Показатели заболеваемости эпилепсией у подростков колеблются от 20 до 60 на 100 000 населения [17]. В подростковом возрасте на течение эпилепсии могут влиять и собственно взросление, и гормональные изменения (половое созревание, начало менархе), что особое значение имеет у женщин.

Ключевой особенностью подросткового и молодого взрослого возраста является возможность дебюта идиопатических генерализованных эпилепсий (ИГЭ) ювенильного возраста: ювенильной абсансной эпилепсии (ЮАЭ), ювенильной миоклонической эпилепсии (ЮМЭ) и эпилепсии с изолированными генерализованными судорожными приступами (ИГСП) бодрствования. Беспричинное начало эпилептических приступов в молодом возрасте требует дифференциальной диагностики ИГЭ с криптогенными фокальными эпилепсиями (КФЭ), что представляет собой непростую задачу, так как «патогномоничных» клинических признаков, позволяющих с абсолютной достоверностью различать данные формы заболевания, не существует. В то же время ИГЭ и КФЭ отличаются тактикой подбора противоэпилептических препаратов (ПЭП), эффективностью лечения, вероятностью достижения ремиссии после отмены терапии, а также риском наследственной передачи заболевания.

В свете сказанного правильная диагностика и тактика лечения ИГЭ имеет у молодых женщин большое значение. Для данной категории пациентов отсутствие приступов, косметических побочных эффектов и негативного влияния ПЭП на репродуктивную функцию в огромной степени определяет успешность «жизненного сценария», а следовательно, и качество жизни в целом.

Цель исследования - изучение эффективности диагностики и лечения, а также разработка наиболее оптимальной тактики терапии ИГЭ ювенильного возраста у женщин.

Были обследованы 1155 пациентов, обратившихся за помощью к эпилептологу. Среди них были отобраны 279 женщин в возрасте от 18 до 40 лет, у которых заболевание началось в возрасте от 10 до 30 лет. Обследование включало клинический и неврологический осмотр, запись ЭЭГ и/или видео-ЭЭГ-мониторинг, магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, проводили также общепринятые лабораторные исследования. Катамнез сроком от 6 мес до 8 лет был отслежен у 215 больных.

Всем пациенткам была назначена впервые или подвергнута коррекции текущая терапия. Эффективность лечения оценивалась на основании дневников приступов, самостоятельно заполняемых больными. Ремиссия была констатирована при полном отсутствии приступов за все время катамнестического наблюдения, улучшение - при снижении частоты приступов на 50% и более, в остальных случаях терапия расценивалась как неэффективная.

После проведения ЭЭГ отсутствие эпилептиформной активности было констатировано у 27,3% больных, неэпилептиформные изменения - у 15,1%, региональная эпилептиформная активность - у 30,3%, нелатерализованная - у 27,3%.

У 82 пациентов был проведен ночной видео-ЭЭГ-мониторинг. Эпилептиформная активность была выявлена у 69, в том числе региональная - у 38, нелатерализованная - у 31. Приступов во время проведения мониторинга не было зафиксировано ни в одном случае.

При МРТ не было выявлено патологии у 58,6% пациенток, неэпилептогенные изменения определялись у 17,6%, условно эпилептогенные - у 16,7%, эпилептогенные - у 7,1%.

После завершения обследования идиопатическая эпилепсия была диагностирована у 87 пациенток, в том числе ИГЭ - у 85 (у 30 - эпилепсия с ИГСП, у 8 - ЮАЭ, у 44 - ЮМЭ, у 3 больных верифицировать форму ИГЭ не удалось). КФЭ была диагностирована у 109 пациенток, симптоматическая фокальная эпилепсия (СФЭ) - у 51. У 32 больных форму эпилепсии верифицировать не удалось (в данную когорту попали, например, пациентки с генерализованными приступами, не привязанными к циклу сон-бодрствование, отсутствием патологии на МРТ и эпилептиформной активности на ЭЭГ). Эти пациентки были включены в группу неклассифицированной эпилепсии (НКЛ).

Эффективность лечения, наличие побочных эффектов, а также частота аггравации приступов в перечисленных группах представлена в табл. 1.

