Депрессия при шизофрении наблюдается достаточно часто. Так, по результатам опроса 3443 психиатров из 24 стран Европы, США, Канады и Австралии, среди больных шизофренией и шизоаффективным расстройством около ⅓ имели выраженную депрессивную симптоматику [7, 27]. Сходные результаты были получены и в ряде других зарубежных исследований [22, 24]. При этом подчеркивается, что наиболее часто - в 22-80% депрессивные расстройства развиваются в период обострения заболевания и их частота снижается до 4-25% (в среднем - 15%) при стабилизации состояния [6, 9, 13, 17]. Указывается, что депрессия может наблюдаться как в продроме, так и в фазе активного течения заболевания (ремиттируя параллельно с психотической симптоматикой), возникать вслед за острым эпизодом и между психотическими экзацербациями, а также развиваться как побочное действие лекарственной терапии [8, 19, 21, 29]. Некоторые авторы, в частности S. Zicook и соавт. [32], считают, что депрессия в значительном числе случаев представляет собой одно из важнейших проявлений шизофрении, отражающих его сущность.

Большинство отечественных психиатров рассматривают депрессивную симптоматику при шизофрении как свойственное этому заболеванию психопатологическое образование, которое может выявляться на разных этапах его течения - доманифестном, инициальном, в структуре первого психотического приступа, при последующих приступах и обострениях, постприступном периоде, а также на этапе регредиентности [2, 3, 5]. Были подробно описаны особенности клинических проявлений и динамики депрессии в зависимости от периода ее возникновения и психопатологической структуры связанных с ней сложных синдромальных образований. Специальное внимание уделялось [4] влиянию депрессивных расстройств на клинический и социальный прогноз расстройств шизофренического спектра.

В литературе [1, 10] есть данные, свидетельствующие о том, что традиционные нейролептики могут способствовать развитию депрессивной симптоматики, а атипичные антипсихотические средства в некоторых случаях оказывают антидепрессивное действие [25]. Такой эффект связывают с их меньшей способностью вызывать экстрапирамидную симптоматику и влиянием на негативную (по крайней мере, вторичную негативную) симптоматику. Не исключают также прямого антидепрессивного действия атипичных антипсихотических средств в связи с их особым профилем рецепторной активности. Тем не менее несмотря на преимущества анти­психотиков нового поколения, полностью решить проблему терапии депрессии при шизофрении они не могут, и в таких случаях требуется присоединение антидепрессантов [11]. Назначение антидепрессантов больным шизофренией представляется тем более обоснованным, что они, по некоторым данным, могут оказаться эффективными и в отношении негативной симптоматики. Например, в недавнем метаанализе, проведенном S. Singh и соавт. [23], выраженность их терапевтического действия была сопоставима с лечебным эффектом антидепрессантов при депрессивных расстройствах (вне рамок шизофрении). Имеются данные об использовании у больных шизофренией сертралина, циталопрама, миртазапина, флувоксамина, флуоксетина [14, 15, 20, 30, 33]. В более ранних работах приводились данные о применении в этих случаях имипрамина и амитриптилина [16, 26, 28]. При этом несмотря на то что в настоящее время имеется недостаток доказательных исследований эффективности антидепрессантов у больных шизофренией [12, 14, 18, 31], они широко используются в повседневной клинической практике. По результатам уже упоминавшегося выше [7] опроса психиатров из различных стран, антидепрессанты назначаются примерно ⅓ стационарным и амбулаторным больным шизофренией. Наиболее частыми показаниями для их назначения являются наличие суицидальных мыслей (отметили 66% респондентов, которым было предложено выбрать 5 наиболее значимых показаний), сниженное настроение, чувство безнадежности, плаксивость и ангедония (57%), ранние утренние пробуждения и бессонница (35%), «депрессия по утрам» (40%), чувство вины (38%). Отказ от применения антидепрессантов, о котором заявили 33% респондентов, чаще всего был связан с опасениями экзацербации психотической симптоматики (49% всех отказов), оценкой депрессивных расстройств как части психотической симптоматики, которая должна купироваться при назначении антипсихотиков (48%), рассмотрением депрессии в связи с факторами, требующими соответствующего психосоциального вмешательства (31%), риском лекарственного взаимодействия (28%) и возможными побочными эффектами терапии (23%). При выявлении депрессии у больных шизофренией 29% опрошенных предпочитали комбинацию антипсихотиков и антидепрессантов (как правило, атипичных анти­психотиков и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина - СИОЗС). По мнению 46% респондентов, необходимая длительность приема антидепрессантов составляет 2-4 нед; 30% отметили, что требуется 4-6 нед и, наконец, 31% считали, что, при наличии удовлетворительного ответа на терапию, лечение должно продолжаться 6-12 мес. 42% респондентов ответили, что для лечения шизофрении и шизоаффективного расстройства применяют электросудорожную терапию, однако, как правило, в качестве стратегии второй линии (после безуспешного применения одного или двух антидепрессантов). Антидепрессанты в качестве стратегии выбора использовали в случаях депрессии у больных с обострением психотической симптоматики 58% опрошенных (56% респондентов считали, что у данных пациентов необходимо увеличение дозы антипсихотика, а 26% указывали на необходимость перехода на атипичный антипсихотик), 54% - при постпсихотической депрессии (26% рекомендовали снижение дозы антипсихотика) и 73% - у пациентов с хроническими стабилизированными состояниями (37% отмечали необходимость усиления психосоциальной поддержки).

