Ранее проведенные исследования свидетельствуют о том, что частота депрессивных расстройств при шизофрении весьма высока - от 25 до 80% [3, 27]. Сведения о частоте депрессии на различных этапах течения шизофрении противоречивы. По данным американских авторов [28, 34], она наиболее часто выявляется на этапе ремиссии. В работах же некоторых отечественных исследователей [18] указывается, что наиболее часто депрессивные расстройства выявляются в преморбидном и манифестном периодах заболевания.

Известно, что заболеваемость депрессией в популяции у женщин в два раза выше, чем у мужчин. Поэтому женский пол относится к числу факторов, предрасполагающих к развитию депрессии [6, 9, 12, 33]. Однако эта закономерность не выявляется при шизофрении. Нет единого мнения и относительно прогностической значимости депрессии при шизофрении. Некоторые авторы [10, 23] депрессию, формирующуюся на этапе становления ремиссии, рассматривают как фактор риска рецидива заболевания и социальной дезадаптации, в то время как депрессия, развивающаяся в период стабилизации психического состояния, вне непосредственной связи с продуктивной симптоматикой, оценивается как фактор благоприятного прогноза. Существует также точка зрения [17, 26], согласно которой при шизофрении прогностическое значение имеет не наличие депрессии, а ее психопатологическая структура.

К сказанному можно добавить, что отсутствует и единая систематизация развивающейся при шизо­френии депрессии [14, 15, 21].

Симптомокомплекс «постшизофреническая депрессия», описанный впервые как самостоятельный синдром в 1969 г. K. Heinrich и получивший официальное признание лишь в МКБ-10, не добавляет ясности к представлениям о патогенезе и классификации депрессивных состояний. Более того, было отмечено [8, 23], что такая депрессия относится скорее к периоду стабилизации психического состояния, чем к собственно ремиссии. Но некоторые авторы [8, 23, 24] разделяют постпсихотические и постшизофренические депрессии. Если постпсихотическая депрессия возникает в период становления ремиссии непосредственно после редукции острого психотического приступа, то постшизофреническая депрессия развивается на более позднем (резидуальном) этапе течения заболевания, спустя не менее 6 мес после редукции продуктивной симптоматики, в период окончательной «остановки» и стабилизации процесса. Термины «постшизофреническая» и «постпроцессуальная», не отражая сущности депрессивных расстройств при шизофрении, не полностью согласуются с критериями постшизофренической депрессии по МКБ-10. В отечественной психиатрии с 70-х годов ХХ века депрессия описывалась [1] при приступообразной шизофрении в структуре тимопатического типа ремиссий и выдвигались разные гипотезы ее развития: депрессия как этап дозревания ремиссии; как новое, обусловленное терапевтическим патоморфозом явление, указывающее на регредиентное течение заболевания с усложнением структуры ремиссии и одновременным упрощением картины приступа [16]; как проявление изменений личности после приступа в виде «нажитой» циркулярности [15]. Был предложен [19] диагностический алгоритм, направленный на распознавание депрессии на различных этапах ремиссии и оптимизацию терапевтической тактики.

Имеется также точка зрения [22], что депрессия при шизофрении представляет собой коморбидную психическую патологию. В этих случаях она часто соответствует диагностическим критериям депрессивного эпизода, иногда - субсиндромальной депрессии.

Достаточно противоречивы данные, касающиеся связи депрессии с симптомами шизофрении. При этом такие симптомы (позитивные, негативные, экстрапирамидные и др.) могут быть причиной возникновения депрессии и маскировать ее проявления [22, 30]. В литературе имеются указания [20, 25, 30] на необходимость разграничения первичных негативных (дефицитарных) и вторичных симптомов, которые могут быть обусловлены депрессией, а также о связи персистирующих депрессивных симптомов у хронически больных шизофренией с выраженностью позитивных симптомов, социальной поддержкой, акатизией, демографическими показателями, алкогольной зависимостью, дозировками нейролептиков или корректоров, негативными симп­томами, но полученные результаты в этой области неоднозначны. Отечественными авторами [22] отмечено, что фармакогенные депрессии могут развиваться как в связи с экстрапирамидными симптомами, так и вне такой связи. Есть также наблюдения [32], что депрессивные симптомы могут «перекрещиваться» с негативными проявлениями и так называемым немым паркинсонизмом.

