Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению соотношения тревожно-депрессивных расстройств и различных сердечно-сосудистых заболеваний, этиологическая связь между ними остается недостаточно изученной.

Неоспоримыми остаются данные о высокой распространенности расстройств депрессивного спектра у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ): по разным источникам она составляет от 10 до 65%, и при этом до 22% этих расстройств - это выраженные депрессивные расстройства; депрессивные нарушения, включая расстройства адаптации с депрессивными реакциями, наблюдаются у 90% пациентов в течение первых дней после ОИМ [4, 10, 15, 21, 25, 29, 33].

Учитывая тенденцию к увеличению распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и депрессивных расстройств [14], а также негативное влияние сопутствующих расстройств депрессивного спектра на течение ОИМ, клинический, социальный прогноз и связанную с ОИМ смертность [6, 15, 16, 21, 23, 34], становится ясно, что проблема выходит за рамки психиатрии и становится общемедицинской [3]. По данным S. Newman [30], тревога - самый ранний и самый значительный психологический ответ на перенесенный ОИМ. Максимальная ее выраженность приходится на первые 12 ч с момента развития ОИМ, что отражает естественный ответ на угрожающую жизни ситуацию, однако у 50% пациентов тревога сохраняется в течение последующих 12 мес [11, 24, 30]. Сочетание расстройств депрессивного спектра и ОИМ, с одной стороны, усложняет диагностику, терапию и медицинское обслуживание этого контингента больных, с другой, - утяжеляет течение, негативно влияет на проявления и исход как психического, так и соматического заболевания, снижает эффективность психотропной и соматотропной терапии, увеличивает риск осложнений. При этом понижается качество жизни и уровень социального функционирования больных, затрудняется профессиональная и семейная адаптация пациента [5, 6].

В работе D. Benninghoven и соавт. [12] установлена связь выраженности тревоги в течение 1-й недели после ОИМ с увеличением риска кардиоваскулярной смерти (p<0,05). В исследовании J. Strik и соавт. [34] симптомы тревоги и депрессии рассматривались как маркеры развития осложнений после ОИМ. Авторы установили, что они являлись предикторами развития повторного ОИМ и кардиальной смертности с учетом таких факторов, как возраст, фракция выброса левого желудочка. Показана прямая зависимость между выраженностью депрессии и смертностью при инфаркте миокарда [31]. С учетом других независимых факторов риска смертности от ОИМ, относительный риск для пациентов с депрессией в 3,5 раза выше, чем для пациентов без депрессии [19, 20, 28]. В исследовании J. Rumsfeld и соавт. [32] показано, что у пациентов с ОИМ наличие сопутствующей депрессии достоверно ассоциируется с увеличением смертности «от всех причин», а также с кардиоваскулярной смертностью и вероятностью повторной госпитализации в течение 2 лет с момента развития инфаркта. Результаты двух исследований [13, 35] показали необходимость интенсивной терапии депрессии: у респондеров на терапию депрессии риск перенесения повторного инфаркта миокарда и развития осложнений был более низким, чем у пациентов, являвшихся нонреспондерами. При хронической депрессии, резистентной к терапии, риск сердечно-сосудистых осложнений повышен [17]. Данная ситуация диктует необходимость раннего распознавания и разработки эффективной терапии аффективных расстройств у пациентов, перенесших ОИМ. Имеются доказанные сведения о безопасности, хорошей переносимости и эффективности сертралина [22] и тианептина [1, 7] у пациентов с ОИМ.

Изложенные выше данные свидетельствуют об актуальности разработки диагностических подходов и принципов комплексной терапии аффективных расстройств у больных ОИМ, что и составило цель настоящего исследования.

Исследование проводилось сотрудниками Московского НИИ психиатрии и Московского государственного медико-стоматологического университета (на базе московской ГКБ №33 им. проф. А.А. Остроумова). В него вошли 133 пациента (из них невыборочно включены 108); 87 (65,4%) мужчин и 46 (34,6%) женщин, средний возраст - Me (Q₁, Q₃) составил 53,9 (50,0, 60,0) года у мужчин и 66,5 (57,0, 73,0) лет у женщин.

Исключались больные старше 75 лет, с острыми психотическими состояниями, выраженными мнестико-интеллектуальными нарушениями и указанием на алкогольную или наркотическую зависимость.

Обследование проводилось на 3-5-е сутки, а также спустя 2, 6 и 12 мес после ОИМ. Пациенты, получавшие терапию антидепрессантами, дополнительно обследовались спустя 1 и 2 мес от начала терапии и на момент ее завершения.

