Левин О.С.

Российская медицинская академия последипломного образования

Васенина Е.Е.

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Аникина М.А.

Макотрова Т.А.

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Деменция с тельцами Леви

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2012;112(10-2): 3-12

Просмотров : 326

Загрузок : 24

Как цитировать

Левин О. С., Васенина Е. Е., Аникина М. А., Макотрова Т. А. Деменция с тельцами Леви. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2012;112(10-2):3-12.

Авторы:

Левин О.С.

Российская медицинская академия последипломного образования

Все авторы (4)

a:2:{s:4:"TEXT";s:71897:"

Деменция с тельцами Леви (ДТЛ) - прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, чаще всего начинающееся в пожилом возрасте и проявляющееся нарастающим когнитивным снижением, симптомами паркинсонизма, психотическими нарушениями и вегетативной дисфункцией [2, 5, 8]. Хотя случаи, которые теперь квалифицировались бы как ДТЛ, неоднократно на протяжении последнего века описывались в медицинской литературе под разными диагнозами, подлинная научная история ДТЛ начинается с конца 70-х годов прошлого века. Она связана с именем японского исследователя K. Kosaka [18], описавшего нескольких пациентов с деменцией, у которых при аутопсии в коре больших полушарий были обнаружены тельца Леви. В связи с ДТЛ нельзя не вспомнить и о самом F. Lewy - знаменитом немецком патоморфологе, который в 30-х годах прошлого столетия, спасаясь от нацистов, переехал в США. Главное открытие своей жизни он сделал в 1912 г. в 27-летнем возрасте, работая в Бреслау (Вроцлаве), описав эозинофильные включения в нейронах головного мозга у пациентов с болезнью Паркинсона (БП). F. Lewy обнаружил внутриклеточные включения в моторном ядре блуждающего нерва и ядре Мейнерта, но не в черной субстанции, с поражением которой в настоящее время связывают развитие основных двигательных нарушений при БП. Эту задачу выполнил другой молодой ученый - наш соотечественник К.Н. Третьяков, который в 1917 г., находясь на стажировке в парижской клинике Сальпетриер, описал аналогичные включения в клетках черной субстанции и предложил называть их «тельца Леви» [5]. В течение нескольких десятилетий тельца Леви считались патоморфологическим маркером БП. Однако после работ K. Kosaka стало ясно, что речь идет о принципиально новом состоянии, связанном с тельцами Леви, основным проявлением которого является не паркинсонизм, а деменция. Именно K. Kosaka предложил обозначать это состояние как болезнь диффузных телец Леви (Lewy body disease), которая характеризуется более широким распространением, по сравнению с БП, патологического процесса. При ДТЛ он не ограничивается подкорковыми структурами, а распространяется на лимбическую систему и кору головного мозга.

Опубликованная на английском языке работа K. Kosaka произвела «взрыв». По всему миру стали сообщать о новых и новых случаях деменции, связанной с тельцами Леви. Этому способствовал прогресс в гистохимических методах обнаружения корковых телец Леви, которые недостаточно хорошо выявлялись традиционной окраской гематоксилином и эозином. Появились методики окрашивания, основанные на применении антител к убиквитину, а затем и к α-синуклеину - белку, оказавшемуся основным компонентом телец Леви, что позволило выявлять их более надежно. Это дало возможность установить, что, во-первых, дегенеративный процесс с образованием телец Леви является относительно частой причиной деменции, а во-вторых, в большинстве случаев он проявляется столь характерной клинической картиной, что его можно диагностировать прижизненно, опираясь на комплекс специфических клинических признаков [20].

Первый вариант критериев клинической диагностики ДТЛ был разработан международной группой экспертов под руководством I. McKeith в 1995 г. [20], затем они дважды совершенствовались в 1999 и 2005 г. [21, 22]. Специфичность последнего варианта оказалась достаточно высокой (92%), что позволяет избежать ложноположительной диагностики заболевания, но его чувствительность остается более низкой (83%), т.е. следуя критериям, мы пропускаем не менее четверти случаев заболевания с атипичной симптоматикой [23]. Между тем ранняя диагностика ДТЛ важна, поскольку, с одной стороны, позволяет избежать ухудшения состояния больных в связи с неадекватной психофармакотерапией, а с другой стороны, позволяет назначать средства, способные замедлить нарастание симптомов.

