Рассеянный склероз (РС) - это хроническое заболевание центральной нервной системы (ЦНС), характеризующееся выраженным клиническим разнообразием и непредсказуемым течением. По данным ВОЗ [6], РС занимает третье место по распространенности среди заболеваний ЦНС (после сосудистых заболеваний и эпилепсии) и является основной причиной стойкой инвалидизации лиц молодого возраста, так как дебют заболевания приходится, как правило, на возраст от 18 до 45 лет. Данный период характеризуется активным деторождением, учитывая что женщины заболевают примерно в 2 раза чаще, чем мужчины, вопрос о влиянии беременности и родов на течение заболевания остается достаточно актуальным [2, 6]. На протяжении прошлого столетия неоднократно высказывались достаточно противоречивые суждения в отношении влияния беременности на течение РС. В среднем, по данным ряда авторов [1, 3, 4], частота обострений на протяжении всего периода беременности составляет от 5 до 25%. Риск развития обострения значительно повышается после родов, так, обострения наблюдаются у 30-70% женщин, при этом 85% приходятся на первые 3 мес [1-3, 18].

В ходе ряда исследований [5] было отмечено, что постановка диагноза РС, вероятно, может отрицательно влиять на планирование беременности в семьях, где один из супругов болен. Частично это объясняется ошибочным мнением, что беременность и послеродовый период ухудшают течение и прогноз РС. Также большинство пациентов высказывают опасения, что возможное усиление неврологического дефицита после родов не позволит им полноценно осуществлять свои непосредственные обязанности по воспитанию и обеспечению ребенка [10].

За последние 20 лет в лечении РС достигнуты определенные успехи, позволяющие улучшить качество и продолжительность жизни пациентов с данным заболеванием. Применение препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС), дает возможность достаточно эффективно проводить профилактику обострений РС как до, так и сразу после беременности, что в свою очередь минимизирует риски развития тяжелых инвалидизирующих обострений и позволяет данной категории больных не отказываться от деторождения [2, 7].

Несмотря на достаточно большое число исследований, проблема РС и беременности остается недостаточно изученной во многих аспектах [10].

Цель настоящей работы - ретроспективный анализ особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с РС.

Исследование было проведено на базе Московского городского центра рассеянного склероза в клинической больнице №11 с участием сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова и кафедры акушерства и гинекологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

В исследование были включены 155 пациенток с РС в соответствие с критериями МакДоналда в модификации С. Polman с соавт. (2005) [13], имевших беременности в анамнезе. У всех пациенток был ремиттирующий тип течения РС. В обследуемую группу включали женщин, имеющих от 1 до 3 детей. Средний возраст данной категории больных на момент диагностирования беременности составлял 33+3 года (от 20 до 40 лет).

Учитывали количество беременностей, их исход, течение РС во время беременности и послеродовом периоде. При этом проводили оценку количества обострений в период беременности, частоту и скорость наступления обострений в послеродовом периоде, влияние на риск развития обострений абортов, приема препаратов из группы ПИТРС до наступления беременности.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программ Statistica 6.0 с применением параметрических и непараметрических методов. Статистически значимыми различия считались при уровне p<0,05.

Рассеянный склероз у 133 (85,8%) женщин был диагностирован до наступления беременности, в 2 (1,3%) случаях первые признаки заболевания были зарегистрированы в период беременности и в 20 (12,9%) - в течение 1-го года после родов. На момент наступления беременности в 114 (85,7%) случаях исходом беременности были роды и в 19 (14,3%) - аборт по желанию женщины до 12-й недели беременности. В группе пациенток, исходом беременности у которых был аборт, в 11 (57,9%) случаях после него в достаточно короткие сроки наступало об­острение, потребовавшее соответствующего гормонального лечения.

В группе пациенток с достоверным диагнозом РС на момент наступления беременности и с исходом беременности в виде родов максимальный риск развития обострений в период беременности отмечался в I триместре беременности у 33 (28,9%) пациенток от всей группы. Важно отметить, что ни одна из этих 33 пациенток до наступления беременности не принимала препараты из группы ПИТРС. После родов в течение 1-го года отмечались обострения у 31 (27,2% от всей группы) пациентки. Из них максимальное количество обострений регистрировалось к 3-му месяцу после родов - 18 (58,1%) случаев от всех обострений и постепенно снижаясь к концу года - к 6-му месяцу - в 9 (29%) случаях и к 12-му месяцу - в 4 (12,9%) случаях (см. рисунок).

