Исторически рассеянный склероз (РС) рассматривается как заболевание с дебютом в зрелые годы с типичным началом в возрасте от 20 до 45 лет. Первые описания клинических случаев этого заболевания у детей появились в начале XX века [12]. Самым ранним возрастом дебюта достоверного, патоморфологически подтвержденного РС принято считать 10 мес - клинический случай, описанный C. Shaw и E. Alvord в 1987 г. [24].

Данные о РС с дебютом в детском и подростковом возрасте постепенно накапливаются, но пока нет единой концепции о возрасте стратификации «детского» и «ювенильного» РС, его клинических и прогностических особенностях. Эпидемиологические данные о РС у детей скудны и неоднозначны. Согласно результатам разных исследований, на долю детского населения в структуре заболевамости РС приходится от 0,4 до 7% [2, 8, 28].

Рядом авторов [13, 26] отмечается преобладание среди больных РС девочек, особенно явно это преобладание заметно в период пубертата. Так, в период 12-15 лет соотношение девочек и мальчиков с РС составляет 3:1, что достоверно выше, чем среди взрослых женщин и мужчин. Установлено, что в возрастном диапазоне до 12 лет среди больных преобладают мальчики, тогда как после 15 лет доля девочек резко возрастает - до 4-кратной.

Факторы прогноза течения РС с дебютом в детском и подростковом возрасте давно являются темой научных дискуссий. Описаны как злокачественные, быстро прогрессирующие формы РС [7], так и клинически мягкие с хорошим восстановлением функций [2, 3]. Дебютными симптомами чаще являлись преходящие нарушения зрения. На начальных этапах отмечалось ремиттирующее течение с частыми обострениями и хорошим восстановлением после лечения [6, 9, 26].

Большое значение для понимания прогностических особенностей «педиатрического» РС имеют сравнительные исследования клинических данных больных РС с дебютом в детском и во взрослом возрасте. Анализ течения этого заболевания у детей зачастую сводится к описанию отдельных клинических случаев либо малочисленных групп пациентов, данные в основном являются ретроспективными и основываются на информации, полученной из медицинской документации или анамнестически собранной у членов семей пациентов.

Иммуногенетические исследования у детей проводились крайне редко. Данные исследований HLA-системы класса I указывают на возможные генетические особенности РС при начале в детском возрасте [5]. Иммуногенетическое исследование полиморфизма локуса HLA-DRB1 и фактора некроза опухоли α (ФНО-α) выявили, что при начале заболевания в возрасте до 16 лет чаще встречается DR2(15)-специфичность, а присутствие аллеля ФНОα7 может служить маркером раннего клинического начала РС [4].

Цель работы - изучение клинических особенностей РС у больных с ранним дебютом и выявление ассоциаций полиморфных вариантов генов ФНО-α и интерлейкина-18 с РС в зависимости от возраста дебюта заболевания.

В исследование были включены 254 пациента с РС, проживающих в Омске и Омской области. У 27 (10,6%) из них заболевание дебютировало в возрасте до 16 лет. Для подтверждения диагноза использовались критерии Мак Дональда [18], согласно которым у всех пациентов на момент включения в исследование диагноз был достоверным.

Больные были обследованы амбулаторно или стационарно в Омской областной клинической больнице. Кроме того, был проведен ретроспективный анализ по амбулаторным картам и картам стационарного больного. Тяжесть клинического состояния оценивали по функциональной шкале Куртцке с определением степени инвалидизации (EDSS), индекса прогрессирования, который рассчитывался как отношение показателя EDSS к длительности болезни в годах. Для оценки прогноза и течения заболевания рассчитывался временной интервал до наступления степени инвалидизации 3 и 6 баллов (согласно шкале Куртцке).

Пациенты были разделены на 2 группы: в 1-ю вошли 27 больных с ранним началом заболевания (от 10 до 16 лет); для сравнения использовали группу больных с типичным началом заболевания в возрасте от 17 до 49 лет - 227 человек. Группу контроля составили 330 здоровых, без наличия у ближайших родственников демиелинизирующих заболеваний.

