Большую теоретическую и практическую значимость имеет проблема раскрытия механизмов перехода обратимых повреждений центральной нервной системы (ЦНС) в необратимые и их прогрессирования при рассеянном склерозе (РС) - мультифакториаль­ном хроническом демиелинизирующем заболевании ЦНС, для которого характерны прогрессирование неврологического дефицита и инвалидизация преимущественно в трудоспособном возрасте [1]. Это обусловлено ростом заболеваемости РС во всем мире и актуальностью разработки подходов к рациональному применению иммуномодулирующих препаратов, которые на ранних этапах РС могут предупреждать обострение и замедлять развитие патологического процесса [28, 30].

Согласно современным представлениям основу патогенеза РС составляют аутоиммунное воспаление в ЦНС с демиелинизацией аксонов в период обострения и частичной их ремиелинизацией в ремиссию, а также апоптоз олигодендроцитов, ведущий к гибели аксонов и необратимым нарушениям проведения нервных импульсов [9]. При наиболее распространенном ремиттирующем типе течения РС в первые годы заболевания преобладает аутоиммунное воспаление с чередованием клинических обострений и ремиссий, часто неполных, в дальнейшем - нейродегенерация с быстрым и необратимым развитием рассеянной неврологической симптоматики [7]. Частота обострений и темпы прогрессирования РС широко варьируют. Причины и закономерности этих различий в течении РС не раскрыты, хотя и составляют предмет многочисленных исследований. Предполагается, что на тип течения РС и ответ на терапию влияют генетические особенности пациента, которые, вероятнее всего, формируются полиморфными вариантами генов HLA, DRB1, TNF-α и других, белковые продукты которых вовлечены в патогенез РС и в ряде популяций являются факторами риска развития этого заболевания [1, 6, 13]. Однако эта гипотеза пока убедительно не доказана, что может объясняться недостаточным объемом накопленных фактов с учетом генетической гетерогенности обследованных популяций больных и влиянием факторов внешней среды [8, 31]. Наиболее доказательны факты, указывающие на связь «мягкого» течения РС с женским полом [23, 25, 26]. Остается нерешенным и вопрос о том, в какой степени выраженность повреждения гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), аутоиммунного воспаления в ЦНС и сопровождающих его демиелинизации и глиоза определяют динамику накопления необратимых неврологических нарушений. Данные об ассоциации разных типов течения РС с показателями рассматриваемых патологических реакций противоречивы и получены преимущественно при исследовании крови, а не ликвора больных. Так, у больных ремиттирующим РС в период обострения разными исследователями выявлены разнонаправленные изменения уровня стимулирующих воспалительную реакцию цитокинов - фактора некроза опухоли α (TNF-α) и других [12, 14], матриксных металлопротеиназ и эндотелиальных адгезивных молекул, определяющих проникновение активированных Т-лимфоци­тов через ГЭБ [20, 24], компонента глии - белка S100 [19, 27].

Цель настоящей работы - выявить прогностически значимые в отношении прогрессирования неврологических нарушений при РС патобиохимические характеристики повреждения ГЭБ, воспаления, демиелинизации и глиоза.

Были обследованы 60 больных РС.

Критериями включения были ремиттирующий тип течения РС; длительность заболевания не менее 5 лет; инвалидизация не более 6,5 баллов по расширенной шкале инвалидизации (Expanded Disability Status Scale, EDSS) [22]. Критерии исключения: предшествующие включению в исследование прием препаратов, изменяющих течение РС, другие аутоиммунные заболевания.

Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.

Диагноз РС ставили по критериям McDonald 2005 г. [23, 29]. Магнитно-резонансную томографию проводили на томографе Impact («Siemens-Magnetom», Япония) с напряженностью магнитного поля 1Т с использованием Т1- и Т2-изображений, а также режима TIRM. Для контрастирования вводили гадовист («Bayer Schering Pharma», Германия) в стандартной дозе 0,1-0,3 ммоль/кг массы тела.

Скорость прогрессирования РС рассчитывали по отношению EDSS на момент обследования к длительности болезни и расценивали как медленную при увеличении EDSS≤0,25 балла/год, среднюю при увеличении EDSS в диапазоне 0,25-0,75 балла/год, высокую при нарастании EDSS>0,75 балла/год [3].