Полученные данные близки к результатам одного из крупных международных проспективных исследований, которое было начато в середине 90-х годов прошлого века [18]. В исследование была включена 251 женщина с РС, имевшие за период наблюдения 260 беременностей (PRIMS). В данном исследовании было показано, что частота обострений в период I и II триместра беременности соответствует частоте обострений в течение года до наступления беременности и максимально достоверно снижается к III триместру. К 3-му месяцу после родов отмечается выраженное увеличение частоты обострений с последующим возвратом к значениям, зарегистрированным в год, предшествующий беременности. Однако тяжесть и длительность обострений после родов такая же, как и до беременности.

Учитывая, что в ходе исследования PRIMS выявлена достоверная корреляция между частотой обострений до, в период и после беременности, нами был проведен анализ лечения РС у пациенток до наступления беременности. В случаях разрешения беременности родами только 32 (28,1%) пациентки до наступления беременности принимали ПИТРС первой линии, применение которых прекращалось при регистрации беременности. Важно отметить, что именно у данной категории больных не было зарегистрировано ни одного обострения в период беременности, в отличие от группы пациенток с достоверным диагнозом на момент наступления беременности и не получавших ПИТРС до наступления беременности, где в 33 (40,2%) случаях были зарегистрированы обострения в I триместре беременности. Всем пациенткам при обострении в период беременности проводилась гормональная пульс-терапия по согласованию с акушерами-гинекологами. В качестве препарата выбора применялся метилпреднизолон, так как в отличие от дексаметазона, он метаболизируется до прохождения плацентарного барьера (согласно рекомендациям FDA - Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США). Гормональная пульс-терапия ни в одном случае не вызвала каких-либо побочных эффектов как в период проведения, так и в отсроченном периоде.

При анализе послеродового периода также были отмечены значительные различия между группами получавших и не получавших ПИТРС до беременности. Так, в группе пациенток, не получавших ПИТРС до наступления беременности, было зарегистрировано достоверно большее количество об­острений как к 3-му, так и к 6-му месяцу после родов (см. таблицу).

Таким образом, в течение беременности отмечается постепенное снижение активности заболевания к III триместру с максимальным восстановлением частоты обострений уже к 3-му месяцу после родов. Это может объясняться специфическими иммунными реакциями, происходящими в организме женщины во время беременности, так как в этот период в крови женщины повышается содержание определенных гормональных фракций, таких как эстриол, 17-b-эстрадиол, прогестерон, пролактин, тестостерон, а также увеличивается содержание кальцитриола - активного метаболита витамина D3, имеющего стероидную природу и оказывающего мощное регуляторное влияние на обмен кальция [9, 17]. Изменение гормонального фона у беременной женщины приводит к снижению активности аутоиммунных реакций. Плод по сути является для материнского организма аллогенным трансплантатом, несущим в себе антигены отца. В период беременности отмечается временная супрессия цитотоксичных иммунных реакций клеточного Т1-типа. В то же время повышаются Т2-типа иммунные реакции, которые необходимы для пассивного транспорта антител из организма матери к плоду. Такая Т1-иммуносупрессия во время беременности с физиологических позиций является абсолютно необходимой приспособительной реакцией, предотвращающей реакцию отторжения плода материнским организмом [11].

Помимо этого, в механизмах иммуносупрессии во время беременности принимает участие и сам плод. Плод выделяет цитокины, снижающие продукцию материнским организмом провоспалительных цитокинов и «переключающие» баланс Т1- и Т2-лимфоцитарных реакций в сторону последних [10].

Изменения активности хронического воспалительного демиелинизирующего процесса также подтверждаются данными МРТ головного мозга. Так, в исследовании M. van Walderveen и соавт. [19] на примере 2 беременных, больных РС, было показано значительное уменьшение активности заболевания по данным МРТ (значимое уменьшение количества Т2-очагов) в течение второй половины беременности и возврат активности заболевания до уровня, регистрируемого до наступления беременности, уже в 1-й месяц после родов [19].