Эпидемиология

Показатели распространенности ДТЛ в разных исследованиях сильно варьируют даже при применении одних и тех же критериев диагностики. При усреднении опубликованных данных можно заключить, что на долю ДТЛ приходится примерно 10-15% всех случаев деменции [5, 23], причем с возрастом доля ДТЛ (по крайней мере, в качестве одного из компонентов смешанного патологического процесса) увеличивается, и у лиц старше 80 лет достигает 25% [23]. На 1 случай ДТЛ приходится примерно 4 случая болезни Альцгеймера (БА), 2 случая сосудистой деменции и 1 случай БП с деменцией. Заболеваемость ДТЛ у мужчин и женщин примерно равна. Возраст пациентов ко времени начала заболевания может колебаться в широких пределах от 40 до 90 лет, но чаще всего ДТЛ дебютирует на 7-8-м десятилетиях жизни [22]. При аутопсии тельца Леви находят примерно у ⅓ умерших пожилых лиц, что позволяет отнести нейродегенерацию с формированием этих включений, к универсальным патологическим процессам, связанным со старением.

Этиология

Как и при БА, большинство случаев ДТЛ носит спорадический характер, тем не менее складывается впечатление, что семейные случаи при ДТЛ встречаются чаще, чем при БА или сосудистой деменции. Примерно у половины пациентов с ДТЛ выявляются один или несколько родственников первой степени родства, страдавших деменцией или паркинсонизмом.

В семейных случаях ДТЛ наблюдается клинический полиморфизм, затрудняющий медико-генетический анализ. Лишь в сравнительно небольшой части семейных случаев ДТЛ выявлены генетические мутации: трипликация гена α-синуклеина на хромосоме 4, мутации в гене LRRK2 на хромосоме 12, изменения гена на коротком плече хромосомы 2 (2q35-36), функциональное предназначение которых остается неясным.

К факторам генетической предрасположенности к ДТЛ относят аллель ε4 гена аполипопротеина Е на хромосоме 19 и мутации в гене β-глюкоцереброзидазы на хромосоме 1, которые повышают риск развития ДТЛ в пожилом возрасте. Что касается факторов внешней среды, которые бы способствовали развитию ДТЛ у лиц с наследственной предрасположенностью, следует признать, что на сегодняшний день они неизвестны [23].

Нейроморфология

Макроскопически у большинства больных ДТЛ, как и при множестве других нейродегенеративных заболеваний, выявляется диффузная атрофия мозга с расширением корковых борозд и боковых желудочков, хотя в среднем она менее выражена, чем при БА. Об этом же свидетельствуют и данные нейровизуализации, хотя и при ДТЛ, и при БА следует отметить крайнюю вариабельность степени церебральной атрофии.

Тельцам Леви часто сопутствуют «невриты Леви» - гистопатологические маркеры ДТЛ. Они возникают в результате скопления агрегатов α-синуклеина соответственно в теле нейронов или их отростках. α-Синуклеин и в норме присутствует в головном мозге, обеспечивая функционирование пресинаптических окончаний, однако при патологии происходит избыточное накопление α-синуклеина в клетке - либо в силу его избыточной продукции, либо из-за нарушения его внутриклеточного метаболизма. Таким образом, ДТЛ можно отнести к группе синуклеинопатий, куда также относятся БП и мультисистемная атрофия [14].

Развитие деменции при ДТЛ ассоциируется с дегенеративным процессом в новой и лимбической коре, прежде всего в передней поясной, парагиппокампальной извилинах, лобной и теменной областях коры.

Как показывают современные методы функциональной нейровизуализации, уже на раннем этапе возникает снижение функции (гипометаболизм/гипоперфузия) затылочной коры, что может служить одним из дифференциально-диагностических признаков, отличающих ДТЛ от БА. При этом атрофия и микроскопические признаки дегенерации, включая тельца Леви, в затылочной коре оказываются весьма умеренно выраженными. Таким образом, дисфункция затылочной коры, которая может ассоциироваться с ранним развитием зрительно-пространственных нарушений, по-видимому, связана с нарушением нейрохимических процессов (например, холинергической денервации).

Развитие паркинсонизма, наблюдаемое у большинства больных ДТЛ, связано с вовлечением в дегенеративный процесс черной субстанции и полосатого тела, расстройства сна - с поражением стволовых структур. Развитие вегетативной дисфункции объясняется как поражением стволовых ядер, так и вовлечением периферических вегетативных структур, что уже на раннем этапе заболевания ведет к вегетативной денервации сердца [8, 14].