Представленные данные отражают терапевтические подходы к лечению депрессивных расстройств у больных шизофренией, распространенные в клинической практике в США, странах Европы и Австралии.

Цель данного исследования - определение частоты диагностики депрессии у больных шизофренией и распространенности различных фармакотерапевтических стратегий для лечения этой категории пациентов в России.

Исследование было проведено в 4 крупных психиатрических учреждениях: в Тамбовской психиат­рической клинической больнице, Тверском областном клиническом психоневрологическом диспансере, Омской клинической психиатрической больнице им. Н.Н. Солодникова и в клинической психиат­рической больнице №1 Нижнего Новгорода. Во всех этих больницах помимо стационара имелись внебольничные подразделения. Последнее позволило изучить как амбулаторный, так и больничный контингент пациентов.

В каждом учреждении для проведения исследования были произвольно (исходя из готовности персонала проводить исследовательские мероприятия) выбраны следующие подразделения: один психиат­рический участок, обслуживаемый психоневрологическим диспансером, два отделения психиатрической больницы, один дневной стационар (за исключением Омской клинической психиатрической больницы).

Исследование проводилось методом одномоментной переписи, т.е. все данные собирались по состоянию на определенную дату - 20 октября 2011 г. На протяжении последующих нескольких недель с помощью специально разработанного опросника анализировались показатели: 1) демографические данные; 2) диагноз по МКБ-10, длительность заболевания, интенсивность использования службы (частота обращений за амбулаторной психиатрической помощью, частота и длительность госпитализаций или поступлений в дневной стационар), трудовая занятость или наличие группы инвалидности; 3) наличие и характеристика депрессивных расстройств; 4) фармакотерапия.

В исследование включались пациенты с диагнозами шизофрения и расстройства шизофренического спектра по МКБ-10 (F2), наблюдавшиеся в перечисленных выше подразделениях. У большинства больных была диагностирована параноидная шизофрения.

Всего были обследованы 1269 пациентов: в Тамбове - 335, в Твери - 301, в Нижнем Новгороде - 306, в Омске - 327. Наблюдались амбулаторно 753 больных, в дневном стационаре - 143, в психиатрической больнице - 373.

Демографические и некоторые клинико-социальные характеристики обследованных больных представлены в табл. 1.

Бо'льшая часть пациентов, наблюдавшихся в амбулаторных условиях, имели значительную длительность болезни - средняя 17,4±11,2 года. Они часто обращались в психоневрологический диспансер (⅔ из них 6 и более раз за последние 2 года). Работали только ¼ больных, причем ⅔ - на неквалифицированных работах. Более 70% имели группу инвалидности по психическому заболеванию; в среднем находились на инвалидности в течение 8,6±7,9 года.

Из общего числа пациентов ¾ больных дневного стационара и около 60% обследованных в больнице пациентов на протяжении последних 2 лет поступали в данное учреждение, как минимум, дважды. К моменту обследования средняя длительность лечения у них составляла 48,0±34,9 и 56,6±64,3 дня в диспансере и больнице соответственно. Были трудоустроены только 18,2 и 13,9% пациентов соответственно, хотя большинство из них на квалифицированной работе. Группу инвалидности по психическому заболеванию имели 70 и 60% больных соответственно.

В табл. 2 представлены результаты анализа частоты депрессии у больных шизофренией, получающих помощь во внебольничных и стационарных условиях.

Из 753 обследованных амбулаторных больных у 6,0% отмечалась депрессивная симптоматика различной степени выраженности. Ее средняя продолжительность на момент обследования составляла 10,0±8,8 нед. Только у 42,2% больных депрессивная симптоматика выявлялась при обострениях амбулаторного уровня. В остальных случаях (57,8%) депрессия отмечалась вне обострения: в рамках стабилизированного психотического состояния, ремиссии или в виде постшизофренической депрессии. Несмотря на относительно низкую частоту выраженной депрессивной симптоматики, оценка развития депрессивных состояний за последние перед исследованием 24 мес позволила выявить ее у 20,2% больных. За этот период среднее число приступов на одного больного, перенесшего хотя бы один эпизод депрессии в сочетании с другой продуктивной симптоматикой, как правило, превышало 1, составляя в среднем 1,7±0,9 при средней длительности эпизода 10,9±9,4 нед. У 54,3% амбулаторных больных большинство депрессивных эпизодов развивалось вне острой психотической симптоматики.