Генотипирование однонуклеотидных замен в генах TNFα (–308G/A) и интерлейкина-18 (–137 G/C) проводили с помощью ПЦР в режиме реального времени с использованием конкурирующих TaqMan-зондов, комплементарных полиморфным участкам ДНК. Зонды отличаются по структуре на один нуклеотид, соответствующий SNP (находится в центре олигонуклеотидного зонда). Каждый образец амплифицировался с использованием пары праймеров и двух зондов, несущих «гаситель» на 3-мин конце и разные флюоресцентные красители (FAM либо R6G) на 5-мин конце. Общий объем реакционной смеси составлял 25 мкл, смесь содержала 40-100 нг ДНК; 300 нМ каждого праймера; по 100-200 нМ Taqman-зондов, коньюгированных с FAM или R6G; 200 мкМ dNTP, амплификационный буфер, термостабильную Taq-полимеразу - 0,5 ед. активную на реакцию. Амплификация проводилась с помощью амплификатора iCycler iQ5 («Bio-Rad», США) в следующих условиях: начальная денатурация в течение 3 мин при 96 °С; затем 40 циклов, включающих денатурацию при 96 °С - 8 с, отжиг праймеров и последующую элонгацию при 58 °С - 35 с (каждый шаг сопровождался регистрацией флюоресцентного сигнала в диапазонах, соответствующих интервалам флюоресценции флюорофоров FAM и R6G).

Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Statistica 6.0 for Windows. Оценку нормальности распределения признаков (данных) выполняли с помощью критерия Шапиро-Уилкса. В качестве нулевой гипотезы принималась гипотеза о нормальном распределении количественного признака. Количественные признаки анализировались сравнением групп пациентов с помощью U-критерия Манна-Уитни. Корреляционный анализ данных проведен с помощью определения коэффициента корреляции Спирмена.

Тесты на соблюдение равновесия Харди-Вайнберга и выявление ассоциаций методом χ² проводили с помощью программы DeFinetti на сайте Института генетики человека (Мюнхен, Германия; http://ihg2.helmholtz-muenchen.de/cgi-bin/hw/hwa1.pl). Нулевыми гипотезами являлись соответствие распределению Харди-Вайндберга и отсутствие ассоциации (OR=1). Для всех статистических расчетов при p<0,05 результат считали статистически значимым.

У обследованных пациентов возраст начала заболевания варьировал от 10 до 53 лет, составив в среднем 28,61 года. Средний возраст к периоду дебюта у детей был 14,12±0,22 года, а у взрослых - 30,37±0,92 года. Основные характеристики больных представлены в табл. 1.

В обследуемых группах нами не было выявлено каких-либо достоверных факторов, обусловливающих раннее начало заболевания. Частота детских инфекций и черепно-мозговых травм в группе с ранним дебютом РС не отличалась от таковой в группе с типичным началом болезни. Частые простудные заболевания, хронические тонзиллиты в преморбиде отмечали до 14% больных, что могло служить пусковым механизмом в развитии заболевания либо свидетельствовать о наличии дефекта иммунной системы и, как следствие, повышенной восприимчивости к инфекционным агентам.

В группе раннего дебюта РС преобладали девочки (p=0,05): РС встречался в 3,5 раза чаще у девочек, чем у мальчиков, что совпадает с мнением ряда исследователей [13, 26]. При этом в возрасте от 14 до 16 лет заболевание развилось у 60% пациентов, 4 мальчиков и 12 девочек. Это, вероятно, может быть обусловлено триггерным воздействием гормональных факторов в период пубертата. Подгруппы мальчиков и девочек существенно не отличались по среднему возрасту дебюта (U=80,5, p=0,97), продолжительности заболевания (U=58,5, p=0,24).

В обеих группах пациентов заболевание в основном характеризовалось полисимптомным началом. Самыми частыми в дебюте заболевания при раннем начале были оптические невриты, причем у девочек невриты встречались чаще, чем у мальчиков - 47 и 33% соответственно, но различия не достигали достоверных значений (p=0,49). Частота встречаемости оптических невритов в группе детей была выше, чем в группе с типичным дебютом, но различия также не достигали статистической значимости (p=0,72). Столь высокая частота ретробульбарных невритов в этой группе больных может быть связана как с особенностями течения РС в детском возрасте, так и с особенностями данной выборки.

Ввиду давности событий многие пациенты затруднялись вспомнить первые проявления РС.

В группе взрослых большинство пациентов указывали на двигательные нарушения в дебюте заболевания, которые наблюдались у 44,05%, снижение чувствительности отметили 28,71% пациентов. Снижение зрения и глазодвигательные нарушения в дебюте заболевания встречались у 62 (30,69%) человек, в том числе у 54 имел место ретробульбарный неврит.

Средняя продолжительность заболевания в группах раннего и типичного дебюта отличалась незначительно. На момент обследования, в стадию развернутых клинических нарушений, в неврологическом статусе пациентов с ранним началом заболевания преобладали стволовые нарушения, которые отмечались у 90% пациентов. У большого числа больных при осмотре также были выявлены признаки поражения пирамидных путей и мозжечка. Высокая частота нарушений координации и стволовых дисфункций подтверждает бо`льшую чувствительность проводников ствола к демиелинизирующему процессу при раннем дебюте заболевания. В группе взрослых чаще отмечались координаторные и двигательные нарушения.

