Идеопатические воспалительные демиелинизирующие заболевания ЦНС (ИВДЗ) представляют собой гетерогенную по клиническим проявлениям и прогнозу группу заболеваний и синдромов, объединяемых по основному патологоморфологическому признаку - первичной демиелинизации, развивающейся на фоне (или вследствие) воспаления [1].

В недавнем прошлом данная группа заболеваний включала в себя в основном рассеянный склероз (РС) и острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ). Другие же, более редкие, заболевания рассматривались как клинические варианты этих форм нозологии. В связи с появлением новых биохимических и патоморфологических данных о патогенезе демиелинизирующего процесса, установлением особенностей данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) и более детальным изучением клинического течения, а также реакции больных на специфическую терапию данная группа заболеваний дифференцируется на все большее количество отдельных нозологических единиц. К тому же расширяется диапазон заболеваний, имеющих сходную клиническую и параклиническую картину, требующих дифференциации с ИВДЗ.

В настоящее время четко сформулированы диагностические критерии для ряда заболеваний (в том числе ИВДЗ, не относящихся к РС) и предложен ряд маркеров, с разной степенью достоверности сигнализирующих об альтернативном заболевании. Однако алгоритмы, обеспечивающие постановку корректного диагноза в дебюте, во многом находятся в состоянии разработки.

Современная классификация включает разные формы распространенных ИВДЗ, таких как РС, а также ряд более редких форм патологии и, по всей видимости, не является исчерпывающей, так как лишена конкретности в определении некоторых позиций. Дискуссия о нозологической принадлежности ряда заболеваний, таких как ограниченные синдромы, сходные с оптикомиелитом (ОМ), т.е. рецидивирующим изолированным поперечным миелитом или рецидивирующим невритом зрительного нерва, у пациентов, серопозитивных на аквапарин 4, остается открытой. Это затрудняет своевременную диагностику, определение тактики ведения таких пациентов, а в особенности - раннее назначение специфической терапии и прогнозирование течения заболевания. Диагностические критерии ОМ, модифицированные по сравнению с ранними [21], также не являются окончательными и подлежат дальнейшему международному анализу и подтверждению [13].

Сказанное выше определяет необходимость подробного описания и проспективного наблюдения как классических, так и единичных атипичных случаев заболевания.

Описывая представленный случай, мы предлагаем к рассмотрению алгоритм диагностики и ведения пациента с синдромом рецидивирующего поперечного миелита, дебютировавшего в виде энцефаломиелита.

Больная Н., 35 лет, поступила в неврологическое отделение в экстренном порядке с жалобами на боли в левой затылочной области с распространением на левую теменную область. Боли пульсирующего характера с иррадиацией в левые руку и ногу, онемение и слабость в левой руке и ноге.

Анамнез жизни. Наследственность: у деда - бронхиальная астма, в остальном анамнез без особенностей. Росла и развивалась соответственно возрасту. Образование высшее. Бытовые условия хорошие. С 9 месяцев частые простудные заболевания, пневмонии, затем выявлена бытовая сенсибилизация, аллергический бронхит с явлениями бронхоспазма, аллергический ринит. Около 10 лет профессиональная деятельность была связана с контактом с органическими щелочами и кислотами. Беременности: 1998 г., закончилась срочными родами, ребенок жив; 2004 г. - медицинский аборт до 12-й нед по социальным показаниям; 2009 г. - срочные роды. Дети без аномалий развития и врожденных заболеваний, развиваются соответственно возрасту. Во время данной госпитализации лактация прервана медикаментозно (достинекст).

Анамнез заболевания. За 5 дней до госпитализации ночью у больной остро возникли локализованные боли пульсирующего характера в левой части затылочной области с последующим распространением на теменную область, не купировавшиеся цитрамоном. За 2 дня до госпитализации присоединились боли в шейном отделе позвоночника с иррадиацией в левые руку и ногу, с последующим онемением и слабостью этих конечностей, присоединились тошнота и рвота кратностью около 5 раз в сутки. Из-за лактации долго избегала лекарственных препаратов, от госпитализации отказывалась. Амбулаторное применение катадолона, ксефокама не привело к уменьшению болевого синдрома. В результате проведенной МРТ шейного отдела позвоночника и головного мозга (28.10.11) в проекции продолговатого и спинного мозга на уровне до Тh1 визуализируется зона повышенной интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях (T2-ВИ) и FLAR, слабо пониженной на Т1-ВИ, с нечеткими контурами; спинной мозг на этом уровне утолщен; изменения интерпретированы как миелит (рис. 1, а).

