Дополнительные показатели для оценки эффективности терапии рассеянного склероза (предварительные данные)

В настоящее время в Московской области зарегистрированы более 2500 больных рассеянным склерозом (РС), причем ежегодно наблюдается увеличение числа пациентов, страдающих этим недугом, как вследствие истинного роста заболеваемости, так и в результате улучшения качества диагностики и лечения.

Патогенетическая терапия, изменяющая течение РС, направлена на предупреждение обострений и увеличение периода ремиссии. С этой целью назначаются препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС). Сейчас наряду с препаратами первого поколения (бета-интерфероны и глатирамера ацетат) появились и новые препараты, которые можно отнести к препаратам второго поколения [1, 2, 5, 11].

К ПИТРС второго поколения относятся финголимод (гилениа) и натализумаб (тизабри). Эти препараты зарегистрированы и широко применяются как в США и странах ЕС, так и в России. Механизм их действия принципиально отличается от такового у препаратов первого поколения. Так, финголимод является модулятором рецептора сфингозин-1-фосфата; препарат связывается с этими рецепторами на поверхности агрессивных лейкоцитов и задерживает их в лимфатических узлах. В результате снижается уровень миграции лимфоцитов в кровоток, и, соответственно, в ЦНС, поэтому степень поражения головного мозга снижается, а процессы репарации активизируются. Натализумаб (тизабри) связывается с молекулой адгезии α4-интегрином на поверхности активных лейкоцитов, блокирует их взаимодействие с молекулами клеточной адгезии на эндотелии сосудов мозга и препятствует миграции Т-лимфоцитов через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) в очаги воспаления, тем самым подавляя воспалительную активность в пораженных тканях. Кроме того, натализумаб вызывает апоптоз активных иммунных клеток и подавляет их приток к очагу воспаления. Как гилениа, так и тизабри назначаются пациентам с ремиттиру­ющим РС, протекающим с частыми обострениями, при неэффективности препаратов первого поколения, при наличии противопоказаний к их назначению или непереносимости [1, 2, 5].

В Московской области терапию глатирамера ацетатом получают 590 больных, интерфероном-бета-1b - 441, интерфероном-бета-1а для подкожного введения - 147, интерфероном-бета-1а для внутримышечного введения - 68; 15 пациентов получают терапию препаратами нового поколения: 5 - тизабри и 10 - гилениа.

Стоимость терапии ПИТРС достаточно высока, а эффективность, по обобщенным данным, составляет в среднем 30-40% для препаратов первого поколения и 60-70% для препаратов второго поколения. Поэтому чрезвычайно важной задачей является своевременная оценка эффективности терапии в каждом конкретном случае. Критериями эффективности терапии являются снижение частоты и выраженности обострений, замедление прогрессирования заболевания, снижение темпов нейродегенерации [1, 2, 5]. Традиционно снижение частоты обострений оценивается по данным динамического клинического обследования с оценкой балла по EDSS и данным нейровизуализации головного мозга.

Наиболее эффективным методом контроля течения заболевания и эффективности ПИТРС является магнитно-резонансная томография (МРТ). Выполнение полноценного протокола МРТ-исследования предусматривает исследование в режимах Т1, Т2 и FLAIR, а также контрастирование гадолинием в аксиальных, коронарных и сагиттальных проекциях. МРТ следует проводить для оценки эффективности спустя 6 мес от начала терапии ПИТРС. По результатам повторных исследований, которые следует производить не реже 1 раза в год при благоприятном течении заболевания, терапия препаратом считается эффективной при отсутствии новых очагов в Т2-режиме и активных очагов, накапливающих контраст в Т1-режиме (рис. 1) [9].

В Центре рассеянного склероза Московской области наряду с традиционными методами оценки эффективности ПИТРС используются также дополнительные - исследование цитокинов и изучение морфофункциональных параметров лимфоцитов.

Цель настоящей работы - оценка эффективности использованных дополнительных методов контроля течения заболевания и влияния терапии.

В спектр исследуемых цитокинов были включены фактор некроза опухоли альфа (ФНОα), интерферон гамма (ИФНγ) и интерлейкины 10 (ИЛ-10) и 17 (ИЛ-17); изучались также морфофункциональные особенности лимфоцитов. Кроме того измерялась толщина сетчатки глаза.

Были обследованы 38 пациентов с ремиттиру­ющим течением РС - до начала терапии и в процессе лечения через 3 и 6 мес. Все они получали глатирамера ацетат, бета-интерфероны и финголимод.

Контрольную группу составили практически здоровые лица.

Теоретически при эффективной терапии уровень провоспалительных цитокинов должен снижаться, а противовоспалительных - увеличиваться. У больных РС исходно отмечалось достоверное увеличение трех исследуемых цитокинов, а именно ФНОα, ИФНγ и ИЛ-17, в то время как уровень ИЛ-10 почти не отличался от такового у лиц контрольной группы. Наиболее выраженным было повышение уровня ИФНγ, уровень которого превышал при РС нормальные показатели более чем в 5 раз, что было отмечено и другими исследователями [10].

Используя представленные методы, были получены следующие результаты изучения цитокинов при терапии разными ПИТРС.

Глатирамера ацетат. Длительность наблюдения пациентов - до 7 лет. Количество обострений на фоне лечения этим препаратом снизилось на 37%, замедление прогрессирования отмечено у 52% больных. При исследовании цитокинов отмечено четкое последовательное снижение ИФНγ в течение 6 мес на фоне терапии.