Цереброспинальную жидкость (ЦСЖ) брали при люмбальной пункции до начала лечения. В период обострения проводилась пульс-терапия метилпреднизолоном (курсовая доза 3,0-5,0 г). Повторное исследование ликвора проводили в период ремиссии, не ранее чем через 3 мес после прекращения лечения. Связь полученных показателей с частотой обострений оценивали в 3-летнем проспективном наблюдении больных, со скоростью развития неврологических нарушений - по результатам ретроспективного анализа. Общий клинический анализ ЦСЖ проводили стандартными методами [4].

Концентрацию альбумина в сыворотке крови измеряли колориметрическим методом, в ЦСЖ - иммунотурбидиметрическим методом реагентами фирмы «Витал Диагностикс» (Россия). Концентрацию других биохимических компонентов ЦСЖ измеряли методом иммуноферментного анализа с использованием наборов реагентов перечисленных производителей: фактор Виллебранда - «Axis-Shield» (Великобритания), sVE-кадгерин, растворимая тромбоцитарно-эндотелиальная молекула адгезии 1-го типа (sPECAM-1), растворимая молекула адгезии сосудистого эндотелия 1-го типа (sVCAM-1) - «Bender MedSystems» (США), матриксная металлопротеиназа 2 (MMP-2) - «R&D» (Швейцария), С-реактивный белок - «DRG» (США), IL-1в и фактор некроза опухоли α (TNF-α) - «Biosource Europe S.A» (Бельгия), основной белок миелина - «Diagnostics System Laboratories» (США), белок S100, суммарно формы S100А1В и S100ВВ - «CanAg Diagnostics» (США), sCD141 (тромбомодулин) - «Diaclone» (США). Проведение исследований разрешено этическим комитетом ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Статистический анализ данных был выполнен в программе Statistica (версия 6.0) методами оценки корреляций (коэффициент Спирмена), сравнения независимых групп - по критерию Манна-Уитни, парных наблюдений - по критерию Ньюмена-Кейлса. Относительный риск оценивали по величине отношения шансов (ОШ) методом логистического регрессионного анализа. Для количественных переменных результаты представлены в виде выборочного среднего (М) с указанием стандартного отклонения (±SD), в ряде случаев - 95% доверительного интервала (ДИ). Для всех использованных статистических критериев принят критический уровень значимости р<0,05.

Установлено, что в период обострения РС был слабо выраженным плеоцитоз в ЦСЖ, и он практически отсутствовал в период ремиссии РС: 11,3±1,8 и 1,8±0,2 млн клеток/л соответственно; р=0,012 (в норме менее 5 млн клеток/л). Доля лимфоцитов в лейкограмме ликвора варьировала от 58 до 100%. Концентрация белка была невысокой и не изменялась при экзацербации заболевания (356±187 и 352±131 мг/л в обострение и ремиссию соответственно, р=0,739; в норме - менее 450 мг/л). Приведенные показатели клинического анализа ЦСЖ характерны для РС [4].

При обострении по сравнению с периодом ремиссии в ЦСЖ была повышена в 5,2 раза концентрация TNF-α (р=0,031), отмечалась тенденция к увеличению уровня IL-1в (11,9±5,3 пг/мл и 9,6±3,7 нг/мл соответственно, р=0,094). Это соответствует представлениям об активации воспалительной компоненты патологического процесса в ЦНС при обострении РС [18]. Возможно, из-за широкого внутригруппового варьирования не выявлено значимого изменения уровня С-реактивного белка (при обострении 18,2±14,3 нг/л, в ремиссию 12,6±10,8 нг/л, р=0,099). Из показателей воспаления и активации аутоиммунных процессов только уровень TNF-α в ЦСЖ был ассоциирован с повышенным риском обострений РС в ближайшие три года (ОШ=3,05; ДИ 1,91-6,88; р=0,023). Ни один из этих показателей статистически не был связан с риском высокой скорости прогрессирования РС.