Неврологический статус при поступлении в стационар: синдром Горнера слева, снижение чувствительности левой половины лица по ядерному типу; поворот головы влево, выраженный парез левой руки до 1 балла, легкий парез левой ноги; анизорефлексия с акцентом слева, симптом Бабинского с обеих сторон; гемигипестезия справа, в том числе на лице; нарушение глубокой чувствительности по гемитипу слева; ограничение объема активных движений в шейном отделе позвоночника из-за болей.

Анализ крови на маркеры различных нейроинфекций: анализ на IgM, G клещевого энцефалита; IgM ЦМВ; IgM анти HSV герпеса 1, 2; IgM к вирусу Эпштейна-Барр; IgM, G к лайм-боррелиозу - отрицательные. Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП): Р100 слева - 102 мс, справа - 107 см. Рентгенография легких: легкие и сердце в норме. Консультация окулиста: без патологии.

МРТ головного мозга с контрастированием от 02.11.11 - без патологии; МРТ спинного мозга на шейном уровне с контрастированием от 02.11.11: зона патологического сигнала от всего продолговатого мозга и шейного отдела спинного мозга (краниальная граница на уровне нижней трети моста, каудальная граница на уровне Th1 позвонка), сигнал повышен на Т2-ВИ и слабо понижен на Т1-ВИ. Спинной мозг веретеновидно утолщен, зона поражения расположена центрально, ее протяженность - 15,4 см, переднезадний размер на уровне продолговатого мозга - 1,5 см, на уровне С5 позвонка - 0,8 см. Отмечена динамика в виде небольшого уменьшения толщины спинного мозга; отсутствие накопления контраста при внутривенном усилении (см. рис. 1, б).

Лечение: противоотечные (маннит, лазикс), сосудистые, метаболические средства, ноотропы, антиоксиданты (октолипен, актовегин, церебролизин, нейромидин, комплигам, эуфиллин, церетон), глюкокортикостероиды (ГКС) (метипред в дозе 1000 мг №7), анальгетики (катадолон, анальгин), гемохес, клексан.

На фоне проводимой терапии в течение первых нескольких суток нарастали боли и парез левых конечностей (до гемиплегии), появились тазовые нарушения по типу задержки мочеиспускания. В этой связи к лечению были добавлены 5 введений иммуноглобулина человеческого по 100 г в сутки внутривенно капельно, митоксантрон 20 мг внутривенно капельно. С 6-го дня госпитализации появилась положительная динамика в виде уменьшения болей и нарастания движений в бедре. На 11-й день возникли жалобы на «пелену перед глазами», которые регрессировали в течение нескольких дней. Пациентка выписана на 21-й день с положительной динамикой в виде умеренного гемипареза слева, возможности самостоятельной ходьбы до туалета; тазовые нарушения регрессировали.

Заключительный клинический диагноз: демиелинизирующее заболевание ЦНС с единственным очагом в центральной части спинного мозга, с латерализацией влево на уровне С1-Т1, с переходом на продолговатый мозг и мост, умеренный гемипарез слева, рефлекторный - справа, правосторонняя гемигипестезия, ядерная гипестезия на лице слева, синдром Горнера слева, нарушение мочеиспускания по типу задержки (при выписке отсутствует).

Через 1 мес пациентка поступила в отделение на курс реабилитационной терапии. В статусе: полная триада Горнера слева; силовых парезов не выявлено, мышечный тонус S>D; сухожильные рефлексы оживлены, анизорефлексия с акцентом слева, клонус левого надколенника, симптом Россолимо с левой кисти, симптом Бабинского слева, брюшные рефлексы слева отсутствуют; чувствительность сохранена; тазовых нарушений нет.

Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ): микроскопически без патологии; RW (–), ИФА (–). Изоэлектрофокусированные олигоклональные антитела IgG в сыворотке и плазме крови не обнаружены.

Через 3 мес пациентка была вновь госпитализирована в связи с развитием аналогичной описанной выше боли, но уже в среднегрудном отделе позвоночника, слабостью в левой ноге и нарушением тазовых функций по типу задержки мочеиспускания.

