Сосудистые заболевания головного мозга остаются одной из наиболее актуальных медицинских и социальных проблем [1]. В последнее время особое внимание привлекают когнитивные и эмоциональные нарушения, связанные с острой и хронической цереброваскулярной патологией, поскольку они значительно усложняют социальную адаптацию больных и снижают качество их жизни [2-6].

Цель исследования - комплексная сравнительная характеристика клинических и инструментальных данных при хронической ишемии головного мозга (другое название этой же нозологии - дисциркуляторная энцефалопатия) у больных без ишемического инсульта (ИИ) в анамнезе и в отдаленном постинсультном периоде.

Были обследованы 108 больных дисциркуляторной энцефалопатей (ДЭ).

Из исследования исключались больные с перенесенными тяжелыми черепно-мозговыми травмами, страдающие алкоголизмом, пациенты с очаговыми когнитивными постинсультными расстройствами (афазия, акалькулия, апраксия, агнозия), с когнитивными нарушениями, имевшими оценку по шкале Хачинского менее 7 баллов, больные с давностью перенесенного инсульта менее 1 года.

Клиническое обследование проводилось по единой схеме; исследование неврологического статуса дополнительно включало расширенное изучение когнитивных функций и эмоционального состояния. Применялись следующие шкалы и методики: краткая шкала исследования психического статуса (MMSE) [7]; батарея тестов лобной дисфункции (FAB) [8]; шкала Гамильтона для оценки наличия и выраженности депрессии [9]; шкала Спилбергера для оценки тревожных расстройств [9]; шкала астенического состояния (ШАС) и субъективная шкала оценки астении (MFI-20) для оценки астенических нарушений. Также проводилась оценка больных по ишемической шкале Хачинского [2].

Исследование состояния магистральных артерий головы (МАГ) проводилось с использованием цифровой диагностической системы ультразвукового сканирования SONOLINE G40 («Siemens»). Оценивались следующие показатели: линейная систолическая скорость кровотока (ЛССК); состояние просвета сосуда; состояние комплекса интима-медия; наличие деформаций сосудов; наличие атеросклеротических бляшек с учетом их структуры и размеров.

Включенные в исследование пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа - 59 больных, 29 мужчин и 30 женщин (средний возраст 60,1±9,5 года), с ДЭ без инсульта в анамнезе (ДЭ без инсульта); 2-я группа - 49 больных, 22 мужчины и 27 женщин (средний возраст - 58,8±9,0 лет), с ДЭ, перенесших ранее ИИ (ДЭ после инсульта). Исследуемые группы были сопоставимы по полу, возрасту и факторам сосудистого риска.

Статистический анализ полученных данных проводился с помощью пакета программ Open Office.

В обеих группах пациентов преобладала смешанная этиология ДЭ, однако у пациентов 2-й группы диагноз ДЭ смешанного генеза выставлялся чаще. В 1-й группе было больше больных ДЭ атеросклеротического (15,3 и 4,1% в 1-й и 2-й группах соответственно) или гипертонического генеза (22,0 и 16,4% соответственно). Во 2-й группе у 1 пациентки ДЭ и ИИ развились на фоне врожденной аномалии развития МАГ.

По локализации перенесенного ИИ пациенты 2-й группы распределились следующим образом: у 34,7% больных ИИ случился в правой каротидной системе, у 36,7% - в левой каротидной системе, у 28,6% - в вертебрально-базилярной системе. Почти половина больных 2-й группы перенесли инсульт за 1 или 2 года до включения в исследование (34,7 и 16,3% соответственно). У 6,1% больных инсульт был 3 года назад, у 12,2% - 5 лет назад, у 10,2% - 8 лет назад. В остальных случаях давность перенесенного инсульта составила 9 и более лет.