Различные точки зрения высказываются относительно подходов к терапии депрессивных нарушений при шизофрении, в том числе развивающихся в периоде ремиссии. Одни авторы [7, 10] указывают на эффективность дополнительного назначения антидепрессантов, другие [17] подчеркивают неэффективность такой терапии.

Таким образом, проблема возникающих при шизофрении депрессивных расстройств остается во многом неразработанной и требует дальнейшего изучения.

Цель настоящего исследования - изучение клинических особенностей депрессии, развивающейся в периоде ремиссии.

Обследовали 75 больных, средний возраст которых был 44,9±1,22 года. В их числе были 76% женщин. Все больные страдали параноидной шизофренией с эпизодическим типом течения (F20.01 и F20.02 по МКБ-10) и находились в состоянии ремиссии. Продолжительность ремиссии на момент наблюдения составила 2,84±0,27 года. У 78,7% обследованных длительность ремиссии составила от 1 года до 3 лет.

Длительность заболевания была 16,79±1,03 года. Частота обострений заболевания в 50,7% случаев была менее чем 1 раз в 2 года. В 80% случаев больные имели инвалидность по психическому заболеванию (76% больных имели II группу).

В исследовании использовались психопатологический метод и ряд психометрических шкал: PANSS, шкала Калгари, шкалы тревоги Гамильтона (HAM-A), акатизии Барнса (BARS), оценки неврологического статуса Симпсона-Ангуса (SAS), патологических непроизвольных движений (AIMS). Ремиссия шизофрении устанавливалась в соответствии с критериями, предложенными N. Andreasen и соавт. [29], которые предполагают отсутствие или наличие слабо выраженных симптомов (по шкале PANSS не выше 3 баллов) в течение не менее 6 мес.

Для анализа первичных данных применялись показатели описательной статистики: определение средних величин совокупности и величины стандартной ошибки среднего, расчет удельного веса. Сравнение средних величин осуществлялось с помощью методов дисперсионного анализа (для нормального распределения) и определения медианы для выборок с ненормальным распределением; оценка средних значений проводилась с помощью U-критерия Манна-Уитни. Для оценки взаимонезависимости данных использовался критерий &khgr;². При сравнении пропорций столбцов использовался односторонний z-критерий. Для установления корреляционных связей применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Достоверным считался уровень значимости p0,05.

Наблюдавшиеся в течение 2 лет больные были разделены на 2 группы: 1-я состояла из 44 (58,7%) пациентов, у которых развилась депрессия, 2-я - из 31 (41,3%) больного, у которых ремиссия протекала без депрессии.

У большинства пациентов (63,3%) 1-й группы депрессивное состояние соответствовало критериям легкого депрессивного эпизода по МКБ-10 (F32.0). Депрессия средней степени тяжести (F32.1) наблюдалась у 36,4% больных; случаев тяжелой депрессии не было отмечено.

Обследование больных по шкале Калгари подтвердило наличие депрессии, причем у большинства пациентов выраженность отдельных симптомов не превысила 2 баллов, что соответствует легкой степени расстройства (табл. 1).

У 36,4% больных структура депрессии была близка к «классическим» эндогенным вариантам [4, 5]. Витализация аффекта наблюдалась у 30,8% этих больных, типичная суточная динамика - у 76,9%.

У большинства (69,2%) пациентов суицидальные мысли ограничивались рассуждениями о смысле жизни, пассивным желанием ухода из жизни и не превышали легкой степени. Большинство пациентов (76,9%) тяготились своим состоянием и имели установку на лечение.

