Одним из наиболее часто встречающихся симптомов поражения ЦНС у больных рассеянным склерозом (РС) являются когнитивные нарушения (КН) [14], иногда возникающие, в том числе, на самых ранних стадиях развития заболевания. Описано наличие КН у 27,6% пациентов с радиологически изолированным синдромом [11], у 47,5% пациентов с клинически изолированным синдромом [17].

К основным КН при РС относятся: нарушения внимания и зрительно-пространственных функций, мнестические расстройства, расстройства беглости речи, абстрактного мышления и организации сложных видов деятельности [13]. Эти формы КН не всегда развиваются параллельно с другими неврологическими нарушениями. Даже в виде отдельных симптомов они могут приводить к серьезным затруднениям в повседневной жизни [1]. При этом в ряде случаев сами пациенты никаких жалоб, которые могли бы быть отнесены к КН, не предъявляют, либо отмечают «умственную утомляемость» [10].

Наличие КН может снижать приверженность больных к долговременной патогенетической терапии и уменьшать эффективность реабилитационных мероприятий. Обычная оценка тяжести заболевания с использованием только шкалы EDSS недостаточно характеризует характер и степень выраженности КН.

В последние годы изучение патогенеза РС, а особенно механизмов развития КН, с помощью современных методов нейровизуализации, в том числе функциональной магнитно-резонансной (фМРТ) и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), способствовало изменению представлений о заболевании: получены данные о связи КН как с очаговыми, так и диффузными атрофическими повреждениями головного мозга [7, 12, 16]. Была показана связь КН с уменьшением региональной скорости метаболизма глюкозы (СМГ) в головном мозге (служащей оценкой уровня функциональной активности соответствующих структур) в области височной и латеральной затылочной коры правого полушария у больных ремиттирующим рассеянным склерозом (РРС), и в левом таламусе, а также хвостатом и чечевицеобразном ядрах правого полушария - у больных прогрессирующими типами течения заболевания. В то же время КН коррелируют с увеличением СМГ в головном мозге в области лобной коры правого полушария у больных РРС и в области височной коры левого полушария у больных прогрессирующими типами течения заболевания. Высказывается предположение о компенсаторном характере этих изменений [9].

Однако до сих пор не выявлено, какие повреждения головного мозга являются первичными в развитии КН при РС, что диктует необходимость исследований структурных повреждений (с использованием МРТ) и изменений функциональной активности различных зон белого и серого вещества мозга (с использованием фМРТ и ПЭТ). Также остается малоизученным механизм возникновения и прогрессирования КН при нарастании инвалидизации при различных типах течения РС.

Цель исследования - выявить связь КН с изменениями СМГ в сером веществе головного мозга у пациентов с различными типами течения РС и при прогрессировании заболевания.

Пациентам c РРС (38 человек) и с прогрессирующим РС (23 пациента, 77,8% - с вторично-прогрессирующим и 22,2% - с первично-прогрессирующим РС) в стадии клинической ремиссии проведено ПЭТ-обследование (томограф PC2048-15B, трейсер 18F-фтордезоксиглюкоза - ФДГ). Также проводились оценка по шкале EDSS, нейропсихологическое тестирование: запоминание 10 слов, двойной тест, корректурная проба (вариант с кольцами Ландольда), вычитание из 100 по 7, счет по Крепелину, PASAT-3 [5, 6].

Средний возраст пациентов с РС составил 34,3±3,5 года, длительность заболевания - 7,8±2,4 года, средний балл по расширенной шкале EDSS был 3,7±2,1.

Группа контроля состояла из 25 здоровых добровольцев. Все обследованные пациенты и добровольцы были праворукими.

Относительной оценкой СМГ служили региональные значения накопленной активности ФДГ, нормализованные на среднее значение активности, накопленной во всем мозге. Измерения абсолютных значений СМГ, выраженных в ммоль на 100 г ткани в минуту, не проводилось, поскольку они требуют дополнительного измерения активности ФДГ в плазме артериализованной венозной крови и значительно осложняют исследование. Относительные значения СМГ рассчитывались в областях интереса, следующих анатомо-функциональному строению мозга согласно стереотаксическому атласу (более подробно см. [4]).

