% просвета артерии (p<0,001), стенокардия (р=0,010) и постинфарктный кардиосклероз (р=0,049).

Средняя длительность пребывания пациентов в стационаре составила 12,4±3,6 сут. У пациентов с умеренным или тяжелым неврологическим дефицитом на момент выписки (7-42 балла по NIHSS) уровень СЭФР в 1-е сутки был достоверно ниже, чем у лиц с легкой неврологической симптоматикой (0-6 баллов по NIHSS): 179 [146; 198] и 246 [166; 321] пг/мл соответственно (р=0,006). При прогрессирующем клиническом течении ИИ не удалось выявить значительного увеличения или уменьшения уровня СЭФР. В нашем исследовании не было обнаружено ассоциаций между концентрацией СЭФР и клиническим вариантом ИИ, классифицированным в соответствии с критериями Оксфордского объединенного проекта инсульта [7], а также подтипом ИИ по критериям TOAST [8].

Гиперхолестеринемия >5,0 ммоль/л, гипертриглицеридемия >1,7 ммоль/л и тромбоцитопения <150·10⁹/л не были достоверно связаны с концентрацией СЭФР в первые 48 ч инсульта.

В недавно опубликованном исследовании Т. Bogoslovsky и соавт. [9], проведенном в группе из 17 пациентов с ИИ, также не обнаружено корреляций между содержанием СЭФР и количеством эритроцитов, тромбоцитов, уровнем глюкозы, систолическим и диастолическим артериальным давлением, что согласуется с полученными в настоящем исследовании данными. Постепенное нарастание концентрации СЭФР при ИИ ранее было показано M. Slevin и соавт. [10] при обследовании 29 пациентов, у которых содержание СЭФР в сыворотке крови в 1-й день ИИ составляло в среднем 410±71 пг/мл, возрастая к 3-му дню до 474±77 пг/мл и достигая пика к концу 1-й недели - 588±128 пг/мл. Уровень СЭФР в крови здоровых добровольцев составлял при этом 245±28 пг/мл (p<0,05). Объяснениями различий в уровне СЭФР c настоящей работой могут быть использование различных методик определения его концентрации в крови и небольшая численность пациентов, включенных в исследование.

В отличие от работы, показавшей высокое содержание СЭФР при ИИ на фоне симптомной ишемической болезни сердца (ИБС) [10], в настоящем исследовании концентрация СЭФР при хронической коронарной патологии была ниже, чем у пациентов без ИБС, и при стенокардии составляла 159 [151; 180] пг/мл, а при постинфарктном кардиосклерозе - 138 [126; 175] пг/мл (р=0,010 и p=0,049 соответственно). Тем не менее необходимо отметить, что данные, касающиеся экспрессии СЭФР при патологии коронарных артерий, недостаточно очевидны. Так, при сравнении 112 пациентов с артериальной гипертензией и ангиографически подтвержденным коронарным атеросклерозом с аналогичной группой пациентов без коронарного атеросклероза [11] установлено меньшее содержание СЭФР в крови пациентов со стенокардией. И, наоборот, в когорте из 178 человек с хронической коронарной патологией, которым была выполнена диагностическая коронарография, не обнаружено связи между уровнем СЭФР и степенью стенозирования венечных артерий, тяжестью и давностью ИБС [12]. Острый инфаркт миокарда и гиперлипидемия ассоциированы с повышением концентрации СЭФР, что согласуется с его проатерогенным эффектом, вызывающим воспалительную инфильтрацию, неоваскуляризацию и рост атеросклеротических бляшек [1, 13]. Установлено, что холестерин стимулирует продукцию СЭФР, а статины, наоборот, подавляют его выработку [14]. Проведенное нами исследование обнаружило достоверную разницу экспрессии СЭФР при различной степени атеросклеротического стеноза БЦА. Так, при начальном стенозировании магистральных артерий мозга, не достигающем 30% просвета артерий, концентрация СЭФР составила 263 [233; 347] пг/мл, а при более выраженном стенозе - 145 [129; 174] пг/мл (p<0,001). Причем эта закономерность сохранялась и при исключении из анализа лиц с фибрилляцией предсердий [6], что может быть объяснено активным процессом ремоделирования атеросклеротических бляшек в остром периоде ИИ.

Существуют данные о повышении уровня СЭФР как у пациентов с острым ИИ, так и при других сходных патологических состояниях. Так, P. Dassan и соавт. [15] приводят результаты исследования, проведенного с участием 44 пациентов, госпитализированных с подозрением на ИИ. С помощью МРТ очаг острого ИИ был визуализирован у 29 больных, еще у 15 пациентов диагностировали другие заболевания, клинически напоминающие ИИ, причем у 4 из них уровень СЭФР также был повышен. Чувствительность и специфичность концентрации СЭФР в первые 24 ч заболевания для диагностики острого ИИ составила 69 и 73% соответственно.

Проведенное исследование продемонстрировало прогностическую значимость уровня СЭФР в остром периоде заболевания в отношении клинического исхода ИИ. Высокая концентрации СЭФР в первые 48 ч ИИ связана с меньшим неврологическим дефицитом на момент выписки из стационара (p=0,006). В то же время ряд факторов риска ассоциирован с низким содержанием СЭФР в дебюте ИИ: стеноз БЦА≥30% просвета артерии (p<0,001), стенокардия (р=0,010) и постинфарктный кардиосклероз (р=0,049). Можно предположить, что высокая концентрация СЭФР в остром периоде инфаркта мозга связана со стимуляцией неоангиогенеза и нейропротективных процессов, приводящих к значительному восстановлению нарушенных неврологических функций и, как следствие, благоприятному клиническому исходу.