Проблема лечения психических нарушений в детском возрасте является одной из наиболее актуальных и сложных. Это связано, с одной стороны, со сложностью их дифференциальной диагностики в этой возрастной группе и, соответственно, выбором адекватной терапии, а с другой - с особой осторожностью, которую надо соблюдать при назначении фармакотерапии [5]. Последнее во многом определяется особенностями фармакокинетики в онтогенетически формирующемся организме. Отличие от взрослых состоит в том, что у детей ускорен процесс всасывания препарата, попадания в кровь и его выведения. Также важно отметить более низкий уровень связывания препаратов с белками крови и как следствие - повышенное количество свободных фракций в крови. Это приводит к более быстрому наступлению как терапевтического эффекта, так и нежелательных явлений. Кроме того, лекарственные средства, применяемые в педиатрической практике, должны иметь широкое «терапевтическое окно», чтобы не представлять опасности для жизни в случае передозировки, особенно у подростков, являющихся группой риска в отношении суицидальной активности [1, 3] Частота возникновения побочных эффектов у препаратов для педиатрической практики должна быть минимальной и они должны быть по возможности несерьезными и быстро проходящими [3].

Учитывая высокую распространенность в детском возрасте депрессивных расстройств, вопросы их терапии являются особенно актуальными [4]. На протяжении последних десятилетий наблюдается неуклонное повышение частоты этих расстройств, опережающее общие тенденции роста психических нарушений [2]. Депрессия приводит к нарушениям социального функционирования и школьной успеваемости. Страдающие депрессией подростки значительно чаще совершают суицидальные попытки, употребляют психоактивные вещества, отличаются девиантным поведением, сложными отношениями с семьей и окружением и в дальнейшей жизни имеют больше проблем в семейной, социальной и профессиональной сферах. В возрастной группе 10-14 лет завершенный суицид является четвертой по частоте причиной смерти, а в возрасте 14-19 лет выходит на третье место [16]. Все это обусловливает важность ранней диагностики и активного лечения депрессии у детей и подростков. Чем раньше депрессия будет распознана, тем менее тяжелыми окажутся ее последствия. Чем раньше начато лечение, тем меньше усилий и времени оно потребует, и тем лучше будет результат.

Клинической картине психических расстройств в детском возрасте присущ выраженный полиморфизм, который во многом связан с сочетанием нескольких психопатологических синдромов [2], что часто требует назначения сочетанной терапии антидепрессантами, анксиолитиками и нейролепртиками. Поэтому препаратам, применяемым в педиатрической практике, необходим благоприятный профиль межлекарственных взаимодействий при минимуме нежелательных симптомов, возникающих при совместном назначении нескольких препаратов [9-11]. В детском возрасте наиболее часто встречается депрессия с преобладанием соматических эквивалентов, а также в сочетании с обессивно-компульсивными расстройствами (ОКР) и тревожными расстройствами, поэтому наиболее оптимальными для лечения депрессий детского возраста должны быть антидепрессанты с тимолептическими и одновременно с анксиолитическими свойствами, не вызывающие нежелательных побочных эффектов [16]. Существенно расширило круг возможностей терапии ОКР и депрессивных расстройств в детском возрасте появление препаратов, избирательно блокирующих обратный захват серотонина (СИОЗС). Однако существующие возрастные ограничения, связанные с отсутствием соответствующих клинических испытаний, по-прежнему являются препятствием для оказания наиболее безопасной и адекватной терапии с использованием этих средств.

Таким образом, проблема адекватного выбора антидепрессивной терапии у детей, учитывающего возрастную специфику психопатологической картины депрессии, сохраняет актуальность. К важным аспектам терапии в детском возрасте следует отнести возможность лечения препаратами, которые достаточно принимать однократно в течение суток, что существенно улучшает комплаентность больных. К таким препаратам относится антидепрессант из класса СИОЗС золофт (сертралин) фирмы «Pfizer» [5]. Благодаря селективному угнетению захвата серотонина он оказывает очень слабое влияние на обратный захват норадреналина и допамина, не обладает сродством к мускариновым холинорецепторам, серотониновым, дофаминовым, гистаминовым, GABA-, бензодиазепиновым и адренорецепторам и поэтому не оказывает стимулирующего, седативного или антихолинергического действия. Сертралин не вызывает лекарственной зависимости и увеличения массы тела при длительном приеме. Полученные в предшествующих клинических испытаниях данные о высокой эффективности и безопасности сертралина в лечении депрессии у детей и подростков обосновывают возможность его применения в этой возрастной группе [8, 12-14, 17].