Неврологический статус при поступлении: черепно-мозговые нервы - в норме; грубый парез левой ноги (1 балл в бедре, 0 баллов в стопе и голени), рефлекторный парез слева с легким повышением тонуса в руке, клонус надколенника и стопы слева, симптом Бабинского слева, кистевой симптом Россолимо слева; снижение болевой чувствительности до уровня паховой складки по проводниковому типу, больше выраженное слева, мышечно-суставное чувство в нижних конечностях снижено с обеих сторон; нарушение тазовых функций по типу задержки мочеиспускания. Пациентка отрицала жалобы на нарушение зрения.

МРТ шейного и грудного отделов спинного мозга (1 Тл) от 12.02.11 с контрастированием (магневист) в динамике: на уровне С5-Th5 визуализируется зона патологической интенсивности сигнала (повышенной на Т2-ВИ, слабо пониженной на Т1-ВИ), с нечеткими контурами протяженностью около 15 см, спинной мозг на этом уровне умеренно утолщен. По характеру сигнала изменения сопоставимы с изменениями, наблюдавшимися в вышележащих отделах 28.10.10 (см. рис. 1, в, г, д).

Выявление аутоиммунных заболеваний, ВИЧ, онкомаркеры: белок S-100 в норме; аутоантитела к миелин-ассоциированному гликопротеиду, ВИЧ, ANCA (7 видов) методом имунноферментного анализа (ИФА) не обнаружены; RW - отрицательна. Результат исследования специфических маркеров: СА - 125, карбоантиген СА - 15-3, карциномоэмбриональный антиген КЭА (РЭА), карбоантиген СА - 19-9, альфа-фетопротеин - в пределах нормы.

Зрительные вызванные потенциалы на обращаемый шахматный паттерн без патологии. УЗИ брюшной полости: без патологии.

В результате проведенного лечения (метипред 1000 мг 9 раз, митоксантрон 20 мг, нейрометаболическая терапия) отмечена положительная динамика: регресс болей в 1-е сутки, постепенное нарастание силы в ноге, на 7-е сутки самостоятельно ходит в пределах отделения, на 10-е - значимо уменьшились тазовые нарушения, на 18-е сутки силовой парез - 4 балла, ходит без посторонней поддержки около 500 м, сохраняется легкое чувство остаточной мочи. Даны рекомендации по проведению лечения ПИТРС (интерферон бета-1б); терапия начата в апреле 2011 г.

Через 7 мес от начала заболевания пациентка госпитализирована для проведения сосудистой и иммуносупрессивной терапии (инфузия метипреда 1000 мг и митоксантрона 18 мг №1). Неврологический статус в этот период: передвигается самостоятельно - до 500 м; нижний спастический парапарез до 4 баллов, больше - слева; гнездное нарушение поверхностной чувствительности на теле, снижение поверхностной чувствительности по проводниковому типу на ногах от уровня паховой складки с большей выраженностью слева; нарушение тазовых функций по типу императивных позывов, требующее периодического применения памперсов.

В период клинической ремиссии (сентябрь 2011 г.) выполнен анализ на антитела к аквапарину 4 в сыворотке крови, результат отрицательный.

Дифференциальный диагноз проводился с атипично протекающими нарушениями мозгового кровообращения по ишемическому и геморрагическому типу, злокачественной глиальной опухолью, очаговым энцефалитом специфической этиологии (сифилитической, клещевой, ВИЧ-ассоциированной и другими формами нейроинфекции), различными формами заболеваний соединительной ткани. Он проводился в соответствии с приводимой ниже схемой (рис. 2).

Острая сосудистая патология мозга была исключена на первом этапе нейровизуализационного обследования, к тому же существенное клиническое улучшение наблюдалось при назначении не сосудистой, а иммуносупрессивной терапии, в анамнезе отсутствовали указания на сосудистую патологию.

Регресс поражения на уровне ствола головного мозга с дальнейшим распространением продольно на нижележащие сегменты, рецидивирующее течение процесса исключили злокачественную глиальную опухоль, а также любую другую причину компрессии спинного мозга. Оказались отрицательными все доступные лабораторные тесты на нейроинфекцию.