При обострении РС по сравнению с периодом ремиссии в ЦСЖ был повышен уровень компонента миелиновой оболочки аксонов - основного белка миелина (4,8±1,9 и 1,2±0,4 нг/мл соответственно, р=0,029). При этом отмечалась лишь тенденция к повышению уровня внутриклеточного глиального компонента - белка S100 (82,1±27,0 и 46,2±20,4 нг/мл, р=0,123). Это может отражать более выраженное повреждение миелиновых структур по сравнению с глиозом при обострении РС. Установлено, что уровень ЦСЖ основного белка миелина и белка S100 не могут рассматриваться в качестве маркеров риска быстрого прогрессирования РС (ОШ=2,12; ДИ 1,47-4,35; р=0,074 и ОШ=0,56; ДИ 0,28-1,23; р=0,841 соответственно). Установлено также, что эти показатели демиелинизации и глиоза не связаны и с риском обострений РС в ближайшие 3 года (ОШ=2,12; ДИ 1,47-4,35; р=0,074 и ОШ=0,56; ДИ 0,28-1,23; р=0,841 соответственно). Динамика показателей повреждения и проницаемости ГЭБ в ЦСЖ при экзацербации РС приведена в табл. 2.

Приведенные результаты согласуются с данными о выявлении в ЦСЖ больных РС отсутствующих в норме мембранных компонентов эндотелия [15, 20]. Изменение концентрации sPECAM-1 и sVCAM-1, скорее всего, связано с более выраженным повреждением эндотелиоцитов ГЭБ в период обострения и подтверждает сложившееся мнение о роли этих адгезивных молекул в опосредовании проникновения лейкоцитов в ЦНС при РС [16, 17].

Отсутствие при обострении РС изменения уровня специфичных для эндотелия адгезивных молекул - sCD141 (тромбомодулин), фактора Виллебранда и sVE-кадгерина может быть связано с их меньшей экспрессией на эндотелиоцитах при РС по сравнению с sPECAM и sVCAM-1. Это понятно, если учитывать функции этих молекул в нарушениях, не характерных для патологических процессов в ЦНС при РС. Рецептор тромбина - тромбомодулин и лиганд рецепторов тромбоцитов - фактор Виллебранда, как известно, участвуют в активации свертывания крови [2, 21], тогда как sVE-кадгерин опо­средует формирование гомофильных межклеточных контактов эндотелиоцитов в основном при ангиогенезе [5, 32]. Биохимические признаки усиления повреждения эндотелия ГЭБ в период обострения сочетались с повышением относительно периода ремиссии концентрации ММР-2 - сериновой протеазы, участвующей в деградации коллагена и других структурных белков соединительной ткани [10, 11].

Вероятно, следствием повреждения основных элементов ГЭБ - эндотелия и соединительной ткани - было увеличение его проницаемости, о которой свидетельствовало повышение соотношения альбумин ликвора/альбумин плазмы крови в период обострения РС до патологических значений. Концентрации в ликворе sPECAM-1, sVCAM-1 и MMP-2 были ассоциированы с повышенным риском быстрого прогрессирования неврологических нарушений (табл. 3).

Из всех исследованных показателей повреждения и проницаемости ГЭБ только содержание MMP-2 может рассматриваться как фактор риска обострений в ближайшие 3 года (ОШ=2,28; ДИ 1,86-4,55; р=0,029).

Следует отметить, что ни по одному из исследованных компонентов ЦСЖ не найдено статистических различий между мужчинами и женщинами ни в период обострения, ни в период ремиссии. Результаты исследования позволяют заключить, что обострение РС характеризуется комплексом независимых от пола патобиохимических признаков усиления воспаления в ЦНС, демиелинизации и повреждения ГЭБ: слабовыраженным плеоцитозом с лимфоцитозом, повышением в ликворе концентрации TNF-α, основного белка миелина, ММР-2, адгезивных молекул - sPECAM-1 и sVCAM-1, увеличением соотношения альбумин ликвора/альбумин плазмы крови.

Для изучения в качестве прогностических биомаркеров быстрого прогрессирования РС перспективны уровни в ЦСЖ sPECAM-1, sVCAM-1 и ММР-2, в качестве прогностических биомаркеров обострения в течение ближайших 3 лет - концентрация в ликворе TNF-α и ММР-2.