В части случаев дегенеративный процесс с формированием телец Леви является относительно изолированным, но значительно чаще он захватывает многие области мозга, сопровождаясь отложением в мозге амилоидного белка с формированием амилоидных бляшек. Последнее сближает ДТЛ с БА. Однако другой маркер БА - нейрофибриллярные клубочки, представляющие собой отложения в цитоплазме нейронов тау-протеина, от распространения которых в решающей степени зависит тяжесть повреждения мозга - в подавляющем большинстве случаев ДТЛ отсутствуют. Поэтому нельзя сказать, что ДТЛ - результат комбинации БП и БА.

Взаимоотношение ДТЛ и БП

Являются ли ДТЛ и БП двумя вариантами одного заболевания или двумя разными нозологическими формами? Эта проблема за последние 10 лет бурно обсуждалась, но так и не нашла окончательного решения [23]. С одной стороны, между ДТЛ и БП много общего и прежде всего - сами тельца Леви, с другой стороны, имеются существенные различия. Но так ли эти различия принципиальны, чтобы говорить о разных заболеваниях? Попробуем рассмотреть данную проблему более подробно.

В рамках каждой нозологической формы возможно большое число вариантов. Что же позволяет объединить их в рамках одной болезни? На наш взгляд, можно говорить о своего рода «триединстве» критериев нозологической формы: 1) критерий каузальный - предполагает единство этиологии и патогенеза; 2) критерий морфологический или гистохимический - устанавливает единство патоморфологических изменений как на клеточном, так и на субклеточном уровнях; 3) критерий клинический, включающий единство клинических проявлений, сходство течения, общие подходы к лечению.

«Триединство» предполагает наличие всех трех критериев, при этом речь не идет о полной идентичности, скорее об отсутствии непреодолимых качественных различий, тогда как количественные различия допускаются и могут быть основой вариативности в рамках одной нозологической формы. Хорошим примером может служить история представлений о мультисистемной атрофии. В первой половине XX века были описаны 3 разных клинических синдрома, имевших, казалось бы, различный морфологический субстрат: стриатонигральная дегенерация, синдром Шая-Дрейджера и оливопонтоцеребеллярная атрофия. Однако в 70-х годах удалось установить, что в основе первых двух и большинства случаев третьего синдрома лежит один и тот же дегенеративный процесс с формированием олигодендроглиальных включений, состоящих из того же α-синуклеина. Кроме того, помимо морфологического критерия удалось подтвердить наличие клинического критерия - оказалось, что по мере прогрессирования заболевания в той или иной степени выстраивается комбинация признаков всех трех синдромов. Что касается каузального критерия, то можно говорить об общих патогенетических звеньях и общей этиологии.

Посмотрим с этих позиций на соотношение ДТЛ и БП. Начнем с морфологического критерия.

В основе обоих состояний лежит общий дегенеративный процесс, главная характеристика которого - накопление α-синуклеина с формированием телец Леви. Следует отметить, что патогенная значимость самих телец Леви остается дискутабельной: наиболее токсичная форма α-синуклеина - сравнительно небольшие олигомеры, именно они запускают вторичные звенья патологического процесса, ведущего к гибели клеток. Сами тельца Леви, по-видимому, не приближают гибель клетки, хотя, возможно, и не отдаляют ее. Это также общая черта и ДТЛ, и БП. Безусловно, существуют и различия на патоморфологическом уровне. В первую очередь, это разная последовательность охвата различных структур головного мозга. При БП, в соответствии с концепцией H. Braak [10], процесс, условно говоря, развивается «снизу вверх» - от ядер ствола и, возможно, периферических вегетативных структур к подкорковым ядрам, лимбической системе и далее к коре. Это объясняет отставленное развитие деменции при БП [10, 19].