У больных в группе с ДЭ без инсульта отмечено преобладание астенических жалоб с психоэмоциональными и вегетативно-сосудистыми нарушениями, в группе с ДЭ после инсульта преобладали жалобы на двигательные расстройства и нарушения памяти. При объективном обследовании в группе с ДЭ без инсульта достоверно (p<0,05) чаще отмечались астенический синдром и синдром ликворной гипертензии, также имелась тенденция к преобладанию в этой группе вегетативно-сосудистых пароксизмов. В группе с ДЭ после инсульта достоверно чаще (p<0,05) диагностировались подкорковый и псевдобульбарный синдромы, отмечалась тенденция к преобладанию мозжечково-атактического синдрома и синдрома внутричерепной гипертензии. Гемипаретический синдром был диагностирован только в группе с ДЭ после инсульта.

При исследовании состояния когнитивных функций по MMSE общий показатель оказался достоверно (p<0,05) ниже в группе с ДЭ после инсульта. В 1-й группе он составил 26,8±2,6 балла, а во 2-й - 23,8±3,4 балла. При анализе по субтестам шкалы MMSE в обеих группах доминировали нарушения памяти (1-я группа -1,9±1,3 балла; 2-я - 0,9±1,0 балла; при максимальном уровне по субшкале - 3); внимания и счета (4,0±1,4 и 4,0±1,4 балла в 1-й и 2-й группах соответственно, максимальный балл по субшкале - 5); трудности при копировании изображения (0,8±0,4 и 0,6±0,5 балла, максимальный балл по субшкале - 1). Нарушения памяти были достоверно (p<0,05) более выражены в группе больных ДЭ после инсульта.

Анализ степени выраженности когнитивных нарушений по данным шкалы MMSE показал, что у 47,4% пациентов с ДЭ без инсульта и только у 6,1% больных с ДЭ после инсульта отмечались нормальные показатели (28-30 баллов). Легкие когнитивные нарушения (26-27 баллов) отмечались у 25,4% пациентов 1-й группы и у 40,8% пациентов 2-й группы; умеренные - у 23,7 и 38,7% больных; легкая деменция - у 3,3 и 10,2% пациентов без инсульта и с инсультом в анамнезе соответственно; умеренная деменция выявлена только в группе пациентов с ДЭ после инсульта в 4,1% случаев.

Поскольку чувствительность MMSE может быть недостаточной для выявления сосудистых когнитивных нарушений, связанных с поражением лобных долей или подкорковых структур, была применена также батарея тестов FAB. Результаты теста показали, что у 91% пациентов 1-й группы и у всех больных ДЭ после инсульта определились нарушения познавательных функций. Средний балл по FAB в группе с ДЭ после инсульта (13,6±2,9) был ниже по сравнению с группой с ДЭ без инсульта (14,6±3,5), но эти различия не были статистически значимыми, а имели лишь характер тенденции. Сравнительное изучение структуры нарушений не показало различий между группами при исследовании концептуализации, простой и усложненной реакций выбора, хватательного рефлекса. Обнаружена лишь тенденция к более низким значениям в группе с ДЭ после инсульта при тестировании бег­лости речи (2,2±0,7 и 1,8±0,9 балла в 1-й и 2-й группах соответственно при максимальном балле по субшкале - 3) и динамического праксиса (2,4±0,7 и 2,1±0,8 балла при максимальном балле по субшкале - 3).

Исследование эмоциональной сферы значений показало наличие выраженных депрессивных, тревожных, астенических расстройств в обеих группах. Степень выраженности этих нарушений была достоверно (p<0,05) выше в группе с ДЭ без инсульта. Выявлена обратная корреляционная связь между показателями шкалы Гамильтона и суммарными показателями шкал MMSE и FAB, а также между показателями шкалы личностной тревожности Спилбергера и результатами FAB в группе с ДЭ без инсульта. Во 2-й группе таких корреляций не определялось.