В зависимости от особенностей тимического компонента депрессивной триады были выделены следующие варианты описанных депрессивных состояний: 1. Тревожно-депрессивный вариант (56,25%). Выраженность депрессии в этом случае достигала средней и легкой степени (63,6 и 36,4% случаев соответственно); 11,67±0,93 балла по шкале Калгари. Эти случаи соответствовали критериям депрессивного эпизода по МКБ-10. 2. Депрессия с преобладанием тоски - меланхолический вариант (12,5%); 15,0±2,0 балла по шкале Калгари. Эта депрессия соответствовала критериям умеренного депрессивного эпизода по МКБ-10. 3. Депрессия с преобладанием апато-адинамического компонента (18,75%); 11,33±2,33 балла по шкале Калгари. По МКБ-10 она соответствовала критериям легкого депрессивного эпизода. 4. Смешанные варианты, характеризующиеся сочетанием тревожного, тоскливого и адинамического компонентов (12,5%; 10,0±2,0 балла по шкале Калгари).

У 63,6% пациентов депрессивное состояние было атипичным, что проявлялось в неравномерной выраженности компонентов депрессивной триады. Отсутствовала типичная суточная динамика состояния, не наблюдалось витализации аффекта. Характерными чертами были стертость тимического компонента, преобладание апатии, раздражительности. Моторный компонент депрессивной триады характеризовался либо адинамической, либо астенической окрашенностью. Проявления идеаторных нарушений колебались от снижения интеллектуальной продуктивности до отчетливых расстройств мышления в сочетании с элементами деперсонализации. Достаточная критика к депрессивному состоянию отсутствовала, имело место пассивное, избирательное или уклоняющееся отношение к лечению.

Суицидальные тенденции были выявлены у 3,2% больных. Они носили нестойкий характер и выражались в желании пассивным образом уйти из жизни. Суицидальные высказывания носили манипулятивный, демонстративный характер. В структуре депрессии встречалось сочетание симптомов депрессии с резидуальными психотическими расстройствами, имели место не конгруэнтные депрессивному аффекту отрывочные параноидные идеи. Эти состояния не соответствовали критериям депрессивного эпизода по МКБ-10.

В зависимости от клинической картины можно выделить 6 вариантов атипичных депрессивных расстройств: 1) сочетание депрессии с ипохондрическими переживаниями, сенестопатиями, деперсонализацией - 28,57% больных; 10,0±0,82 балла здесь и далее по шкале Калгари; 2) депрессия с преобладанием астенического компонента - 14,29%; 10,5±2,18 балла; 3) депрессия, в структуре которой отчетливо преобладал истерический компонент - 3,57% пациентов; истерические явления протекали в виде легких психогенно спровоцированных истеродепрессивных состояний; 8,0±0,10 балла; 4) депрессия, при которой на фоне сниженного настроения наблюдались не конгруэнтные аффекту персекуторные бредовые идеи - 17,86% пациентов. Имелись идеи отношения, отрывочные параноидные идеи, эпизодические вербальные псевдогаллюцинации, которые укладывались в картину параноидного типа ремиссии, не оказывали существенного влияния на поведение пациентов, ведущими были жалобы на сниженное настроение; 9,80±0,97 балла; 5) депрессивные состояния с навязчивостями - 7,14% пациентов; 9,50±0,50 балла; 6) смешанные депрессивные состояния, при которых сочетались апатия, ипохондрические переживания, отрывочные идеи отношения, явления деперсонализации, тревожность - 28,57% больных; 9,13±0,90 балла.