При ДТЛ патологический процесс развивается «не по Брааку» [16]. В части случаев можно говорить, что дегенерация распространяется «сверху вниз» - от коры к подкорковым образованиям, именно поэтому развитие деменции опережает развитие паркинсонизма. Но чаще дегенеративный процесс охватывает нервную систему с разных сторон, при этом одновременно поражаются весьма удаленные участки мозга и даже структуры периферической вегетативной системы. Таким образом, для ДТЛ характерен более агрессивный, быстрее прогрессирующий патологический процесс, но эти отличия скорее количественного, чем качественного порядка. Возможно, что такие качественные особенности морфологических изменений, как отложение амилоида в мозге, первичные дегенеративные изменения лимбической системы, а также стриатума (последние предопределяют низкую чувствительность к дофаминергическим средствам) - скорее отражение более агрессивного варианта развития болезни, нежели признаки, указывающие на самостоятельный нозологический статус. К тому же, финальная фаза развития дегенеративного процесса при ДТЛ и БП с деменцией скорее общая, чем различная: патоморфологу, если он не знает анамнеза, будет весьма трудно отличить два этих состояния. Тельца Леви в коре обнаруживаются у 75-95% пациентов с БП. В то же время отложения амилоида, считавшиеся более характерными для ДТЛ, обнаруживаются более чем у половины больных БП с деменцией [25].

В спектре клинических проявлений между ДТЛ и БП также нет четких границ. Безусловно, можно называть много различий, но они скорее носят количественный характер и преимущественно предопределяются отличиями в последовательности вовлечения мозговых структур. Что касается каузального критерия, то на сегодняшний день нельзя говорить о качественных различиях в этиологии и патогенезе ДТЛ и БП (возможно, в силу того, что при ДТЛ они малоизучены).

Суммируя, можно сказать, что БП и ДТЛ скорее следует рассматривать не как две отдельные нозологические формы, а скорее как два синдрома в рамках единого заболевания, как два разных фенотипических варианта единого нейродегенеративного процесса, который, по предложению I. McKeith и соавт. [22], может быть условно обозначен как «болезнь с тельцами Леви». Еще одним важным клиническим аргументом в пользу такого подхода является выявление многочисленных переходных форм, когда клиницисту трудно провести грань между двумя диагнозами. В связи с этим возникает и другой вопрос: «А надо ли эту грань проводить?». Тем не менее, по нашему убеждению, необходимо отличать больных ДТЛ от больных БП, так как это предопределяет разные подходы к ведению пациентов, особенно на ранней стадии. На поздних стадиях БП, когда присоединяется деменция, постепенно нивелируются различия не только в фенотипах, но и в подходах к терапии БП и ДТЛ.

В одной из последних публикаций I. McKeith [23] остроумно сравнил дискуссии, являются ли ДТЛ и БП одной или двумя болезнями, с ожесточенными спорами, которые вели персонажи «Путешествия Гуливера» Д. Свифта по поводу того, следует ли разбивать яйцо с острого или тупого конца. Возможно, что рассмотрение ДТЛ и БП в рамках единого заболевания - это промежуточная точка в дискуссии, и активно ведущаяся сейчас работа по изучению биомаркеров в биологических жидкостях изменит взгляд на эту проблему.

В любом случае актуальным представляется изучение тех факторов, модифицирующее действие которых предопределяет разные сценарии развития патологического процесса («болезни телец Леви»), в том числе в его наиболее агрессивном варианте при ДТЛ. На сегодняшний день можно назвать, по меньшей мере, два таких фактора. Во-первых, старение - чем позднее дебютирует БП, тем в большей степени ее клинические проявления близки к ДТЛ [18]. Во-вторых, генетический фактор. Хорошо известно, что мутация гена α-синуклеина, заключающаяся в его удвоении (дупликация), клинически проявляется картиной, типичной для БП, а вот утроение (трипликация) этого гена, в результате которого усиливается продукция α-синуклеина, приводит к клинической картине, соответствующей ДТЛ - и по раннему развитию деменции, и по раннему проявлению вегетативной недостаточности.

Клинические проявления

Спектр клинических проявлений ДТЛ весьма широк и включает когнитивные, нейропсихиатрические, двигательные нарушения, вегетативную дисфункцию, нарушения сна и бодрствования [2, 5, 8, 22]. Нарушения в каждой из этих сфер должны быть выявлены и тщательно оценены, что важно как для диагностики, так и для планирования терапии.

Когнитивное снижение - облигатное проявление ДТЛ. Большинство случаев ДТЛ характеризуется своеобразным нейропсихологическим профилем, в котором причудливо переплетаются расстройства подкоркового и коркового характера. На ранней стадии в нейропсихологическом статусе доминируют расстройства нейродинамического и регуляторного типа, ведущими из которых являются нарушения внимания, причем страдают как концентрация, так и, особенно, устойчивость внимания.