В процессе обследования использовали разработанную в Московском НИИ психиатрии скрининговую анкету [2], клинико-психопатологическую карту, разработанную проф. В.Н. Красновым, шкалы тревоги (HAM-A) и депрессии (HAM-D-17) Гамильтона [26], клиническую шкалу самоотчета SCL-90 [18], шкалы социальной адаптации Holmes-Rahe [27]; качество жизни (КЖ) оценивали с применением методики SF-36. Исследование сердечно-сосудистой системы включало ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ с оценкой вариабельности ритма сердца (ВРС), определением толерантности к физической нагрузке.

Результаты представлены в виде медианы и 25% и 75% квартилей: Me (Q₁, Q₃).

Анкетирование с помощью скринингового опросника выявило наличие расстройств депрессивного спектра у 72 (54,1%) из 133 больных. Последующее психиатрическое обследование подтвердило наличие аффективных расстройств у 68 (51,1%). Таким образом, чувствительность скринингового опросника составила 82%, специфичность - 75%. Использование врачами первичного звена этого инструмента может способствовать выявлению расстройств депрессивного спектра у данной категории больных. Необходимо отметить, что ни один из случаев аффективных расстройств, имеющихся задолго до развития ОИМ (19,4%), не был выявлен в амбулаторной поликлинической сети. Авторы ряда публикаций [8, 9, 34, 36] солидарны в оценке неудовлетворительной диагностики аффективных расстройств врачами поликлинического звена.

Сплошное невыборочное обследование 108 пациентов позволило провести эпидемиологическую оценку. Согласно критериям МКБ-10, депрессивные расстройства (депрессивные эпизоды и рекуррентная депрессия) выявлены в 22,2% случаев от общего числа наблюдений, тревожно-депрессивные реакции в рамках расстройств адаптации - в 13,9%, органические аффективные расстройства - в 2,8%, дистимия - в 1,8%.

На этапе включения больных в исследование аффективные расстройства выявлены у 40,7%, а за 12 мес количество выявленных случаев аффективных расстройств увеличилось на 10,2%. Подавляющее число всех возникающих в постинфарктном периоде аффективных расстройств (92,2%) пришлось на первые 2 мес после ОИМ (рис. 1).

Нами были выделены следующие группы больных c ОИМ: группа с депрессией (включавшая депрессивные эпизоды и рекуррентную депрессию), группа с тревожными и тревожно-депрессивными реакциями в рамках расстройств адаптации и группа пациентов без аффективных расстройств (контрольная). Между исследуемыми группами не было выявлено значимых различий по возрасту, полу, частоте сопутствующих заболеваний, тяжести инфаркта, однако пациенты с расстройствами депрессивного спектра за год до ОИМ чаще применяли транквилизаторы (p=0,03), с большей частотой госпитализировались (p<0,005) и обращались в поликлинику (p=0,007), у них чаще выявлялись в анамнезе аффективные, астенические, невротические расстройства (p=0,001).

Клиническая картина депрессивных расстройств характеризовалась выраженным снижением физического тонуса, стабильностью тоскливого аффекта и большим удельным весом тревоги, а также превалированием соматических жалоб над собственно аффективными. Симптоматика пациентов с расстройствами адаптации отличалась четкой связью с ОИМ, преобладанием тревоги, дисфорическими нарушениями, яркими соматовегетативными проявлениями (p<0,05), порождавшими ипохондрические опасения с ограничительным поведением и низким уровнем социальной адаптации при умеренной выраженности собственно аффективных нарушений. Показатели по шкале НАМ-D были минимальными в группе пациентов без аффективных расстройств - 4 (2, 6) балла (p<0,001), максимальными - у больных депрессией - 20 (18, 21) баллов (p<0,001), промежуточными - в группе с расстройствами адаптации - 13,5 (10, 15) баллов (p<0,001).

Показатели шкалы SCL-90 в группе с депрессией имели выраженные достоверные различия по всем субшкалам в сравнении с группой без аффективных расстройств и были практически идентичны с показателями группы с расстройствами адаптации, что подтверждает сходную субъективную тяжесть расстройств у пациентов с этими состояниями.

Значительная роль ранее пережитых психотравмирующих событий в развитии аффективной и сердечно-сосудистой патологии подтверждается данными опросника Holmes-Rahe (p<0,01) с максимумом в группе с депрессиями и корреляцией показателей шкал Holmes-Rahe и НАМ-D (r=0,34; p<0,001) и HAM-A (r=0,37; p<0,001) - степень стрессовой нагрузки прямо соотносится с тяжестью аффективных нарушений в раннем постинфарктном периоде.

