Болезнь Паркинсона (БП) и синдром паркинсонизма являются одними из самых распространенных неврологических заболеваний, которые поражают более 1% людей в возрастной группе старше 60 лет [6, 7, 11, 14, 27]. Предполагают, что с увеличением средней продолжительности жизни населения земного шара и совершенствованием методов диагностики в ближайшие десятилетия распространенность БП в популяции может увеличиваться [2, 20, 22].

Несмотря на то что диагноз БП базируется на выявлении специфических двигательных нарушений, являющихся следствием недостаточности дофаминергической передачи в нигростриарной системе, немоторные симптомы столь же характерны для данного заболевания [8, 17, 24]. Среди них видное место занимают депрессивные расстройства, гетерогенные по структуре и степени выраженности. Они могут возникать на различных этапах БП, существенно ухудшая прогноз, социальное функционирование и качество жизни как самих пациентов, так и их родственников [1, 10, 14, 16, 25].

Низкая эффективность диагностики и терапии у пациентов с депрессиями при БП имеет различные причины на ранних и на более поздних стадиях. Определенная общность патогенетических механизмов, а именно дизрегуляция нейротрансмиттерных систем, обусловливает сходство депрессивной симптоматики и нечетко очерченных моторных проявлений на ранних этапах нейродегенеративного процесса (скудная мимика, тихая речь, моторная заторможенность и др.) [4, 9]. На более поздних стадиях болезни выраженные моторные проявления нейродегенеративного процесса «перекрывают» симптомы эмоциональных нарушений депрессии. Такое «маскирование» депрессивных расстройств при БП не позволяет врачам общей практики, врачам-неврологам, врачам-психиатрам своевременно их диагностировать, что приводит к увеличению доз или смене противопаркинсонических препаратов, повышает риск осложнений БП и депрессии (в том числе суицидов), существенно ухудшает качество и эффективность терапии [7, 21, 24, 25].

Сказанное выше делает депрессивные состояния при БП сложной медико-социальной проблемой, решение которой предполагает совершенствование диагностических, терапевтических, методологических и организационных подходов к выявлению таких расстройств и оказанию помощи данным пациентам.

Существенным препятствием к совершенствованию диагностики и эффективной терапии депрессии при БП является ее изолированное изучение, без учета особенностей основного нейродегенеративного процесса.

Цель настоящего исследования - изучение психопатологической структуры, патопсихологических механизмов формирования и предикторов развития депрессивных нарушений при БП с учетом формы, стадии, темпа прогрессирования и выраженности моторных проявлений, а также разработка системы дифференцированной терапии.

Обследовали 184 пациента с БП, в клинической картине которых выявлены депрессивные нарушения (основная группа). Контрольную группу составили 76 пациентов с БП, в клинической картине которых психических расстройств не было.

По социально-демографическим характеристикам основная и контрольная группы не имели достоверных различий, кроме показателя инвалидности: у пациентов основной группы достоверно чаще, чем в контрольной, регистрировалась стойкая утрата трудоспособности (64,4 и 41,1%, p0,05).

В работе был использован комплекс методов: психопатологический метод, включавший оценку психического состояния больного (сбор жалоб, анамнеза, изучение симптомов, синдромов, их психопатологическая интерпретация и соотнесение с классификационными характеристиками МКБ-10); анамнестический метод - изучение особенностей физического, психологического и социального развития, формирования личностных ориентаций, отношений и их трансформации под влиянием болезни; психометрический метод с использованием унифицированной рейтинговой шкалы оценки БП (MDS-UPDRS) , шкалы дневной активности Шваб и Ингланд (Schwab and England), краткой шкалы оценки психического статуса (Mini Mental State Examination - MMSE), шкалы Монтгомери-Асберг (MADRS) для оценки тяжести депрессии, клинической шкалы тревоги (CAS) для оценки степени выраженности тревожности, шкалы суицидов (BSIS) для выявления мотиваций суицидального поведения; психодиагностические методы - стандартизированный многофакторный метод исследования личности (СМИЛ) для выявления личностных особенностей больных, личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ) для изучения типа отношений к болезни, цветовой тест Люшера для изучения особенностей эмоционального реагирования [3, 5, 12, 19].

Статистическая оценка полученных данных проводилась с определением средних величин, их ошибок, корреляционного анализа. Обработка данных осуществлялась с использованием параметрических и непараметрических методов математической статистики с использованием статистической программы SPSS 16.0 Windows [18].