Для оценки неврологических и когнитивных нарушений у больных РС в зависимости от степени инвалидизации и типа течения (РРС или прогрессирующий РС) пациенты были разделены на 5 групп: группа А1 - больные РРС с оценкой по EDSS менее 3 баллов (18 человек); группа А2 - больные РРС с оценкой по EDSS не менее 3, но меньше 6 баллов (13); группа А3 - больные РРС с оценкой по EDSS не менее 6 баллов (7); группа Б2 - больные с прогрессирующими типами течения РС с оценкой по EDSS не менее 3, но меньше 6 баллов (18) и группа Б3 - больные с прогрессирующими типами течения РС и оценкой по EDSS не менее 6 баллов (5).

Исходными для статистического анализа служили клинико-анамнестические данные, балльная оценка по шкалам FS и EDSS, результаты когнитивного обследования и относительные значения СМГ в 64 областях интереса. Уровень значимости p принимался равным 0,05.

При проведении корреляционного анализа этих изменений с тяжестью заболевания в группе с РРС выявлено увеличение числа областей повышения СМГ при нарастании инвалидизации (табл. 1 и 2).

В группе с EDSS <3 баллов лучшие оценки по результатам тестирования связаны с более высоким уровнем СМГ и, следовательно, функциональной активности латеральной части прецентральной извилины (поле Бродмана 4), лобных отделов (поля Бродмана 6 и 8), коры и поясной извилины (поля Бродмана 24, 32) справа. В то же время количество ошибок и время выполнения задания увеличиваются при снижении функциональной активности хвостатого ядра и угловой извилины левого полушария и латеральной части прецентральной извилины правого полушария.

При прогрессировании заболевания (3≤EDSS<6) к выявленным ранее изменениям добавляется зависимость между различными нарушениями памяти и снижением функциональной активности в лобной коре (поле Бродмана 9), теменной коре слева (поле Бродмана 7), постцентральной извилине (поля Бродмана 1, 2, 3).

Группы А2 и Б2. При одинаковой степени инвалидизации СМГ снижена в группе больных прогрессирующим РС в парагиппокампальной извилине и теменной коре (поля Бродмана 7, 35, 36) и, наоборот, повышена в латеральных частях прецентральной и постцентральной извилин (поля Бродмана 1, 2, 3, 4) по сравнению с группой с РРС. Снижение СМГ в парагиппокампальной извилине, височных и теменных областях закономерно для прогрессирования заболевания. Выявленное же нами относительное повышение СМГ в области латеральной части пре- и постцентральной извилины слева, развивающееся по мере прогрессирования заболевания, вероятнее всего, носит компенсаторный характер.

Группы А3 и Б3. Для поздних этапов заболевания значимых корреляций между регионарной СМГ, когнитивными и неврологическими нарушениями не выявлено.

При сравнительном анализе выраженности КН (по результатам различных тестов) в группах пациентов с разными и степенью инвалидизации, и типами течения выявлено, что даже при небольшой степени инвалидизации более чем у половины пациентов наблюдаются КН (см. рисунок), что говорит о независимости процессов возникновения неврологических и когнитивных нарушений у больных РС.

Вовлечение в процесс развития КН лобной коры (поля Бродмана 6, 8, 9) укладывается в современные представления о нейро-анатомической основе механизмов обеспечения памяти, внимания, речи [15, 18].

Передняя часть правой поясной извилины (поля Бродмана 24, 32) также не только обеспечивает механизм «детекции ошибок» [2], но и участвует в когнитивных процессах (переключение поставленных задач, их хранение, селективное внимание и т.д.).

В поле Бродмана 39 интегрируется тактильная, кинестетическая, вестибулярная, зрительная и слуховая информация, уже обработанная во вторичных ассоциативных областях. По-видимому, эта третичная область является материальным субстратом наиболее сложных форм человеческого восприятия и познания [3].

Обращает на себя внимание, что уровень функциональной активности в премоторной коре (поле Бродмана 4) влияет не только на степень выраженности мозжечковых неврологических нарушений, как это было выявлено нами ранее [8], но и на различные аспекты КН.

Полученные данные позволяют утверждать, что КН могут являться независимым признаком тяжести заболевания, что делает необходимым проведение дополнительного обследования больного, несмотря на отсутствие нарастания очаговой неврологической симптоматики.

Таким образом, на разных стадиях РС наблюдаются различные изменения СМГ в сером веществе головного мозга, независимо связанные как с развитием неврологических нарушений (определяющих степень инвалидизации), так и КН.

КН связаны с типом течения заболевания. При одинаковом уровне умеренной инвалидизации (3≤EDSS<6) более значимые КН наблюдаются у больных с прогрессирующими типами течения заболевания.