Из приведенной таблицы следует, что при ИГЭ и НКЛ ремиссия достигается с большей частотой, но имеется и больший потенциал аггравации приступов по сравнению с КФЭ и СФЭ. Это может быть связано с тем, что в группу НКЛ попали пациенты с ИГСП, отличающиеся (как и все пациенты с ИГЭ) лучшим, относительно больных с КФЭ и СФЭ, ответом на терапию.

В группе ИГЭ аггравация приступов отмечалась лишь у 5 пациенток, при этом в 1 случае она была спровоцирована вальпроатами (учащение абсансов при ЮАЭ), в 4 - карбамазепином. При применении карбамазепина в 2 случаях происходило учащение абсансов, в 2 - миоклонических приступов. При этом за весь период течения заболевания карбамазепин получали 39 пациенток, таким образом, аггравация приступов на фоне применения карбамазепина происходила в 1 случае из 10. Однако следует подчеркнуть, что увеличение частоты приступов зависело от формы эпилепсии: учащения ГСП карбамазепин не вызывал ни в одном случае, в то же время учащение абсансов отмечено у 2 из 8 пациенток с ЮАЭ, а учащение миоклоний - у 2 из 44 пациенток с ЮМЭ.

В нашем исследовании к побочным эффектам (ПЭ) терапии относили жалобы пациентов на те или иные нарушения/изменения функций организма, имеющие, по мнению как пациента, так и врача, связь с назначением конкретного ПЭП. Кроме того, к ПЭ были отнесены и выраженные отклонения лабораторных показателей, не проявляющиеся клинически, например лейкопения на фоне приема карбамазепина (она имела место у 1 больной). ПЭ отмечались у 34 из 85 (38,8%) пациенток с ИГЭ, при этом у 10 (11,8%) они вызывались несколькими разными ПЭП. Наиболее часто (в абсолютных цифрах) ПЭ были связаны с применением вальпроатов - у 22 (34,9%) больных, реже ПЭ встречались при приеме топирамата - у 9 (36,0%), карбамазепина - у 5 (12,8%), леветирацетама - у 3 (42,9%), ламотриджина - у 2 (40,0%), в единичных случаях отмечались ПЭ при лечении фенобарбиталом и гексамидином.

В связи с лечением эпилепсии у женщин следует рассмотреть вопрос о возможности беременности и рождения ребенка, при обсуждении которых врачи иногда допускают достаточно типичные ошибки. Одна из них находит отражение в таком высказывании с беседе с больной: «Ваша форма эпилепсии хорошо лечится, мы добьемся ремиссии, отменим препарат, затем можете думать о рождении ребенка». С этим утверждением можно согласиться лишь отчасти. Действительно, вероятность достижения ремиссии у пациентов с ИГЭ достаточно высока.

В то же время в большинстве случаев приступы могут возобновляться при попытке отмены ПЭП.

По нашему мнению, назначая ПЭП пациентке с ювенильной формой ИГЭ, врач должен настраивать больную на пожизненное применение препарата. Следует особо подчеркнуть, что так называемая «электро-клиническая ремиссия» (отсутствие приступов и эпилептиформной активности в ЭЭГ) в действительности отражает ситуацию, сложившуюся в конкретный момент времени, и не является предиктором отсутствия рецидива приступов при отмене ПЭП [1]. По нашему мнению, решение вопроса о потенциальной беременности не должно откладываться на будущее и необходима разработка такой схемы терапии, при которой женщина могла бы забеременеть без предварительной «подготовки» (смены препарата или его дозировки, приема «профилактических» препаратов).

В этом случае есть основание сказать пациентке следующее: «Мы избавили Вас от приступов, а побочные эффекты - неизбежная плата за это, кроме того, они не опасны для здоровья и скоро пройдут». Эта фраза отражает отличие подхода отечественных специалистов к лечению эпилепсии от «западного» подхода, согласно которому ремиссия, достигнутая ценой токсических побочных эффектов, трактуется как неудача терапии. Тем более, что это вряд ли можно относить к таким ПЭ, как алопеция и прибавка массы тела, которые, снижая внешнюю привлекательность молодых женщин, уменьшают, но не исключают вероятность их вступления в брак и рождения детей.