Для больных с депрессией в ремиссии шизофрении было также характерно наличие симптомов тревоги умеренной степени выраженности (13,05±0,87 и 4,87±0,57 балла по шкале HAM-A в 1-й и 2-й группах соответственно (p0,001). Сочетание депрессии и тревоги чаще наблюдалось у больных с эндогенными, близкими к классическим вариантами депрессии (36,4%). Психическое состояние укладывалось в картину тревожно-депрессивного синдрома и характеризовалось сниженным настроением с раздражительностью, утратой интересов и способности получать удовольствие, идеями малоценности, самоуничижения, предчувствием беды, угрозы, мрачным пессимистическим видением будущего, нарастанием беспокойства, тревоги во второй половине дня (56,25% больных). Была выявлена положительная связь между тревогой и депрессией (r=0,735; p=0,001), что подтверждает гипотезу о патогенетической общности этих двух синдромов [2, 12-14, 27, 31, 34-36]. Среди пациентов с атипичными вариантами депрессии (63,6%) симптомы тревоги наблюдались у 28,57%. Этим пациентам было свойственно невыраженное чувство вины, переживания потери смысла жизни, тревоги за судьбу близких в сочетании с ипохондрической симптоматикой. В двигательной сфере наблюдалось сочетание легкой психомоторной заторможенности с суетливостью. Наблюдались отрывочные идеи отношения. Представленная симптоматика сочеталась с явлениями астении, потерей инициативы, обеднением интересов и сужением эмоциональных контактов. Такие состояния характеризовались как тревожно-апатические.

Сравнение выделенных групп показало, что в них преобладали пациенты старше 40 лет, но среди пациентов 1-й группы с депрессией было больше больных молодого возраста (18-29 лет) (табл. 2), при этом во всех возрастных подгруппах этих групп преобладали женщины (табл. 3).

Среди пациентов с депрессией чаще встречались случаи наследственной отягощенности аффективными расстройствами (15,9%), алкоголизмом (34,1% случаев, p0,05). Для больных 2-й группы в большей степени была характерна наследственная отягощенность шизофренией (29,0% случаев). Суицидальное поведение у родственников было выявлено только в группе больных шизофренией с депрессией (20,5% наблюдений).

Пациенты 1-й группы отличались большей частотой аффективных расстройств в продромальном периоде при превалировании тревожно-депрессивного синдрома, депрессивно-параноидного синдрома в манифестном периоде и в период последнего обострения депрессии в структуре приступа шизо­френии. Для них были характерны также нарушения режима терапии. Продолжительность ремиссий осталась без изменений и продуктивные расстройства становились менее выраженными в процессе заболевания в обеих группах больных (табл. 4, 5).

Аффективные расстройства в постприступном периоде в анамнезе были выявлены у 68,2%, а во время последнего обострения - у 27,2% больных 1-й группы, причем диагноз «постшизофреническая депрессия» в соответствии с МКБ-10 не был поставлен. При этом антидепрессивная терапия препаратами из группы ТЦА и СИОЗС проводилась у 75% этих больных. Продолжительность терапии ограничивалась временем пребывания больного в стационаре и первым месяцем наблюдения после выписки в психоневрологическом диспансере.

При феноменологической квалификации ремиссии применялась классификация, предложенная А.П. Коцюбинским и соавт. [11]. У пациентов с депрессией (1-я группа) достоверно чаще наблюдался астенический тип ремиссии, тогда как у больных без депрессии - параноидный тип ремиссии. Тимопатический и ипохондрический типы ремиссий встречались только у пациентов 1-й группы (табл. 6).

Представленные на рисунке данные демонстрируют отсутствие существенных различий в группах сравнения в выраженности позитивных расстройств, а также в кластерах, характеризующих анергию, нарушение мышления, возбуждение.

В 1-й группе (с депрессией) выше показатели общих психопатологических синдромов и депрессии, в то время как во 2-й (без депрессии) выше показатели негативных расстройств и параноидного поведения.

Особенности терапии больных приведены в табл. 7.

Как свидетельствуют приведенные в табл. 7 данные, больные с депрессией чаще получали традиционные нейролептики, как правило, в виде монотерапии, или находились без нейролептической терапии вследствие некомплаентности.