В основной группе пациентов были выделены следующие формы депрессивных расстройств: расстройство адаптации, пролонгированная депрессивная реакция (F43.21) - 59 человек; рекуррентное депрессивное расстройство (F33.0-33.1) - 36; органическое депрессивное расстройство (F06.32) - 89.

Анализ психопатологических особенностей и патопсихологических механизмов формирования депрессивных расстройств при БП, а также разработка методов терапии проводились в соответствии с этими формами патологии. На них ориентирован и порядок представления полученных результатов в настоящей статье.

В этой группе преобладали женщины (66,1%) с высшим и незаконченным высшим образованием (89,8%), занимающиеся умственным трудом (89,8%) и не состоящие в браке (72,9%). Средний возраст пациентов данной группы 54,4±4,2 года.

Большинство составляли больные с дрожательной формой БП и быстрым темпом прогрессирования болезни, 2-2,5 стадией БП. У 60,9% пациентов этой группы дневная двигательная активность составляла 70-80%, выраженность клинических проявлений, двигательных осложнений была легкой и умеренной - 0,5-1,7 балла (по шкале MDS-UPDRS). У 72,9% отмечалась сохранность когнитивных функций. Средняя длительность заболевания БП составляла 1,5±0,8 года.

Клиническими предикторами развития этого варианта депрессии были невротическая конституция в анамнезе (77,9%, p0,05); преморбидные личностные особенности в виде интроверсии - 69,5% (p0,01) и тревожности - 66,1% (p0,01). В генезе данной патологии ведущую роль играли психогенные факторы, которые были выявлены у 100% обследованных. Психогении носили преимущественно острый характер (64,6%) и относились к сфере переживаний, связанных с болезнью и ее последствиями (96,6%), особенно в сексуальной сфере (55,9%).

Депрессивные расстройства проявлялись преимущественно в виде астенического (37,3%) и тревожного (30,5%) вариантов депрессии. При этом они характеризовались легкой степенью тяжести депрессии - 25,4±3,7 балла (по шкале MADRS) и выраженной тревогой - 16,8±3,1 балла (по шкале CAS). Ведущими симптомами были ситуационно обусловленные: подавленное настроение (100%), снижение уровня интересов (96,6%) и трудности в принятии решений (88,1%). Отмечались также эмоциональная лабильность (88,1%), боязливость (45,8%), обидчивость (38,9%), неудовлетворенность ситуацией (35,6%), встречавшиеся чаще, чем в контроле (p0,01).

Соматовегетативные нарушения у пациентов этой группы включали наличие вегетовисцеральных кризов (57,6%), сердечно-сосудистых расстройств (40,7%), головных болей (37,3%), дыхательных расстройств (30,4%).

Патопсихологические исследования формирования пролонгированной депрессивной реакции при БП показали, что для больных рассматриваемой группы характерна фрустрация потребностей в безопасности и сохранении собственной индивидуальности с формированием состояния выраженной разочарованности и неудовлетворенности, ощущение собственного бессилия вследствие наличия БП и ее прогрессирования.

На фоне этих патопсихологических изменений, тревожных и интровентированных личностных особенностей развивается невротическая депрессивная реакция, которая формируется по механизму «бегство в болезнь». Наличие меланхолического, обсессивно-фобического и эгоцентрического типов отношения к болезни поддерживают фрустрацию ведущих потребностей и обусловливают тенденцию к социально-психологической дезадаптации, выявленную у данной группы пациентов.

Таким образом, пролонгированные депрессивные реакции при БП характеризуются преобладанием астенических и тревожных вариантов депрессивных расстройств с ярким соматовегетативным оформлением. Эмоциональные проявления в этих случаях ситуационно обусловлены, их мотивационной основой является ангедония, которая формируется в результате фрустрации основных жизненных потребностей. Следует подчеркнуть, что природа описанной депрессии является психогенной, при этом основным фактором психической травматизации является быстрое прогрессирование основного заболевания.

В этой группе большинство составляли также лица женского пола (72,2%), занятые умственным трудом (83,3%), имеющие высшее и незаконченное высшее образование (80,6%) и состоящие в браке (52,8%). Средний возраст обследованных 62,6±2,1 года.