Для ДТЛ характерно также раннее и быстрое развитие зрительно-пространственных нарушений, являющихся одной из основных «визитных карточек» заболевания [3]. Поначалу затруднения в выполнении тестов объясняются скорее нарушением внимания, планирования и выполнения сложных конструктивных задач и лишь частично гнозиса. Но по мере прогрессирования заболевания довольно быстро присоединяются операциональные нарушения, связанные с дисфункцией зрительных ассоциативных путей. Со временем появляются ошибки зрительного распознавания предметов, знакомых, наконец, близких родственников. Более того, страдает идентификация и самого себя - видя свое отражение в зеркале пациент (обычно на развернутых стадиях ДТЛ) принимает его за другого человека (симптом зеркала). Нарушение регуляторных (лобных) и зрительно-пространственных функций служит одной из основных предпосылок для раннего появления зрительных галлюцинаций. Память при этом остается более сохранной и характеризуется дефектом не запоминания, консолидации и хранения, а, скорее, нарушением поиска и воспроизведения следов, что связано с дисфункцией лобных отделов и относительной интактностью медиальных отделов височных долей. Нередко родственники с удивлением слышат от больного в минуты просветления рассказ о событиях прошлой жизни с такими деталями, о которых сами давно позабыли.

Другой характерной особенностью психического статуса служат флюктуации, характеризующиеся преходящими эпизодами снижения внимания и активности с аспонтанностью, ареактивностью, а иногда и спутанностью сознания. Подобные эпизоды ухудшений могут длиться от нескольких минут до нескольких часов и зачастую ошибочно расцениваются как проявления сосудисто-мозговой недостаточности или как эпилептический феномен. Флюктуации психического статуса встречаются и при других формах деменции - сосудистой деменции или БА, но только при ДТЛ они возникают уже на раннем этапе заболевания. При ДТЛ часто возникают и более долговременные флюктуации, характеризующиеся наличием «плохих» и «хороших» дней (флюктуации «второго порядка») или многодневными эпизодами декомпенсации основных проявлений заболевания (флюктуации «третьего порядка»).

Эпизоды декомпенсации часто бывают следствием неадекватной терапии, дегидратации, интеркуррентных заболеваний, перегревания, но иногда возникают и спонтанно. В тяжелых случаях они могут закончиться летальным исходом, в более легких - восстановлением прежнего функционального состояния. Но чаще всего восстановление бывает частичным, что переводит пациента «на ступеньку выше» в прогрессирующем течении заболевания.

Психотические нарушения - еще одна типичная, диагностически важная черта ДТЛ, которая нередко оказывает драматическое влияние на последующее течение заболевания [7]. Но в то же время хотелось бы подчеркнуть, что это не облигатный симптом ДТЛ - не менее 20% больных таких расстройств не имеют вплоть до финальной стадии заболевания. Иногда зрительные галлюцинации, считающиеся наиболее характерным вариантом психотических нарушений при ДТЛ, появляются уже в продромальной фазе заболевания, когда собственно еще нет нарушения повседневной активности, позволяющей диагностировать деменцию.

Спектр психотических нарушений при ДТЛ включает, наряду со зрительными галлюцинациями, так называемые экстракампильные феномены (ощущения присутствия постороннего или прохождения кого-либо мимо), галлюцинации иных модальностей (слуховые, тактильные, соматические), иллюзии, бредовые синдромы (часто связанные по содержанию с галлюцинациями), синдромы нарушения идентификации (например, синдром Капгра и др.), делирий. Нередко психотические расстройства провоцируются внешними факторами, прежде всего, противопаркинсоническими средствами (особенно холинолитиками, агонистами дофамина, амантадином, в меньшей степени леводопой) или интеркуррентными заболеваниями, но предпосылки к их развитию складываются по мере прогрессирования дегенеративного процесса. Раннее выявление психотических нарушений имеет важное практическое значение, так как позволяет правильно спланировать лечение и избежать их быстрого нарастания от более простых и относительно легко купирующихся к сложным, резистентным к терапии.

Спектр психиатрических расстройств следует дополнить тревогой и депрессией, часто появляющимися уже на продромальной стадии заболевания, но сохраняющимися и на более поздних стадиях, а также такими синдромами, как апатия, возбуждение, расторможенность, которые, как правило, появляются на более поздней стадии заболевания, существенно затрудняя уход за больными.