Отрицательные лабораторные тесты на различные формы диффузного заболевания соединительной ткани (ДЗСТ), а также отсутствие изменений в других органах позволили исключить данный диагноз.

Анализируя данный случай, можно утверждать, что это острый первичный демиелинизирующий процесс ЦНС, проявляющийся энцефаломиелитом, имеющий рецидивирующее течение. Дифференциальная диагностика проводилась в соответствии с современной классификацией ИВДЗ [13]. В соответствии с этой классификацией, по первичной атаке ИВДЗ делятся на: клинически изолированный синдром (КИС); ОРЭМ; монофазный ОМ; неклассифицируемые (до или после дальнейшего развития заболевания) монофазные заболевания, включающие в себя фульминантный вариант Марбурга и концентрический склероз Бало. По последующим клиническим и радиологическим событиям ИВДЗ можно разделить на: РС; ремиттирующий ОМ; ремиттирующий ОРЭМ; неклассифицируемые формы (до или после дальнейшего развития заболевания), например ремиттирующий зрительный неврит или поперечный миелит без диссеминации в пространстве или клинически монофокальное поражение без асимптомных очагов на МРТ (МРТ может быть нормальным) плюс наличие в анамнезе подтвержденного отдельного события с поражением ЦНС без объективных симптомов.

Наиболее распространенный клинический вариант рецидивирующих ИВДЗ - РС. Хотя в данном случае при наличии временной диссеминации диссеминацию в пространстве нельзя считать обоснованной, что не соответствовало современным критериям McDonald. Поражение головного мозга, выявленное при первичной атаке, не соответствовало типичным Barkhof-Tintoré критериям диссеминации в пространстве [6, 17], так как патологические сигналы выявлялись только в областях головного мозга с высокой экспрессией аквапарина 4 (мост и продолговатый мозг) [2, 16], которые к тому же быстро регрессировали. По сути, у пациентки имеется единый очаг с распространением продольно по оси спинного мозга в каудальном направлении на протяжении множества (более 3) сегментов. И хотя в дебюте заболевания развился симптомокомплекс, напоминающий половинное поражение спинного мозга (синдром Броун-Секара) в сочетании с немногочислеными стволовыми симптомами, в конечном итоге клинически и параклинически подтвердилось наличие поперечного миелита. Также для бляшки при РС не типичен перифокальный отек и клинически значимое утолщение спинного мозга вокруг очага с радикулярными болями. Косвенными признаками, опровергающими поражение спинного мозга, связанное с РС, является отсутствие накопления гадолиния в остром очаге и отрицательный анализ на олигоклональные антитела в ЦСЖ (олигоклональные антитела и повышение IgG в ЦСЖ обнаруживаются у 10-20% пациентов с ОМ по сравнению с 70-90% больных РС [3, 20]).

В настоящее время ведется дискуссия о выделении в особую категорию азиатской формы РС (АРС), для которой характерно поражение спинного мозга и зрительных нервов, что вносит определенную неясность в отличия между ОМ и АРС. Считается, что в основном данная путаница обусловлена биологическими различиями и различиями в номенклатуре в Азии и западных странах. В Азии пациенты с невритом зрительного нерва и поперечным миелитом независимо от распространенности очага классифицируются как больные АРС. У большинства из них отсутствует распространяющийся продольно поперечный миелит, что позволяет классифицировать заболевание как РС. В европейских же странах пациентам с симптомами поражения спинного мозга и зрительными нарушениями при интактном головном мозге предпочитают ставить диагноз ОМ [13].

ОРЭМ с рекуррентным течением как альтернативный диагноз всерьез не рассматривался, так как отсутствовали клинические и параклинические признаки типичного для ОРЭМ поражения головного мозга, отсутствовали признаки энцефалопатии как таковой.

ОМ, вероятно, является наиболее часто встречающимся ИВДЗ, не ассоциированным с РС [8, 22]. В прошлом его отличали от РС ограниченная манифестация, проявляющаяся невритом зрительного нерва и миелитом, монофазное течение без обострений. Однако современные исследования подтвердили: ОМ - чаще рецидивирующее ИВДЗ, что затруднило различие ОМ и РС [4, 5, 7, 14, 20]. Интактный ствол при нейровизуализации и продольное распространяющееся повреждение спинного мозга, захватывающее множество (более 3) сегментов с острым развитием миелита помогли отличить ОМ от РС. Недавно открытый, довольно специфичный, но умеренно чувствительный сывороточный биомаркер (IgG к аквапарину 4) также применяется для диагностики ОМ [9, 11].