При оценке неврологического дефицита по основным функциональным системам согласно шкале Куртцке, наиболее выраженными в обеих группах были двигательные и координаторные нарушения (рис. 1).

Среди обследованных больных встречались в основном пациенты с ремиттирующим и вторично-прогрессирующим типами течения. Первично-прогрессирующее течение в группе раннего дебюта было у 1 девочки, у которой заболевание развилось в десятилетнем возрасте, в группе сравнения данный тип течения отмечен у 22 человек.

Частоту обострений в первые годы болезни большинство пациентов затруднялись указать ввиду давности событий. Ко времени обследования пациенты отмечали от 1 до 6 обострений в год, в целом же в исследуемых группах средний показатель частоты обострений был равным 1,3 в год.

Анализ клинических данных указывает на возможное более доброкачественное течение РС у детей. В наших наблюдениях средняя скорость прогрессирования при раннем дебюте была ниже, чем в группе взрослых, и составила 0,4 и 0,51 соответственно, хотя достоверной разницы этих показателей получено не было (р=0,14).

Средний балл по шкале Куртцке в группе раннего дебюта РС составил 3,0±0,12 балла при средней длительности заболевания 9,6±0,57 года, а в группе взрослых - 3,4±0,13 при средней длительности РС 8,7±0,48 года, различия по этим показателям не достигали степени достоверности (p=0,3). Возраст больных к периоду дебюта РС был прямо связан со степенью выраженности неврологического дефицита по шкале Куртцке (r=2,0, p=0,04). Таким образом, при дебюте рассеянного склероза в более старшем возрасте заболевание прогрессировало быстрее с накоплением необратимого неврологического дефицита. Индекс прогрессирования был статистически значимо меньше, чем в группе больных с типичным дебютом (U=23,29, p=0,04). Корреляционный анализ в группе больных с ранним началом не выявил зависимости тяжести состояния от длительности заболевания (r=0,008, p=0,9).

Темпы прогрессирования при ювенильном рассеянном РС оказались ниже: инвалидизация 3 балла по шкале EDSS наступала в среднем на 3 года позже, чем у взрослых, через 10,3 и 7,5 года соответственно. У взрослых достижение балла 4,5 в большинстве случаев наблюдалось при трансформации во вторично-прогрессирующий тип. У детей же заболевание продолжало протекать с обострениями и периодами стабилизации, т.е. не происходило трансформации во вторично-прогрессирующий РС. Выраженный неврологический дефицит более 6,5 балла (невозможность передвигаться 20 м даже с посторонней поддержкой) при ювенильном РС наблюдался на 10 лет позже, что тоже может косвенно свидетельствовать о более благоприятном прогнозе. Сравнение скорости прогрессирования в зависимости от возраста дебюта выявило, что при раннем начале РС заболевание прогрессирует медленнее, самый быстрый темп прогрессирования отмечался в старших возрастных группах, после 30 лет (рис. 2).

Считается, что РС возникает у лиц с генетической предрасположенностью к аутоиммунным процессам и под воздействием факторов внешней среды. Генетическая предрасположенность к РС, вероятно, связана с сочетанием нескольких генов, обусловливающих нарушение в системе иммунорегуляции, что в дальнейшем проявляется аутоиммунной реакцией с антигенами центральной нервной системы. Так как аутоиммунные процессы модулируются сетью провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, то их продукция имеет особое значение при различных воспалительных заболеваниях.

ФНО-α принадлежит ключевое значение в каскаде провоспалительных цитокинов. В центральной нервной системе он вызывает активацию клеток микроглии, которые, проявляя свою фагоцитирующую активность, выделяют цитотоксические вещества [1]. ФНО-α наряду с такими провоспалительными цитокинами, как γ-ИНФ, интерлейкин-1 (ИЛ-1) и ИЛ-6, стимулирует глиоз путем индукции пролиферации и активации астроцитов [10]. ФНО-α человека кодируется единственным геном, который локализован в 6-й хромосоме, в ее коротком плече (6p21.1-p21.3) [19].

J. Cuenea и соавт. [11] на основании собственных исследований и анализа данных литературы показали различную частоту встречаемости аллелей G и A –308 промоторного региона ФНО-α в популяции здорового населения в странах Европы, Азии и Америки. Авторы высказали предположение о связи одного из аллелей с некоторыми дегенеративными, воспалительными и аутоиммунными заболеваниями.