Двигательные нарушения при ДТЛ прежде всего характеризуются симптомами паркинсонизма. На ранних стадиях экстрапирамидная патология встречается только у 50% больных и зачастую представлена сравнительно мягкими симптомами. Нередко это вводит в заблуждение врача-невролога, если он поверхностно осмотрел пациента и не обратил внимания на выраженные когнитивные и нейропсихиатрические расстройства. В результате он ошибочно диагностирует раннюю стадию БП и в соответствии с этим назначает агонисты дофамина, холинолитики или амантадин, которые у этой категории больных могут провоцировать психотические нарушения. Далее больной переводится в психиатрическое учреждение, где ему по поводу психоза назначают нейролептики, применение которых даже в минимальных дозах у пациентов с ДТЛ способно привести к резкому ухудшению состояния по типу акинетического криза, заканчивающегося как минимум у трети больных летальным исходом. Обычно этой цепи ошибок удается избежать при соблюдении простого правила - назначения противопаркинсонической терапии после хотя бы краткого нейропсихологического тестирования.

По мере прогрессирования заболевания частота выявления экстрапирамидных симптомов увеличивается до 80%. Паркинсонизм при ДТЛ характеризуется более частым левосторонним дебютом, ранним развитием аксиальных нарушений (гипомимия, постуральная неустойчивость с частыми падениями, раннее нарушение ходьбы с застываниями, туловищная брадикинезия, камптокормия, дисфония или дизартрия). Относительно часто наблюдаются миоклонии или миоклонический тремор в пальцах кистей и оромандибулярная дискинезия.

Нарушения сна и бодрствования могут проявляться у больных ДТЛ задолго до появления других симптомов заболевания. Это в первую очередь относится к расстройству поведения («психомоторному возбуждению) в фазе сна с быстрыми движениями глаз. Такие нарушения могут предшествовать другим проявлениям болезни за несколько десятков лет. Диагностическую значимость данного симптома трудно переоценить: если он выявляется у больного с развившейся деменцией, то с высокой (хотя и не 100%) вероятностью указывает на ДТЛ или БП с деменцией. Еще один нередкий симптом - дневная сонливость.

Раннее развитие вегетативной дисфункции - еще одно из наиболее характерных проявлений ДТЛ, связанное с поражением стволовых вегетативных структур, боковых рогов спинного мозга, периферической вегетативной системы. Наиболее частые вегетативные проявления - нейрокардиоваскулярная нестабильность с ортостатической гипотензией и склонностью к обморокам, нейрогенные нарушения мочеиспускания (учащенное императивное мочеиспускание, никтурия, в последующем частичная задержка или недержание мочи), дисфункция желудочно-кишечного тракта (гастропарез, запоры или диарея).

Диагностика

Нет ни одного патогномоничного симптома, который бы позволил поставить диагноз ДТЛ. Нет ни одного дополнительного метода исследования, с помощью которого диагноз мог бы быть поставлен вне клинического контекста. На сегодняшний день диагностика основывается на анализе всего комплекса клинических признаков и результатов нейропсихологического тестирования при учете в ряде случаев результатов инструментальных методов исследования. Общепризнанными являются критерии диагностики, разработанные I. McKeith и соавт. в редакции 2005 г. [23] (см. таблицу).

Начиная с первого варианта критериев, опубликованных в 1996 г., существовало так называемое правило одного года, согласно которому диагноз ДТЛ мог быть поставлен, только если деменция развивалась не позднее одного года от момента появления симптомов паркинсонизма. В противном случае ставился диагноз БП с деменцией. В настоящее время с учетом уже рассмотренной условности выделения ДТЛ и БП указанное правило трансформировали, и теперь оно звучит более обтекаемо: если симптомы деменции появляются на фоне развернутой клиники БП, то ставится диагноз БП с деменцией, в противном случае (если симптомы деменции предшествуют симптомам паркинсонизма, развиваются параллельно им или возникают на фоне их легкой выраженности) ставится диагноз ДТЛ. Единственное изменение в критериях диагностики, которое «созрело», по мнению многих специалистов, с момента их последней редакции, - придание более высокого статуса с введением в число основных признаков расстройству поведения во сне с быстрыми движениями глаз.