Интерферон-бета-1b (ронбетал). Длительность наблюдения - 2 года. Отмечено снижение частоты обострений на 58%, прогрессирования за этот период не наблюдалось. Выявлено последовательное снижение ИФНγ в первые 3 мес терапии и возвращение к исходным показателям после 6 мес наблюдения.

Интерферон-бета-1а (генфаксон). Длительность наблюдения - 9 мес. Снижение частоты обострений за этот период - 70%, прогрессирования не отмечалось, однако срок наблюдения слишком мал, чтобы делать однозначные выводы. Уровень интерлейкинов на фоне терапии генфаксоном в первые 3 мес нарастал, затем к 6-му месяцу отмечено снижение. Следует отметить, что обострения на фоне терапии препаратом достаточно часто возникали в период первых 3 мес от начала лечения. На фоне терапии отмечено постепенное снижение ФНОα.

Финголимод (гилениа). Длительность наблюдения - 1 год. Отсутствие обострений отмечено у 8 из 10 пациентов. У 1 пациентки в течение года зафиксировано 3 обострения, у другой - обострение по данным МРТ, был выявлен активный очаг спустя 6 мес от начала терапии, при этом клинические признаки обострения отсутствовали. Случаев прогрессирования заболевания в течение 1 года наблюдения в этой группе не отмечено. На фоне терапии гилениа наблюдалось четкое снижение ИФНγ, ФНОα, ИЛ-10.

Обобщая эти данные, можно отметить, что в группе обследованных больных на фоне терапии у 11 пациентов отмечались обострения заболевания, подтвержденные клинически и данными МРТ.

В период обострений наиболее четко отмечалось увеличение уровня ИФНγ и снижение ИЛ-17, в то время как достоверного изменения уровней ФНОα и ИЛ-10 не обнаружено. Представленные данные предварительны, однако можно полагать, что ИФНγ является цитокином, по уровню которого можно ориентироваться при оценке состояния больного и эффективности терапии. Для получения более достоверных результатов необходимо дальнейшее исследование.

В качестве дополнительного метода диагностики обострений используется также оценка морфофункциональных параметров лимфоцитов, при этом оцениваются субпопуляции СД4- и СД8-лимфоцитов. Было отмечено, что во время обострения резко увеличивается количество активных лимфоцитов, падает количество неактивных. Определенные изменения происходят в ядрах лимфоцитов.

Во время обострений больные получали пульс-терапию метилпреднизолоном в суммарной дозе 5000 мг. До и после терапии у пациентов исследовались электрокинетические параметры Т-лимфо­цитов с помощью клеточного микроэлектрофореза (МЭФ) и комплекса морфометрических и оптических показателей клеток с помощью лазерной компьютерной фазово-интерференционной микроскопии (КФМ) [3, 4, 6, 7]. Было установлено, что у больных в стадии обострения отмечена высокая активность клеток: процент неподвижных Т-лимфо­цитов составлял всего 8,96±0,45 при амплитуде колебаний 11,84±1,6 мкм. После курса терапии процент неподвижных клеток увеличился до 56,44±20,87, а амплитуда колебаний снизилась до 6,77±2,03 мкм (р<0,05). В группе контроля процент неподвижных лимфоцитов составил 73,1±14,8 с амплитудой колебаний 6,7±3,1 мкм. После курса терапии отмечено достоверное изменение морфометрических параметров Т-лимфоцитов: диаметр увеличился с 4,61±1,32 до 5,52±1,59 мкм, периметр с 13,67±4,21 до 16,37±4,83 мкм, площадь с 15,06±8,65 до 21,41±11,53 мкм², фазовый объем с 12,19±5,81 до 19,79±10,15 мкм³, толщина ядра с 1,95±0,15 до 2,10±0,08 мкм. Полученные данные свидетельствуют о подавлении функциональной активности лимфоцитов в процессе лечения метилпреднизолоном (рис. 2).

Задачей терапии ПИТРС, как известно, является замедление прогрессирования заболевания, т.е. перехода ремиттирующего течения РС в прогредиентное. Влияние терапии оценивается клинически с обязательной оценкой балла по EDSS и по данным МРТ. Прогредиентное течение РС фиксируется при стойком, сохраняющемся 6 мес и более увеличении оценки по EDSS на 1 балл и более. При прогрессировании заболевания на МРТ отмечается нарастание атрофии мозга, как общей, так и локальной, т.е. увеличение количества и размеров так называемых черных дыр в Т1-режиме (рис. 3) [1, 5, 9].

Дополнительным методом оценки прогрессирования заболевания является исследование толщины сетчатки глаза. Уменьшение толщины сетчатки косвенно свидетельствует о нарастании атрофических процессов в головном мозге и прогрессировании болезни [2]. Толщина сетчатки измеряется с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) - метода, предназначенного для получения изображения сетчатки глаза, оценки и контроля заднего сегмента глаза. Исследование проводилось на аппарате HRA+OCT Spectraus, производитель «Heidelberg Engineering» (Германия), в начале заболевания и в динамике через 6 и 12 мес. Были получены предварительные данные о возможности использования и этого метода (эти исследования продолжаются).

В заключение следует подчеркнуть, что использованные в данном исследовании методы являются не только неинвазивными и малозатратными, но и более доступными по сравнению другими, традиционно используемыми. Их значение нужно рассматривать с учетом того, что в настоящее время наблюдается явный дефицит экспресс-методов, позволяющих своевременно оценить эффективность или неэффективность лечения пациента конкретным ПИТРС для своевременной коррекции терапии. Перечисленные выше методы нуждаются в дальнейшей разработке: в случае достижения положительных результатов они могут быть использованы в качестве дополнительных экспресс-методов для определения обострений заболевания и оценки эффективности проводимой терапии.