Считается, что ОМ и РС являются отдельными заболеваниями и отличаются по течению и прогнозу [7, 20], а также по предполагаемым различиям в ответе на иммуномодулирующую терапию [10, 15, 18].

Диагноз ОМ выставляется на основании разработанных и согласованных критериев [13], среди которых выделяются так называемые большие критерии (необходимо наличие всех критериев, они могут быть разделены неспецифическим временным интервалом) и малые критерии (должен быть подтвержден хотя бы один их них). Большими критериями являются: 1. Неврит зрительного нерва одно- или двусторонний. 2. Поперечный миелит, клинически с полным или неполным поперечным поражением в сочетании с МРТ-картиной поражения спинного мозга на протяжении 3 и более сегментов на Т2-ВИ, гипоинтенсивных на Т1-ВИ во время острого периода заболевания. 3. Нет анамнеза саркоидоза, васкулита, клинического манифеста системной красной волчанки или синдрома Шегрена или других причин данного синдрома. К малым критериям относят следующие: 1. На недавних МРТ головной мозг должен быть нормальным или могут иметься нарушения, не соответствующие критериям Barkhof, включенным в критерии McDonald. Периодический контроль МРТ головного мозга необходим для выявления появления новых очагов поражения, что может привести к пересмотру диагноза. 2. Неспецифические поражения головного мозга на Т2-ВИ, не удовлетворяющие критериям Barkhof, включенным в критерии McDonald. 3. Поражение продолговатого мозга, как прилегающего, так и не прилегающего к очагу в спинном мозге. 4. Очаги в гипоталамусе и стволе головного мозга. 5. «Линейное» перивентрикулярное поражение или поражение мозолистого тела, не распространающееся на паренхиму больших полушарий по типу Dawson finger. 6. Положительный тест на антитела к аквапарину 4 в сыворотке и ЦСЖ^[1].

В данном случае четко подтверждается характерный для ОМ продольно распространяющийся поперечный миелит. Но в настоящее время никакими доступными методами не выявлено изменений зрительных нервов уже на протяжении более чем 6 мес от дебюта заболевания. Кратковременные жалобы на пелену перед глазами при первом обострении трудно расценивать как клинически значимый признак. Имеется большинство малых диагностических критериев, но отсутствует полный перечень больших критериев ОМ. К тому же анализ на антитела к аквапарину 4 в сыворотке крови оказался отрицательным.

У части пациентов, как в представленном случае, имеется только рецидивирующий поперечный миелит, ассоциированный с распространенным поражением спинного мозга, или рецидивирующий неврит зрительного нерва в сочетании с серопозитивной реакцией на IgG к аквапарину 4. Это так называемый ограниченный или инициирующий синдром ОМ, хотя многие клиницисты считают, что таких пациентов необходимо лечить как пациентов с ОМ [12, 19, 22], и лучше диагностировать ОМ до установления связи между изолированным рецидивирующим поперечным миелитом и изолированным рецидивирующим невритом зрительного нерва. Считается, что эти пространственно ограниченные синдромы не должны квалифицироваться как ОМ даже при наличии положительной сыворотки на ОМ-IgG. Последующее развитие неврита зрительного нерва у пациентов с миелитом позволит установить диагноз ОМ [13].

Вопрос о принадлежности рассматриваемого случая заболевания к той или иной нозологической форме демиелинизирующего процесса ЦНС остается открытым. Не исключено, что по истечении определенного времени более отчетливо прояснятся отдельные черты заболевания или будут получены новые параклинические данные (в частности, остается открытым вопрос о возможном вирусном генезе энцефаломиелита), что позволит выставить окончательный диагноз. Однако на данном этапе избранная нами тактика ведения пациентки привела к частичному регрессу неврологической симптоматики, что можно расценить как успех. Основной проблемой в выборе дальнейшей тактики ведения остается отсутствие рекомендаций в отношении лиц с редкими формами острой демиелинизации, в частности с поражением спинного мозга. Важной задачей является сбор данных об эффективности иммуномодулирующей терапии у таких пациентов и разработка эффективной тактики раннего противорецидивного лечения.