Одним из наиболее крупных является международное мультицентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности лечения сертралином депрессии у детей и подростков, проведенное S. Sharp и J. Hellings [16], которые изучали 376 человек в возрасте 6-17 лет, чей диагноз согласно DSM-IV соответствовал критериям большого депрессивного расстройства. Пациенты, включенные в основную группу, принимали сертралин (золофт) в дозе от 50 до 200 мг в сутки в течение 10 нед. В качестве оценочных инструментов использовались шкалы Children Depression Rating Scale-Revised (CDRSR) и Clinical Global Impression (CGI). Достоверное улучшение показателей у детей, принимающих сертралин, стало отмечаться уже к 7-му дню приема. Побочные эффекты в виде диареи, тошноты и ажитации отмечались лишь у 7 человек, 6 из которых относились к группе принимающих плацебо, что иллюстрирует лишь крайне высокую плацебо-реактивность, характерную для детского возраста.

В других исследованиях побочные эффекты также расценивались как несерьезные. Так С. Donnely и соавт. [12], оценивая эффективность и безопасность применения сертралина при лечении 189 амбулаторных пациентов в возрасте от 6 до 17 лет с диагнозом большое депрессивное расстройство двойным слепым методом в течение 10 нед., показали, что сертралин хорошо переносится: лишь 8% пациентов прервали лечение из-за побочных эффектов (2,1% - в группе плацебо). Среди нежелательных явлений отмечали диарею, анорексию и ажитацию. Е. Tierney и соавт. [17] ретроспективно оценили терапевтический и побочный эффект сертралина, применявшегося в дозах 25-200 мг в сутки у 33 пациентов в возрасте от 8 до 18 лет с диагнозом большое депрессивное расстройство и выявили побочные эффекты у 16 больных, при этом 8 пациентов прекратили терапию из-за этих проявлений. У 7 больных наблюдали изменение поведения (у 2 пациентов развилась гипомания). М. Nixon и соавт. [14] наблюдали 21 амбулаторного пациента в возрасте от 12 до 18 лет в условиях открытого 6-месячного исследования и обнаружили лишь незначительные побочные явления в виде головных болей.

Золофт (сертралин) является препаратом, фармакокинетические характеристики которого в детском и подростковом возрасте изучены наиболее полно среди всех СИОЗС. Период полураспада сертралина у детей и взрослых примерно одинаков, а максимальная концентрация (С мах.) и клиренс в крови у детей несколько выше, а у подростков несколько ниже, чем у взрослых, что находит отражение в режимах дозирования препарата у пациентов разных возрастных категорий [7] (рис. 1).

Цель исследования, проводившегося в 2011-2012 гг. в отделе по изучению проблем детской психиатрии с группой исследования детского аутизма Научного центра психического здоровья РАМН, состояла в оценке клинической эффективности, переносимости и безопасности золофта при лечении депрессии коморбидной ОКР у пациентов детского возраста. Золофт назначался пациентам планово, как препарат выбора для лечения обсессивно-компульсивных симптомов. Изучение редукции симптомов ОКР не входило в цели исследования.

Проводился анализ состояния 26 стационарных пациентов в возрасте от 7 до 14 лет, (средний возраст 10,0±1,6 года), у которых в клинической картине сочетались ОКР и депрессивные расстройства. Картина депрессии соответствовала по МКБ-10 критериям депрессивного эпизода средней и легкой степени тяжести (F-32). Указанные расстройства наблюдались в структуре расстройств настроения (F3x) у 6 человек, шизотипического расстройства (F21x) - у 8, шизоаффективного расстройства (F25x) - у 5, ОКР (F4x) в сочетании с расстройствами настроения - у 7. Пациенты с шизотипическим и шизоаффективным расстройствами получали золофт в сочетании с нейролептиками. Больные с коморбидными депрессивными расстройствами и ОКР получали монотерапию золофтом.