Сравнительный анализ состояния гемодинамики по МАГ позволил выявить в группе с ДЭ после инсульта более низкие значения ЛССК в сонных артериях. В правой общей сонной артерии (ПОСА) ЛССК составила в 1-й группе 67,66±18,29 см/с, во 2-й группе - 62,52±18,0 см/с; в правой внутренней сонной артерии (ПВСА) - 59,97±15,61 и 52,72±15 см/с; в левой общей сонной артерии (ЛОСА) - 72,03±14,59 и 67,55±12,31 см/с; в левой внутренней сонной артерии (ЛВСА) - 61,67±14,20 и 57,21±10,58 см/с соответственно. Различий между группами в показателях ЛССК в правой и левой позвоночных артериях (ППА и ЛПА соответственно) отмечено не было.

Скоростные показатели кровотока имеют значительную вариабельность, даже в пределах нормальных значений, в этой связи средние величины ЛССК могут не отображать истинную ситуацию. Поэтому были изучены качественные характеристики ЛССК (рис. 1).

Исследование выраженности атеросклеротического поражения МАГ показало утолщение и уплотнение комплекса интима-медия в ПОСА у 50,8% пациентов 1-й группы и 44,9% 2-й группы, в ЛОСА у 57,6% пациентов 1-й группы и 57,1% 2-й группы.

В 1-й группе атеросклеротические бляшки в ПОСА выявлялись в 50,8% случаев, а в ЛОСА - в 57,6%, что превышало соответствующие показатели в группе с ДЭ после инсульта (44,9 и 42,8%). В то же время во 2-й группе чаще встречались атеросклеротические бляшки в ПВСА (у 48,9% пациентов) и ЛВСА (в 42,8% случаев), в 1-й группе эти показатели составили 35,6 и 28,8% случаев. Однако описанные различия носили характер лишь тенденции.

Анализ характеристики бляшек (рис. 2) показал преобладание мягких бляшек во 2-й группе с ДЭ после инсульта во всех сонных артериях, однако статистически значимым (p<0,05) этот показатель был только для ПОСА.

В то же время в группе с ДЭ без инсульта отмечена тенденция к преобладанию частоты выявления во всех исследуемых артериях плотных (в ПОСА - 50,0%, в ПВСА - 72,7%, в ЛОСА - 50,0%, в ЛВСА - 55,6%) и кальцинированных бляшек (в ПОСА - 6,3%, в ПВСА - 27,3%, в ЛОСА - 11,1%, в ЛВСА - 22,2%). Соответствующие показатели группы с ДЭ после инсульта составили для плотных бляшек 23,1, 50,0, 33,3, 41,7%, для кальцинированных бляшек - 0, 3,4, 0, 16,7% соответственно. Гетерогенные бляшки в ПВСА и ЛВСА преобладали по частоте в группе с ДЭ без инсульта, а в ПОСА и ЛОСА - в группе с ДЭ после инсульта.

При анализе степени стенозирования МАГ атеросклеротическими бляшками различий между группами выявлено не было. В обеих группах было установлено преобладание бляшек с признаками стеноза менее 50%. В единичных случаях встречалось стенозирование 50-70% и более 70%. Был проведен корреляционный анализ показателей степени стеноза МАГ и общего значения по MMSE и FAB. Оказалось, что в группе с ДЭ после инсульта общий балл по FAB отрицательно коррелировал с процентом стеноза в ЛВСА (r= –0,68, p<0,05) и ПВСА (r= –0,71, p<0,05).

Структурно-функциональные изменения МАГ были выявлены у 32,2% пациентов в группе с ДЭ без инсульта и у 57,1% в группе с ДЭ после инсульта. Эти изменения были представлены удлинением с образованием плавной S- или С-образной извитости ВСА; аномальной S-образной извитостью ВСА; перегибами (кинкинг) ВСА; петлеобразованием (койлинг) ВСА и ПА; гипоплазией ПА. У большинства больных отмечалась сочетанная патология МАГ (извитость обеих ВСА; извитость одной или обеих ВСА в сочетании с извитостью ПА; кинкинг одной или обеих ВСА в сочетании с гипоплазией ПА; койлинг ВСА в сочетании с петлеобразованием или гипоплазией ПА).