У больных дневного стационара депрессивная симптоматика была отмечена более чем в половине случаев, а ее средняя длительность составляла 8,1±4,6 нед. Как правило, депрессивные расстройства (77,8%) развивались в структуре подострого психотического состояния. Всего за 2-летний период, предшествующий обследованию, депрессия наблюдалась у ⅔ этих пациентов. Среднее число приступов с депрессией составляло 3,6±2,1 при средней длительности каждого приступа - 12,2±9,1 нед, в рамках подострого состояния (79,6%).

Депрессия была выявлена у более ⅓ обследованных пациентов психиатрической больницы при средней длительности депрессивных расстройств 9,0±8,2 нед. Как и для больных дневного стационара, почти в 80% случаев депрессивная симптоматика входила в структуру острого психотического статуса. За предшествующие 2 года депрессивная симптоматика регистрировалась у 42,1% больных, а среднее количество приступов с депрессией на 1 больного в 2-летнем анамнезе составляло 2,1±1,1. Их средняя длительность была 8,3±7,4 нед, и чаще всего (73,3% случаев) они развивались в структуре острых и подострых психотических состояний.

В амбулаторных условиях на момент обследования антидепрессанты в дополнение к антипсихотической терапии получали 28,8% больных (табл. 3).

Следует отметить, что, как правило, больным назначались низкие (особенно ТЦА) или средние дозы препаратов (см. табл. 3). Низкие дозы препаратов всех групп назначались в основном в амбулаторных условиях. Высокие дозы ТЦА назначались крайне редко даже в стационаре. Однако и другие препараты в высоких дозах назначались реже, чем средние их дозировки.

Переходя к анализу полученных результатов, следует отметить, что депрессия обнаруживается у значительного числа больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра. Хотя выраженная депрессивная симптоматика выявляется только у 6,0% амбулаторных больных, при ее обострении, требующим стационарного лечения, она диагностировалась у более ⅓ пациентов, а при лечении в дневном стационаре - у половины больных. При оценке наличия депрессивных расстройств за последние 2 года среди обследованных амбулаторных пациентов депрессия отмечалась более чем в 40% случаев. Среди больных, наблюдающихся в психиатрической больнице и дневном стационаре (т.е. в более тяжелом контингенте), распространенность депрессии за 2 года превышала 75%. Более того, за этот период пациенты перенесли, как правило, более 1 приступа с депрессией, средняя длительность которой составляла 2-3 мес.

Полученные результаты в целом соответствуют данным литературы [6, 7, 9, 13, 17] о высокой распространенности депрессивных расстройств у больных шизофренией как в период стабилизации состояния, так и, особенно, при обострении симптоматики. При этом следует отметить, что, исходя из значительного удельного веса депрессивных расстройств на всем протяжении заболевания и их длительности, которая нередко превышает таковую галлюцинаторно-бредовой и другой психотической симптоматики, становится понятной и длительность назначаемой антидепрессивной терапии. Иными словами, в случаях возникновения депрессивных расстройств психиатрами назначался прием антидепрессантов на протяжении длительного времени в качестве поддерживающей и противорецидивной терапии. Это может объяснить отмеченную в данном исследовании более высокую частоту назначения антидепрессантной терапии по сравнению с данными литературы (только ⅓ психиатров в зарубежных странах полагают необходимым длительное (6-12 мес) назначение антидепрессантов больным шизофренией) [7].

Используемые для лечения депрессии антидепрессанты в значительной степени отражают финансовые возможности отечественной психиатрической службы. Этим объясняется преобладание ТЦА, особенно в амбулаторных условиях (⅔ всех назначений). СИОЗС чаще всего назначались при лечении в дневном стационаре (частота их назначений даже несколько превышала частоту использования ТЦА). При этом существенным недостатком следует признать недостаточно высокие дозы назначаемых препаратов, что особенно было характерно для ТЦА. Они в значительном числе случаев назначались в дозах ниже среднетерапевтических. Данный недостаток, характерный для терапии депрессии вообще и у больных шизофрений в частности, можно объяснить также опасениями обострения психотической симптоматики при назначении антидепрессантов.

В заключение следует отметить, что проблеме депрессии у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в современных исследованиях уделяется недостаточное внимание. Поэтому есть основания утверждать, что необходима организация дальнейших исследований на принципах доказательной медицины, которые могли бы способствовать определению места аффективных расстройств в рамках шизофрении и расстройств шизофренического спектра.