Побочные эффекты нейролептической терапии во время предыдущих госпитализаций отмечали 79,5% больных 1-й группы и 35,5% больных 2-й группы (p0,05), при этом наличие нейролептической депрессии не было установлено.

Что касается нежелательных явлений, отмечавшихся в процессе поддерживающей нейролептической терапии, которая проводилась в период обследования, не было получено достоверных различий между группами по наличию и выраженности акатизии, неврологических побочных эффектов, общей выраженности патологических непроизвольных движений, которые не превышали легкой степени. У пациентов 1-й группы больше были выражены патологические движения челюсти, не вызывавшие дистресса (0,27±0,08 и 0,06±0,04 балла по шкале AIMS; p=0,037).

У 25% больных 1-й группы были выявлены предшествовавшие развитию депрессивного состояния психогении. Психотравмирующие факторы, отражавшиеся в структуре депрессивных переживаний, были отмечены в 11% случаев в подгруппе больных с атипичными вариантами депрессии в структуре астенодепрессивных и истеродепрессивных состояний. Чаще встречались сочетания семейных конфликтов, конфликтов в профессиональной сфере и материально-бытовых трудностей (61% случаев). Семейные проблемы доминировали у 17% пациентов.

Полученные данные подтвердили сопряженность аффективных расстройств в периоды обострений и в период ремиссии депрессии при шизофрении (r=0,374; p=0,001) [10]. Была отмечена также сопряженность постприступной депрессии и депрессии на этапе ремиссии шизофрении, что свидетельствует о необходимости своевременного выявления и адекватной терапии депрессивных расстройств (r=0,435; p=0,001). При ремиссии апатического, параноидного и аутистического типов вероятность депрессии ниже (r= –0,249; p=0,031), что соответствует мнению ряда авторов о большей выраженности при этих типах ремиссии дефицитарной симптоматики [11, 21]. Косвенным подтверждением большей сохранности больных с депрессией в ремиссии шизофрении может служить обратная связь между выраженностью депрессии и негативной симптоматикой (r= –0,289; p=0,012), а также расстройствами мышления (r= –0,325; p=0,004), что не согласуется с данными об отсутствии [30] или наличии слабой прямой корреляции [37] между депрессией и негативной симптоматикой. При нарастании продуктивных симптомов и параноидного поведения выраженность депрессии уменьшается (r= –0,253; p=0,029 и r= –0,430; p0,001 соответственно). В случае применения атипичных антипсихотиков риск депрессии снижается (r=–0,345; p=0,002). Не получено статистически значимых связей между депрессией, акатизией (r=0,05; p=0,669), неврологическими побочными действиями (r= –0,05; p=0,670) и патологическими непроизвольными движениями (r=0,088; p=0,459).

Подытоживая полученные в данном исследовании данные, можно отметить, что депрессия на этапе ремиссии шизофрении наблюдается у 58,7% больных. Выявление клинически очерченной депрессии, в том числе со сложной психопатологической структурой у больных параноидной шизофренией не исключает наличия ремиссии, что подтверждает мнение ряда авторов [14, 21, 24] о необходимости пересмотра критериев ремиссии шизофрении. Депрессии в ремиссии параноидной шизофрении неоднородны по своей структуре и в 63,6% случаев характеризуются атипичностью. Механизмы возникновения депрессии в ремиссии шизофрении могут быть разными; в 25% расстройства носят психогенный характер. Типична коморбидность депрессии с тревожными расстройствами (особенно с субсиндромальной тревогой). Депрессия чаще развивается у больных шизофренией женщин в возрасте старше 39 лет, а у мужчин - в возрасте моложе 39 лет. Больные в ремиссии шизофрении с депрессией характеризуются большей сохранностью когнитивных функций. Терапия традиционными нейролептиками является фактором риска развития депрессии в ремиссии независимо от наличия побочных эффектов. При разработке комплекса мероприятий медицинской и психосоциальной реабилитации больных шизофренией на этапе ремиссии необходимо учитывать возможность развития и клинического разнообразия депрессивных расстройств.