Среди этих пациентов преобладали лица с акинетико-ригидной формой БП, умеренным темпом прогрессирования болезни, 1-1,5 стадией и длительностью БП 2,4±2,1 года. У 69,5% пациентов данной группы дневная активность составляла 70-90%, выраженность клинических проявлений и двигательных осложнений была умеренно легкой - 0,5±1,7 и 0,5±0,8 балла (по шкале MDS-UPDRS).

У 75% пациентов регистрировались легкие когнитивные нарушения.

Анализ предикторов формирования рекуррентной депрессии при БП показал наличие у 72,2% больных (p0,01) наследственной отягощенности психическими расстройствами аффективного спектра, а также преобладание личностных акцентуаций: в 77,8% - дистимических, в 58,3% - интровертированных (p0,05).

По психопатологическим особенностям рекуррентная депрессия в этой группе включала тоскливый (52,8%), дисфорический (13,9%) и соматовегетативный (11,1%) варианты. Депрессия была умеренно тяжелой - 32,3±5,1 балла (по шкале MADRS), уровень тревоги составлял 15,3±2,8 балла (по шкале CAS). Для такой депрессии были характерны суточные колебания настроения (86,1% случаев), наличие рудиментарных двигательных нарушений (у 55,6%) и идей малоценности (52,8%).

Соматовегетативные нарушения у пациентов этой группы проявлялись в виде снижения массы тела (72,2%), запоров (69,4%), нарушений сна (66,7%) и аппетита (61,1%), сексуальных расстройств (55,6%).

При изучении патопсихологических механизмов формирования рекуррентной депрессии у больных было установлено, что она в большой мере основывается на фрустрации потребности в понимании и доброжелательных отношениях вследствие депрессивной самоизмененности, которая блокирует поиск новых взаимоотношений, удовлетворяющих эту мотивацию. Отрицательный результат этого поиска вызывает состояние психологической усталости и истощаемости со снижением общей психической продуктивности.

Сочетание дистимических и интровертированных личностных особенностей способствует закреп­лению депрессивных проявлений эндогенного регистра, сопровождающихся снижением психической продуктивности и социально-психологической адаптации, которые поддерживаются меланхолическим и апатическим типами отношения к болезни.

В целом клиническая картина рекуррентной депрессии при БП отражает преобладание тоскливого и дисфорического ее вариантов с соматизацией аффекта, суточными колебаниями настроения, рудиментарными двигательными нарушениями и идеаторными расстройствами. Основой такого спектра психопатологии являлась гипотимия, которая развивалась по эндогенным механизмам. При этом психопатологические проявления депрессии не были связаны с моторными проявлениями БП и формировались по механизму истинной коморбидности.

В этой группе пациентов преобладали мужчины (76,4%), занимающиеся умственным трудом (78,7%), имеющие высшее и незаконченное высшее образование (73,0%), одинокие (75,3%). Средний возраст больных был 66,1±2,5 года.

В данной группе преобладали больные с акинетико-ригидно-дрожательной формой БА, медленным прогрессированием болезни, 3 стадией БП. Дневная активность у большинства больных (55,1%) составляла 60%, клинические проявления и двигательные осложнения БП были умеренно выраженными - 1,1-1,6 и 1,1-1,4 балла соответственно (по шкале MDS-UPDRS). У 66,3% пациентов данной группы выявлен умеренный когнитивный дефицит. Длительность заболевания составляла 8,3±2,0 года.

У этих больных была выявлена наследственная отягощенность психическими расстройствами аффективного регистра (51,7%; p0,05) и акцентуациями характера: дистимические - 68,5%, возбудимые - 53,9% (p0,01), а также наличие хронических психогенных, имеющих социальную направленность факторов (потеря работы, неудовлетворенность своим социальным положением и др.) - у 58,4% (p0,01).

Клиническая картина органической депрессии характеризовалась наличием астено-анергического (65,2%) и апато-адинамического (11,2%) ее вариантов, которые проявлялись в виде повышенной истощаемости (88,8%), постоянного чувства усталости (79,8%), эмоциональной лабильности (64,0%) и огорчения (55,1%). Количественный анализ депрессии и тревоги у пациентов этой группы показал наличие депрессии умеренной степени тяжести - 28,1±1,8 балла (по шкале MADRS) и низкого уровня тревоги - 6,5±1,3 балла (по шкале CAS).