Пациентам с депрессией дополнительно к общепринятой базисной терапии ОИМ (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, аспирин, при необходимости диуретики, нитраты и антиаритмические препараты) назначался сертралин (стимулотон) или тианептин (коаксил) с тактикой последовательного наращивания доз (сертралин - начиная с 25 мг в сутки, с последующим увеличением до 50-100 мг в сутки, а тианептин - с 18,75 до 37,5 мг в сутки). Из группы больных с депрессиями были выделены подгруппы: получавших лечение тианептином (20 пациентов), сертралином (16) и отказавшихся от терапии антидепрессантами (20). Средняя продолжительность терапии сертралином составила 3,6±1,4 мес, тианептином - 3,9±2,1 мес. Выявлена безопасность и хорошая переносимость данных антидепрессантов. Побочные эффекты наблюдались у 37,5% больных, лечившихся сертралином и 30% в подгруппе получавших тианептин, при этом они носили слабовыраженный характер и имели тенденцию к спонтанной редукции.

Динамика психического состояния по показателю уровня депрессии за 12 мес катамнестического наблюдения отражена на рис. 2.

В группе пациентов с ОИМ и депрессией, получавших терапию антидепрессантами, отмечено непрерывное и достоверное (p<0,05) снижение интегрального показателя НАМ-D спустя 1 мес лечения и вплоть до его окончания, что клинически проявлялось равномерным уменьшением идеаторных, аффективных и соматических компонентов тревожно-депрессивных состояний до уровня ремиссии. При анализе показателей HAM-A на фоне антидепрессивной терапии отмечалась аналогичная положительная динамика со статистически достоверным снижением ко 2-му месяцу терапии (p<0,05) в подгруппе получавших сертралин, и к окончанию терапии - в подгруппе лечившихся тианептином.

В ходе исследования выявлено более тяжелое клиническое течение ОИМ у пациентов с сопутствующими депрессивными расстройствами: достоверно чаще развивалась ранняя постинфарктная стенокардия, отмечались ее более высокий функциональный класс и большее число приступов в неделю; выявлены тенденция к большей частоте рецидивирования инфаркта миокарда, более тяжелая степень острой и хронической сердечной недостаточности, а также наибольшая выраженность процессов постинфарктного ремоделирования левого желудочка через 6 мес наблюдения. На фоне терапии антидепрессантами тяжесть и частота приступов стенокардии в постинфарктном периоде уменьшалась, возрастала толерантность к физической нагрузке, и наблюдалась тенденция к замедлению постинфарктного ремоделирования левого желудочка. Пациенты с расстройствами адаптации не имели статистически значимых различий в клиническом течении постинфарктного периода в сравнении с пациентами без аффективных расстройств. По основным параметрам суточного мониторирования ЭКГ максимальное снижение общей ВРС отмечено в группе пациентов с ОИМ и сопутствующей депрессией, так же как и большее напряжение модулирующих влияний как симпатического, так и парасимпатического звеньев. Спустя 6 мес наблюдения у больных депрессией, не получавших терапию антидепрессантом, выявлены худшие показатели ЧСС, достоверно бо'льшая продолжительность ишемической составляющей на ЭКГ в течение суток, а также наибольшее нарастание и максимальное напряжение симпатических вегетативных модуляций. Терапия постинфарктной депрессии сопровождалось снижением симпатического тонуса до величин, сопоставимых с таковыми в группе контроля.

У пациентов с сопутствующей депрессией наблюдалась тенденция к снижению толерантности к физической нагрузке даже через 6 мес. Проведение антидепрессивной терапии оказывало положительное влияние на ее переносимость.

Наличие расстройств депрессивного спектра также связано с достоверно более низкими показателями КЖ. В наибольшей степени это касается ограничений повседневной деятельности и работы (вследствие ощущения усталости, повышенной утомляемости, снижения активности и переносимости физических и эмоциональных нагрузок).

У пациентов с расстройствами адаптации КЖ было снижено преимущественно по показателю психического благополучия. У получавших терапию антидепрессантами выявлено достоверное улучшение показателей КЖ, и к окончанию наблюдения прошедшие курс терапии антидепрессантами статистически значимо не отличались от контроля.

Суммируя изложенные выше данные, следует отметить, что своевременная диагностика и терапия расстройств депрессивного спектра способствуют оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов, перенесших ОИМ, облегчают профилактику неблагоприятных последствий медицинского и социального порядка. Можно считать обоснованной тактику назначения современных антидепрессантов (в частности, тианептина, сертралина) в сочетании с базисной терапией при лечении расстройств депрессивного спектра, возникающих у пациентов, перенесших ОИМ.