ИЛ-18 является провоспалительным цитокином и стимулирует продукцию таких факторов воспаления, как ИЛ-1β, ИФН-γ, ИЛ-8, ФНО-α, увеличивает экспрессию молекул адгезии. В дополнение к своему стимуляторному действию на провоспалительные цитокины ИЛ-18 активирует естественные киллеры путем повышения экспрессии Fas-лиганда [22]. Также было показано, что ИЛ-18 увеличивает экспрессию ИЛ-2 и активизирует CD4⁺ T-лимфоциты [21]. Ген интерлейкина-18 картирован в 11-й хромосоме (11q22.2-q22.3) [20]. Доказана ассоциация его полиморфных вариантов с такими заболеваниями, как сахарный диабет 1-го типа [16], ревматоидный артрит [25] и астма [14].

Проверяя гипотезу о вкладе полиморфных вариантов генов ФНО-α и интерлейкина-18 в предрасположенность к РС, мы провели генотипирование точечной однонуклеотидной замены –308G/A ФНО-α и –137 G/C ИЛ-18. Полученные нами данные типирования –308G/A гена ФНО-α представлены в табл. 2 и 3.

Распределение аллелей ФНО-α в группе здоровых лиц и пациентов с РС соответствовало закону Харди-Вайнберга (р=0,5 для группы пациентов и р=0,2 для группы контроля). С наиболее высокой частотой в обеих выборках встречался аллель G, причем его частота была достоверно выше в группе больных РС, чем в группе контроля (OR=1,8; 95% ДИ=[1,18-2,63]; р=0,003). Соответственно, частота аллеля А в группе РС была достоверно ниже, чем в группе контроля (OR=0,5; 95% ДИ=[0,38-0,84]; р=0,003). Гомозиготы по аллелю G определяли риск развития заболевания в 0,5 раза выше, чем носительство аллеля G (генотип G/A) (OR=0,5; 95% ДИ=[0,35-0,82]; p=0,004). В группе раннего дебюта отмечалась тенденция к преобладанию аллеля А, но статистический анализ не выявил достоверных различий (OR=2,11; 95% ДИ=[0,88-5,07]; p=0,09).

При изучении полиморфного локуса –137 G/C гена ИЛ-18 в нашей выборке не было выявлено вклада какого-либо аллеля в развитие заболевания. При проведении теста на соблюдение равновесия Харди-Вайнберга было отмечено соответствие нормальному распределению (р=0,9 для группы пациентов и р=0,6 для группы контроля). Наиболее часто в выборке пациентов, страдающих РС, встречался аллель С, но это преобладание не достигало уровня статистической значимости (OR=1,17; 95% ДИ=[0,89-1,53]; p=0,24). Носительство этого аллеля у пациентов с РС как в гомо- так и в гетерозиготном состоянии (генотипы C/C и C/G) встречалось чаще, чем носительство этого аллеля в группе контроля (рис. 3), но различия не достигли уровня статистической достоверности (OR=1,23; 95% ДИ=[0,86-1,74]; p=0,24).

Убедительных доказательств в пользу гипотезы, подтверждающей вклад полиморфизма –308G/A гена ФНО-α в предрасположенность к РС, до настоящего времени не получено. Результаты проведенных ранее исследований противоречивы. Ряд исследователей [17, 27] отрицают какую-либо связь данного полиморфизма с заболеванием. Результаты нашего исследования были сопоставимы с данными авторов, указывающих в своих работах достоверно более низкую частоту встречаемости аллеля А полиморфизма –308G/A гена ФНО-α у пациентов с РС и более высокую в группе контроля, что может свидетельствовать о протективной роли этого аллеля в развитии заболевания [15, 23].

Таким образом, в нашем исследовании подтверждены данные ряда других авторов об основных характеристиках РС с ранним дебютом: преобладание лиц женского пола, полисимптомное начало, частый дебют заболевания с ретробульбарного неврита, в отличие от взрослых, где преобладали двигательные нарушения, преимущественно ремиттирующий тип течения в раннем возрасте.

Статистическая оценка данных показала, что вероятность достижения стойкой инвалидизации через определенный отрезок времени у пациентов с ранним дебютом заболевания достоверно ниже, чем у взрослых больных. Возможно, это связано с высокой пластичностью ЦНС в детском возрасте и более мощным потенциалом ремиелинизации.

Из полученных данных видно, что аллель G полиморфного локуса –308G/A гена ФНО-α может являться фактором риска развития РС. В свою очередь, аллель А может выполнять протективную функцию. Нами не было выявлено ассоциации полиморфного варианта гена ИЛ-18 с РС. Однако гипотеза о наличии вклада аллеля G в развитие заболевания требует дальнейшего уточнения. Отсутствие ассоциаций полиморфных вариантов выбранных нами генов с ранним дебютом РС может объясняться малым числом пациентов, входящих в группу. Возможно, новое рассмотрение проблемы с увеличением выборки больных РС и группы контроля позволит выявить новые ассоциации.