Соматовегетативная окраска психопатологических проявлений у пациентов с органической депрессией включала снижение массы тела (67,4%), нарушение аппетита (65,2%), сексуальные расстройства (61,8%).

Патопсихологический анализ механизмов формирования органической депрессии при БП показал, что началом развития является наличие БП и ее физических последствий, которые вызывают фрустрацию высокого уровня притязаний, потребности в самореализации и признании. Упорство в отстаивании фрустрированных позиций в сочетании с внутренними разноплановыми мотивационно-поведенческими тенденциями (достижение успеха - избегание неуспеха, активность и решительность - блокировка активности, стремление к доминированию - неуверенность в себе) обусловливают компенсаторную депрессивную реакцию, характерную для личностей с дистимическими и эмотивными особенностями личности. Фрустрационный конфликт усиливается специфическими типами отношения к болезни (неврастеническим и меланхолическим). Стержневым компонентом формирования аффективных нарушений при органической депрессии является анергия, которая проявляется в виде астено-анергических расстройств, характеризующихся соматогенным стереотипом течения. В формировании такой депрессии сочетаются органический и психогенный механизмы, что обусловливает, с одной стороны, вариабельность симптоматики, а с другой - ее выраженность. Неврологическим маркером такого состояния является акинетико-ригидно-дрожательная форма БП.

Что касается суицидального поведения, то мы рассматриваем его по всем группам вместе. Такие проявления выявлены у 35,6% больных с депрессией при расстройствах адаптации, у 38,9% больных с рекуррентным депрессивным расстройством и у 15,7% больных с органическим депрессивным расстройством. У этих пациентов суицидальные мысли и фантазирование (в 63,3% случаев) преобладают над решениями и намерениями (в 36,7% случаев) (при p0,05). Уровень суицидального риска (по шкале BSIS) при расстройствах адаптации был средним - 12,1±2,1 балла, при рекуррентной депрессии высоким - 16,8±3,2 балла, при органическом депрессивном расстройстве низким - 6,5±2,4 балла.

Среди факторов риска формирования суицидального поведения у больных с депрессией при расстройствах адаптации были выделены: мужской пол (в 76,2% случаев, при p0,01), хронические заболевания сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта (90,5% случаев), наследственная отягощенность аффективной патологией (85,6% случаев), невропатическая конституция в анамнезе (90,5% случаев, при p0,05), хронические психогении (71,4% случаев, при p0,01), обусловленные проблемами детей (47,6% случаев, при p0,01) и собственным здоровьем (85,7% случаев, при p0,05), астено-анергическая форма депрессии (57,1% случаев, при p0,01).

К факторам риска формирования суицидального поведения у больных с рекуррентной депрессией отнесены: отсутствие семьи (85,7% случаев), наследственная отягощенность аффективной патологией (92,9% случаев, при p0,05), интровертированные преморбидные особенности (78,6% случаев, при p0,05), тоскливая форма депрессии (78,6% случаев, при p0,01). Из факторов риска формирования суицидального поведения у больных с органическим непсихотическим депрессивным расстройством при БП выявлены: перинатальная патология в анамнезе - 71,4% случаев (p0,01), хронические заболевания сердечно-сосудистой и мочеполовой систем - 64,3% случаев (p0,05), женский пол - 64,3% случаев (p0,05), отягощенная аффективной патологией наследственность - 71,5% случаев, аффективно-ригидные преморбидные особенности - 57,1% случаев (p0,05), тревожная форма депрессии - 71,5% случаев (p0,01).

Результаты исследования психопатологических особенностей и патопсихологических механизмов формирования депрессивных расстройств при БП позволили разработать и апробировать систему дифференцированной ресурсно-ориентированной терапии для данной категории больных. Базовым принципом такой терапии является учет физических, психологических и социальных возможностей адаптации пациента, а также ресурса, характеризующего состояние саногенных механизмов психики.

Система дифференцированной ресурсно-ориентированной терапии депрессивных расстройств при БП состоит из двух этапов: этапа стационарной и амбулаторной помощи с применением фармакотерапии и психотерапии.

В этой группе пациентов использовались как фармако-, так и психотерапия.

Основными методами психотерапии в этой группе были: групповая психотерапия по Б.Д. Карвасарскому, направленная на разрешение внутриличностного конфликта; индивидуальная рациональная психотерапия (разъяснение, убеждение, переубеждение, отвлечение) по П. Дюбуа.