Данные дополнительных методов исследования необходимы для исключения других возможных причин деменции. Речь идет в первую очередь о компьютерной томографии головного мозга - рентгеновской и магнитно-резонансной (КТ или МРТ), которые необходимы для исключения структурных поражений головного мозга, например нормотензивной гидроцефалии или цереброваскулярной патологии. В пользу ДТЛ при наличии характерной клинической картины свидетельствует отсутствие при КТ или МРТ выраженных сосудистых или иных изменений, лучше объясняющих клиническую картину. Но при этом допускается умеренная или выраженная диффузная церебральная атрофия с немногочисленными лакунарными очагами и/или умеренным перивентрикулярным лейкоареозом. В некоторых случаях у больных с типичной клиникой ДТЛ и наличием обширных сосудистых изменений в мозге по данным КТ или МРТ можно диагностировать смешанную деменцию. Выраженность церебральной атрофии и особенно атрофии гиппокампа при ДТЛ может быть существенно ниже, чем при БА, даже при сопоставимой тяжести деменции.

Основные методы визуализации в первую очередь могут использоваться для дифференциации ДТЛ с БА, а также лобно-височными дегенерациями с синдромом паркинсонизма.

К сожалению, методы нейровизуализации еще малодоступны в нашей стране, поэтому обсуждение их места в клинической практике носит отчасти теоретический характер, тем не менее оно имеет значение, хотя бы для планирования технической оснащенности здравоохранения. Поэтому рассмотрим и некоторые другие методы нейровизуализации.

Еще недавно казалось, что наиболее перспективным методом является позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с флуородезоксиглюкозой, однако ее диагностическая значимость (как чувствительность, так и специфичность) оказалась недостаточной. ПЭТ с амилоидными лигандами (например, с питсбургским соединением PiB), позволяющая верифицировать накопление амилоида в мозге, не дает возможности дифференцировать ДТЛ с БА. Два других важных метода: DATScan, потенциально способный выявлять дегенерацию нигростриарных нейронов, и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с 123I-метайодбензилгуанедином (МИБГ), которая может быть направлена на выявления дегенерации постганглионарных симпатических нейронов, иннервирующих сердце (симпатическую денервацию сердца) - позволяют надежно дифференцировать ДТЛ с БА, особенно на ранней (в том числе продромальной) стадии дегенеративного процесса.

Как и при других заболеваниях, характеризующихся развитием деменции, все более важной становится диагностика ДТЛ на ранней, продромальной стадии (пре-ДТЛ). На этой стадии когнитивный дефицит, не нарушающий социальную адаптацию (за исключением наиболее сложных видов деятельности), может быть расценен как умеренное когнитивное расстройство. По-видимому, развитию ДТЛ могут предшествовать различные феноменологические варианты умеренного когнитивного расстройства, как монофункциональные (связанные с преимущественным нарушением внимания, лобных или зрительно-пространственных функций), так и полифункциональные, при которых отмечается дефицит нескольких когнитивных функций. Важное значение могут иметь такие дополнительные признаки, как положительный семейный анамнез, симптомы паркинсонизма, расстройство поведения во сне с быстрыми движениями глаз, ранние признаки вегетативной недостаточности (в том числе запоры, гиперсаливация, склонность к ортостатической гипотензии), депрессия, зрительные галлюцинации и другие нейропсихиатрические проявления. Активный поиск лабораторных биомаркеров ДТЛ в крови или цереброспинальной жидкости пока не принес удовлетворительных результатов.

Наконец, еще две практически важных проблемы. Нейродегенерация с формированием ДТЛ нередко является лишь одним из компонентов смешанного патологического процесса, ведущего к деменции. Даже оставив за скобками отложение амилоида, которое носит относительно неспецифический характер, следует констатировать, что у части больных ДТЛ встречается тау-патология (нейрофибриллярные клубочки), типичная для БА («вариант БА с тельцами Леви»). В подобных случаях альцгеймеровский компонент способен маскировать классические клинические признаки ДТЛ, что затрудняет диагностику. Своего рода биомаркером альцгеймеровских изменений в мозге может служить атрофия гиппокампа, но здесь необходимы дополнительные исследования. Более того, по нашим наблюдениям, в подобных случаях при МРТ часто выявляется и дополнительное более или менее выраженное сосудистое поражение мозга, что может быть связано с амилоидной ангиопатией. В любом случае это указывает на особый, как правило, более агрессивный характер патологического процесса («ДТЛ-плюс»).