Клиническая практика показывает, что базовыми препаратами для лечения ювенильных форм ИГЭ остаются вальпроаты [2, 14]. С другой стороны, хорошо известно негативное влияние вальпроатов на внешность, женскую гормональную сферу и потенциальный риск тератогенности препаратов данной группы [12, 13]. Все это заставляет искать альтернативу их применения у молодых женщин. Целый ряд ПЭП (фенитоин, карбамазепин, окскарбазепин, габапентин, прегабалин) способны аггравировать абсансы и/или миоклонии, поэтому выбор их для лечения ювенильных форм ИГЭ ограничен [16]. В литературе описано применение при ювенильных формах ИГЭ ламотриджина, топирамата, леветирацетама и бензодиазепинов. К сожалению, ни один из этих препаратов не лишен серьезных недостатков. Так, бензодиазепины, эффективные в отношении миоклонических приступов, едва ли могут быть препаратом выбора у молодых женщин, планирующих беременность, в связи с серьезными негативными побочными эффектами в отношении ЦНС и психики [11, 13, 15]. Леветирацетам весьма эффективен в отношении генерализованных тонико-клонических и миоклонических приступов, а также отличается благоприятным фармакокинетическим профилем. Основным препятствием для широкого использования препарата в российской практике служит его относительно высокая цена. Не следует забывать и о возможных негативных эффектах препарата в отношении функций ЦНС, в том числе психики [5, 6, 9, 11, 13].

Наряду с леветирацетамом к ПЭП нового поколения относят топирамат, эффективность которого при ювенильных формах ИГЭ доказана в ряде исследований. Согласно данным, полученным в ходе исследования SANAD, топирамат в лечении генерализованных и неклассифицируемых эпилепсий не превосходит вальпроаты по соотношению эффективность/переносимость. Препарат также нередко вызывает ПЭ со стороны ЦНС и психики [4, 7, 8].

С другой стороны, типичный побочный эффект топирамата - снижение массы тела - многими пациентками рассматривается как положительный фактор.

В нашем исследовании топираматом лечили 25 пациенток. На момент завершения исследования прием препарата продолжали 20, из них в режиме монотерапии - 12, в режиме политерапии - 8. Ремиссия отмечалась у 14 пациенток (у 6 с ЮМЭ, у 2 с ЮАЭ и у 6 с ИГСП), улучшение - у 5, отсутствие эффекта - лишь у 1. Как препарат для лечения ювенильных форм ИГЭ рассматривается и ламотриджин, который, однако, уступает в эффективности вальпроатам, а также способен аггравировать миоклонии у пациентов с ЮМЭ [7, 8].

В заключение можно отметить, что лечение ювенильных форм ИГЭ у молодых женщин должно отличаться от общепринятых стандартов ведения больных с данными формами эпилепсии. Успешным может быть признано лишь то лечение, которое соответствует универсальной формуле «максимальное качество жизни при минимуме побочных эффектов». В контексте обсуждаемой темы можно говорить о том, что адекватная терапия ювенильных форм ИГЭ у молодых женщин подразумевает: полное отсутствие ГСП, а также любых других типов приступов, видимых окружающим; отсутствие косметических побочных эффектов; отсутствие негативного влияния ПЭП на женскую половую сферу и фертильность; отсутствие потенциального негативного влияния ПЭП на физическое здоровье и интеллект будущего ребенка.

Идеальных ПЭП для лечения ювенильных форм ИГЭ не существует. Безусловно, выбор препарата зависит от конкретного эпилептического синдрома, а также наличия и характера коморбидных заболеваний. По нашему мнению, наиболее рационально начинать терапию с леветирацетама, альтернативой ему (при отсутствии частых миоклоний) может служить ламотриджин. При неудаче терапии данными препаратами следует делать выбор в пользу небольших (до 1000 мг в сутки) доз вальпроатов или политерапии. Топирамат, вследствие своей относительно плохой переносимости, должен назначаться только опытными эпилептологами. Очевидно, его применение имеет смысл у особых категорий пациенток (с избыточной массой тела, мигренозными головными болями).

В любом случае достижение полного контроля над приступами (достижение их исчезновения) не должно быть самоцелью. Единичные абсансы и/или миоклонии, субъективно приемлемые для пациентки, являются, по нашему мнению, меньшим злом, чем токсические ПЭ от высоких доз ПЭП.