При фармакотерапии применялись антидепрессанты (из группы МТ1- и МТ2-агонистов; 5-НТ2-антагонистов (агомелатин 25-50 мг/сут) или группы СИОЗС (пароксетин 20 мг/сут), бензодиазепинов (диазепам 20-30 мг/сут или феназепам 1,5-3 мг/сут); «малых» антипсихотиков (тиоридазин 100-150 мг/сут или сульпирид 200-400 мг/сут), гипнотиков (зопиклон 7,5 мг/сут).

Основным методом у пациентов с такими нарушениями была фармакотерапия, которая проводилась с использованием антидепрессантов (α2-адрен­ергический агонист; 5-НТ2-антагонист - миртазапин 30-45 мг/сут или группы СИОЗСН - венлафаксин 37,5-75 мг/сут), атипичных антипсихотиков с антидепрессивным эффектом (кветиапин 150-300 мг/сут), бензодиазепинов (диазепам 20-30 мг/сут или феназепам 1,5-3 мг/сут).

В качестве базовых методов психотерапии у больных этой группы применялись: когнитивно-бихевиоральная психотерапия (методы наводнения, экспозиции, контроля последствий) по A. Beck и семейная психотерапия (индивидуальная и групповая формы работы) по Э.Г. Эйдемиллеру.

Основными средствами фармакотерапии в этих случаях являлись: антидепрессанты (МТ1- и МТ2-агонисты; 5-НТ2-антагонист (агомелатин 25-50 мг/сут) или группы СИОЗС (сертралин 50 мг/сут); бензодиазепины (диазепам - 20-30 мг/сут или феназепам 1,5-3 мг/сут); «малые» антипсихотики (тиоридазин 100-150 мг/сут).

Психотерапевтические методы в этой группе больных были такими же, как при рекуррентном депрессивном расстройстве.

При выполнении терапевтического раздела работы в исследование были включены 129 больных основной группы. Контрольную группу в этом случае составили 113 пациентов. Основная группа прошла курс лечения с помощью разработанной системы ресурсно-ориентированной терапии, контрольная - курс традиционного лечения депрессивных расстройств. Сравнительный анализ результатов эффективности лечебных мероприятий проводился с учетом динамики психического и физического состояния, психологического и социального ресурса больного, а также социального функционирования и качества жизни.

Согласно полученным данным, у больных основной группы в результате лечения в 72,1% случаев по отношению к проявлениям депрессии было констатировано выздоровление, тогда как после использования традиционных форм лечения аналогичный результат имел место только у 38,9% больных (p0,05). В контрольной группе больных отмечено большее, чем в основной группе, количество пациентов с отсутствием позитивной динамики психического состояния (35,4 и 7,8%, при p0,01) или его ухудшением (7,9 и 4,7%). Как свидетельствуют представленные данные, разработанная система характеризуется достоверно более высокой эффективностью по сравнению с традиционно используемыми.

Обобщая представленные в статье результаты, можно отметить, что депрессивные расстройства при БП являются гетерогенной по клиническим проявлениям и механизмам развития группой. Они формируются по механизмам нозогений, соматогений и истинной коморбидности. Среди депрессивных расстройств при БП могут быть выделены следующие их варианты: расстройства адаптации (F43.21), рекуррентное депрессивное расстройство (F33.0-33.1), органическое депрессивное расстройство (F06.32). При этом психогенная (нозогенная) депрессия формируется у пациентов с быстро прогрессирующим типом БП, органическая (соматогенная) - у пациентов с акинето-ригидно-дрожательными формами.

Взаимоотношение депрессивных и моторных проявлений при БП характеризуется сложностью, многообразием, динамичностью и патопластическим влиянием, что определяет полиморфизм клинической симптоматики депрессий. Эндогенная депрессия в своем формировании и течении в наименьшей степени связана с особенностями моторных проявлений БП.

Разработана и научно обоснована система дифференцированной ресурсно-ориентированной терапии депрессивных расстройств при БП. В основу разработанной системы положен принцип персонификации лечебно-профилактических воздействий, который позволяет учитывать индивидуальные, неврологические, психопатологические, психологические особенности больного, а также социальный дефицит, вызванный моторными и психическими последствиями БП. Система состоит из стационарного и амбулаторного этапов терапии с применением фармако- и психотерапии. Результаты апробации разработанной системы свидетельствуют о ее высокой эффективности.