В настоящее время достаточно большое внимание уделяется скорости прогрессирования инвалидизации при РС. Известно, что в среднем через 10-15 лет с момента клинического дебюта заболевания ремиттирующий РС переходит во вторично-прогрессирующий РС (ВПРС). Учитывая многочисленные данные, демонстрирующие, что в период беременности идет естественная иммуносупрессия, в связи с чем отмечается снижение активности хронического воспалительного демиелинизирующего процесса, можно предполагать, что нейродегенеративные процессы, лежащие в основе прогрессирования, также замедляются. В подтверждение этому, еще в 1995 г. были опубликованы результаты исследования [15], полученные при ретроспективном анализе течения РС на примере когорты из 100 болеющих РС женщин в возрасте 15-50 лет. В ходе данного исследования было выявлено, что у больных РС женщин, не имевших ни одной беременности, риск перехода в ВПРС оказался в 3,2 раза выше, чем у женщин, имевших беременность. Более того, доношенная беременность достоверно увеличивает интервал времени до достижения по шкале EDSS 6,0 баллов на 50% [8]. Конечно, каждый конкретный случай необходимо рассматривать индивидуально, так как наличие более грубого неврологического дефицита на момент наступления беременности, как и в целом при данном заболевании, является сильным предиктором более быстрого перехода в ВПРС.

Женщины, страдающие таким хроническим заболеванием, как РС, очень часто обращаются к своему лечащему врачу с вопросом, как влияет данное заболевание на плод в период беременности. Учитывая результаты исследования Mia L. van der Kop с соавт. [12], при наблюдении за 321 больной РС беременной женщиной с исходом беременностей в виде 432 родов, можно достоверно утверждать, что нет никаких отличий у детей, рожденных у больных РС и здоровых женщин, по общему весу и гестационному возрасту [12]. В ходе данного исследования было также показано, что риск развития спонтанных абортов у болеющих РС женщин и риск развития осложнений в родовом периоде одинаков как у больных РС, так и у здоровых женщин.

Роды, безусловно, являются сильным стрессом для женщины и для ребенка. Поэтому раннее прикладывание ребенка к груди матери является необходимым как для самой женщины, так и для ребенка, поскольку именно в это время возникает неразрывная психологическая связь между ними, достаточно быстро происходит избавление женщины от всех тревог и переживаний, связанных с родами. Однако необходимо учитывать, что длительное грудное вскармливание не предотвращает восстановления частоты обострений к концу III триместра послеродового периода [7, 14]. Соответственно, больным РС женщинам должны даваться рекомендации в отношении раннего прикладывания ребенка к груди и последующего короткого курса грудного вскармливания с полным прекращением к концу 1-го месяца после родов и быстрым началом приема препаратов ПИТРС для снижения риска обострений уже к 3-му месяцу. Соблюдение данных рекомендаций позволяет снизить частоту послеродовых обострений и улучшить качество жизни данной категории больных.

С конца прошлого века специалисты по РС имеют в своем арсенале ПИТРС. Применение данных препаратов позволяет достоверно снижать частоту обострения и замедлять скорость прогрессирования заболевания. Однако применение их невозможно при беременности. Учитывая полученные данные в ходе клинических исследований на дорегистрационном и постмаркетинговом этапах, FDA в США были прописаны рекомендации врачам по тактике ведения больных РС женщин детородного возраста с целью снижения риска тератогенного воздействия, в которых указывалось на желательный 3-месячный интервал между перерывом в курсе ПИТРС и беременностью. Отмечалось, что ПИТРС нельзя назначать беременным, планирующим беременность и кормящим грудью пациенткам с РС. Применение ПИТРС на ранних сроках беременности не может являться показанием для проведения аборта, но необходима незамедлительная отмена препарата при подтверждении беременности. Однако в настоящее время все чаще применяется другая тактика ведения данной категории больных. Отмену ПИТРС рекомендуется производить не за 3 мес до наступления беременности, а незамедлительно по факту регистрации беременности. Такая тактика позволяется контролировать заболевание до наступления беременности, после регистрации которой начинают запускаться естественные механизмы иммуносупрессии в организме беременной женщины. При использовании данного подхода какого-либо тератогенного эффекта на плод препаратами ПИТРС не оказывается [16].

Таким образом, исходя из анализа тех многочисленных исследований, которые были проведены за последние 20 лет, можно сформировать определенную концепцию в отношении тактики ведения беременности, родов и послеродового периода у больных РС женщин: она соответствует той, которая принята для всех здоровых женщин, так как частота осложнений в период беременности и родов у пациенток с РС не превышает общепопуляционную, поэтому метод родоразрешения рекомендуют выбирать на основании акушерских показаний. В процессе родов могут быть использованы все виды анестезии (общая, эпидуральная, локальная инфильтрационная). Выбор метода анестезии определяется теми же факторами, что и у здоровых женщин. Медикаментозная терапия в период беременности проводится с учетом соотношения пользы от конкретного препарата и риска его неблагоприятного воздействия на плод. Учитывая возрастание риска обострения к 3-му месяцу после родов, рекомендуется ранняя отмена грудного вскармливания с последующим неотложным началом терапии ПИТРС.