Мы разделили деформации ВСА по степени выраженности на легкие, к которым отнесли плавные S- или С-образные извитости на фоне удлинения ВСА, и выраженные - кинкинг, койлинг и S-образ­ная извитость ВСА. Во 2-й группе достоверно чаще (p<0,05) выявлялись выраженные деформации ПВСА (в 24,4% случаев) и ЛВСА (в 20,4%) по сравнению с 1-й группой (4,0 и 4,0% соответственно). Анализ единичных случаев выраженных деформаций в 1-й группе показал, что у этих больных в анамнезе были транзиторные ишемические атаки.

У 2 пациентов 1-й группы была выявлена гипоплазия ЛПА, которая сочеталась с легкой извитостью обеих ПА. У 3 пациентов 2-й группы определена гипоплазия ППА, у 2 больных она сочеталась с двусторонним кинкингом ВСА, у 1 - с койлингом ЛВСА. У всех этих больных в анамнезе был инсульт в вертебрально-базилярном бассейне. Во всех остальных случаях выраженных деформаций ВСА инсульты по данным анамнеза развивались в каротидных бассейнах.

Был проведен корреляционный анализ между степенью выраженности деформаций ВСА и степенью тяжести и длительностью артериальной гипертензии, а также с показателями шкал MMSE и FAB. Ни в 1-й, ни во 2-й группах связей между этими показателями выявить не удалось, также не выявлено связей между выраженностью деформаций ВСА и степенью тяжести и длительностью гипертонической болезни.

На основании проведенного сравнительного анализа групп пациентов с ДЭ без инсульта в анамнезе и перенесших ранее инсульт был выявлен ряд клинических и инструментальных различий.

У больных с ДЭ без инсульта выявлено преобладание астенических, психоэмоциональных и вегетативно-сосудистых расстройств, а у пациентов с ДЭ, перенесших ИИ, преобладали очаговые неврологические расстройства. По данным нейропсихологического исследования в группе с ДЭ после инсульта отмечена большая выраженность когнитивных нарушений, при этом у больных ДЭ без инсульта были более выражены депрессивные, тревожные и астенические расстройства.

По данным исследования кровотока в МАГ у ранее перенесших ИИ пациентов по сравнению с больными ДЭ без инсульта выявлены более низкие показатели скорости кровотока, преобладание частоты сниженного кровотока и мягких атеросклеротических бляшек, что свидетельствует о более выраженном атеросклеротическом поражении и активности этого процесса. Установленная тесная корреляционная связь между показателями выполнения теста FAB и степенью стенозирования ЛВСА указывает, что в формировании сосудистых когнитивных нарушений у больных ДЭ после инсульта большую роль играет не только гипертоническая микроангио­патия, но и атеросклеротическое поражение МАГ.

У пациентов с ранее перенесенным инсультом также преобладала частота выраженных деформаций ВСА, однако связи между степенью выраженности деформаций ВСА и показателями теста FAB не выявлено, что подтверждают данные о роли этой патологии МАГ в развитии ИИ и транзиторных ишемических атак, а не хронической ишемии мозга, так как на фоне медленного развития этих деформаций успевают сформироваться компенсаторные механизмы перераспределения кровотока [10, 11]. Несмотря на то что основной причиной развития деформаций МАГ является артериальная гипертензия (только в редких случаях деформации бывают врожденными), в проведенном исследовании связи между степенью тяжести такой деформации и выраженностью артериальной гипертензии выявлено не было. Это можно объяснить тем, что развитие данной патологии определяется, прежде всего, индивидуальными особенностями строения артериальной сосудистой стенки и ее реагирования на гемодинамические факторы.