Золофт назначался однократно вечером, начиная с 25 мг. При отсутствии индивидуальной непереносимости на следующий день доза увеличивалась до 50 мг в сутки. В последующем доза увеличивалась ступенчато по 25-50 мг в недю до достижения терапевтического эффекта. Средняя эффективная доза золофта составила 100 мг в сутки (от 75 до 150 мг). Максимальная дозировка, применявшаяся преимущественно у детей старше 12 лет, составила 150 мг в сутки. Динамика состояния оценивалась еженедельно на протяжении 6 недель терапии с использованием шкалы оценки депрессии Гамильтона (HAM-D 21), шкалы субъективной оценки депрессии Бека, шкал общего клинического впечатления динамики (CGI-I) и тяжести (CGI-S) психического состояния.

По структуре депрессивной симптоматики больные распределились следующим образом: 12 пациентов - депрессия с преобладанием тревоги; 5- меланхолическая депрессия; 9 - дисфорическая депрессия (депрессия с нарушениями поведения).

Тяжесть депрессивного состояния пациентов, включенных в исследование, до начала терапии золофтом соответствовала депрессии легкой (4 пациента), умеренной (14), тяжелой (8) степени. Средний балл по шкале HAM-D составил (16,4±3,2).

Все 26 больных, включенных в исследование, завершили курс терапии, что является высоким показателем тимоаналептической активности и толерантности к препарату. Доля пациентов, получавших максимальные терапевтические дозировки препарата (150 мг в сутки), была равна 35% (9 пациентов), что также положительно характеризует переносимость препарата.

Динамика депрессивных нарушений в процессе терапии золофтом характеризовалась быстрым наступлением (уже на 2-й неделе) положительного терапевтического эффекта (уменьшение в среднем на 3,8 балла по шкале HAM-D) и дальнейшей постепенной редукцией депрессивных симптомов к 6-й неделе (рис. 2).

Высокая общая эффективность лечения отражается в результатах оценки по шкалам общего клинического впечатления - CGI-I и CGI-S. Так, уже с 7-го дня лечения уменьшалось значение показателя тяжести заболевания. По редукции показателя глобальной оценки динамики психического состояния значимость достигалась к 4-й неделе лечения. По показателю эффективности терапии отмечалась схожая динамика изменения состояния пациентов (рис. 3).

Клинически уже на 1-й неделе лечения у всех детей отмечалось значительное улучшение самочувствия. Довольно быстро исчезала плаксивость. На 2-й неделе терапии улучшались способность к проявлению радости, аппетит, дезактуализировались суицидальные мысли. На 3-й неделе на фоне постепенного улучшения повышались работоспособность и социальная активность - дети охотно включались в реабилитационные занятия, начинали посещать класс.

Большинство пациентов, включенных в исследование, при приеме золофта не испытывали нежелательных явлений. Один больной первые 3 дня приема золофта в дозе 50 мг в сутки отмечал повышенную утреннюю сонливость, которая исчезла на 4-й день при продолжающемся приеме препарата в той же дозе. После 1-й недели терапии у 2 больных с диагнозом шизотипическое расстройство появились признаки гипомании с нарушениями поведения при увеличении дозы золофта до 100 мг в сутки. После уменьшения дозы золофта до 50 мг в сутки и введении корректирующего поведение препарата (неулептил - 3 мг в сутки) состояние нормализовалось в течение последующей недели. У 1 пациента при повышении дозы до 150 мг в сутки отмечался тремор пальцев рук и языка, который редуцировался при снижении дозировкидо 100 мг в сутки.

В 2 случаях в течение 1-й недели отмечалась кратковременные эпизоды тошноты, которые в дальнейшем не возобновлялись.

На ЭКГ и в общих клинических анализах за период 6 нед терапии отклонений не выявлено. Субъективных жалоб на побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта и вегетативной нервной системы (устойчивая тошнота, рвота, гиперсаливация, диарея, нарушения аккомодации, нарушения экскреции) не отмечалось. Не были выявлены также и такие распространенные побочные эффекты антидепрессантов, как гипотензия, тахикардия, обмороки. Все пациенты продолжали прием золофта после окончания исследования - как стационарно (12 человек), так и амбулаторно. Данные по оценке нежелательных явлений вполне согласуются с результатами предыдущих исследований и свидетельствуют о благоприятном профиле переносимости и безопасности золофта у пациентов детского возраста с депрессией.

Полученные данные об эффективности и переносимости золофта при лечении разных типов депрессии в детском возрасте и возможности его применения в сочетанной терапии депрессивных симптомов, в том числе при расстройствах шизофренического круга, свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения современных антидепрессантов с целью расширения возрастных границ и обеспечения детей наиболее современными фармакологическими препаратами.