Наконец, о формулировке диагноза. Следует признать, что термин «ДТЛ» с трудом приживается в повседневой практической работе неврологов и психиатров. Причины многообразны, но в том числе они заключаются в стигматизированности диагноза «деменция» и патоморфологическом характере термина «тельца Леви». В связи с этим импонирует подход разработчиков готовящегося 5-го переиздания «Руководства по диагностике и статистическому учету психических расстройств» (DSM-V) [11], в соответствии с которым предлагается выделять «малое (легкое) нейрокогнитивное расстройство» (соответствует умеренному когнитивному расстройству) и «большое (выраженное) нейрокогнитивное расстройство» (соответствует деменции) вследствие вероятной (или возможной) «болезни телец Леви» [9]. Мы в нашей практике используем следующую диагностическую формулу: «Нейродегенеративное заболевание по типу болезни телец Леви с выраженными когнитивными нарушениями». Кроме того, в диагнозе должны быть перечислены другие синдромы, ограничивающие жизнедеятельность больных. Напомним, что при статистическом учете должны быть использованы следующие коды МКБ-10: G31.8 и F02.8.

Лечение

К сожалению, в настоящее время врачи не располагают средствами, способными приостановить или хотя бы замедлить распространение дегенеративного процесса при ДТЛ. Перспективной представляется разработка препаратов, которые могли бы тормозить агрегацию α-синуклеина или растворять уже образовавшиеся агрегаты [9]. Потенциально полезными при ДТЛ могут быть также средства, тормозящие процессы апоптоза, воспаления, блокирующие синтетазу оксида азота, токсическое действие избытка глутамата.

Сегодняшние подходы к лечению заключаются в воздействии не столько на патогенез заболевания в целом, сколько на механизмы развития его симптомов. В связи с этим, планируя лечение, прежде всего, необходимо правильно выбрать «терапевтические мишени», в наибольшей степени влияющие на тяжесть состояния пациента, - это могут быть когнитивные, аффективные, психотические, двигательные, вегетативные и другие расстройства. Не менее важно адекватно оценивать получаемый результат. Длительное назначение любого препарата возможно лишь после того, как врач убедится, что он оказывает лечебный эффект [5].

Важное значение имеют немедикаментозные мероприятия - разъяснение сути заболевания пациентам и особенно их близким, их психологическая поддержка, обучение приемам ухода за пациентом, адекватному реагированию на его измененное поведение, способам нормализации сна, выработка адекватных ожиданий от проводимой терапии, умения уловить даже минимальные положительные изменения.

Фармакотерапия должна быть крайне осторожной и взвешенной - больные исключительно чувствительны к различным фармакологическим средствам: назначение препарата по поводу одного синдрома может вызвать усугубление другого. Сложные нейрохимические коллизии при ДТЛ приводят к тому, что бывает трудно ослабить симптомы паркинсонизма, не усиливая психические и психотические расстройства, и наоборот, корригировать психические нарушения, не вызывая ухудшения двигательных функций.

Важнейший фактор развития когнитивных нарушений - дегенерация нейронов базального ядра Мейнерта с утратой холинергических проекций в кору и гиппокамп. Холинергический дефицит при ДТЛ выражен в большей степени, чем при БА (количество крупных холинергических нейронов в базальном ядре Мейнерта снижено на 75-80%, тогда как при БА - примерно на 50%) [17, 25]. Более того, при ДТЛ страдают также мезопонтинные холинергические нейроны, функция которых связана с обеспечением цикла сон-бодрствование, постуральной устойчивости и ходьбы. В настоящее время ингибиторы холинэстеразы являются основной группой препаратов для лечения ДТЛ. Положительный эффект ингибиторов холинэстеразы на когнитивные и нейропсихиатрические нарушения показан в целом ряде клинических исследований [1, 15, 17]. Наиболее хорошо при ДТЛ исследована эффективность ривастигмина.

В двух плацебо-контролируемых исследованиях показано, что прием ривастигмина может уменьшать выраженность когнитивных и психотических нарушений у больных ДТЛ. Наиболее четко улучшались внимание и речевая активность [21]. Почти у 80% пациентов произошло уменьшение выраженности зрительных галлюцинаций. Отмечены также уменьшение дневно

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail