Одними из наиболее значимых проявлений паркинсонизма являются нарушения ходьбы, от которых зачастую в решающей степени зависят тяжесть состояния больного и качество его жизни [1, 3, 6, 9]. При наиболее частой нозологической форме паркинсонизма, составляющей около 80% его случаев - болезни Паркинсона (БП) нарушения ходьбы обусловлены как дофаминергическими (например, гипокинезией и ригидностью), так и недофаминергическими механизмами и лишь отчасти реагируют на традиционные противопаркинсонические средства [4, 7]. При более редко встречающемся сосудистом паркинсонизме (СП), на долю которого приходится 3-6% случаев паркинсонизма, нарушения ходьбы развиваются рано и практически не поддаются терапии дофаминергическими препаратами [2, 5, 8, 14, 18]. В связи с этим исследование механизмов нарушений ходьбы при различных нозологических формах паркинсонизма, разработка методов их объективной оценки и немедикаментозной коррекции остаются крайне актуальными [2, 5, 7]. Инструментальные методы оценки ходьбы способны существенно дополнить существующие клинические подходы, позволяя объективизировать нарушения и более четко выявить динамику на фоне медикаментозной и немедикаментозной терапии [4, 10, 11].

Цель настоящей работы - клиническая апробация ранее разработанного автором метода определения особенностей и коррекции ходьбы при паркинсонизме.

Для объективизации изменений походки автором совместно с опытно-конструкторским бюро Горнохимического комбината Железногорска Красноярского края создано устройство для определения шаго-скоростных характеристик человека^[1]. Данное устройство представляет собой контактную «дорожку» длиной 10 м с электрическими датчиками, реагирующими на замыкание специальным контактом - самоклеющимся контактным диском из алюминиевой фольги диаметром 5 мм. К симметричным точкам обуви испытуемого прикрепляются по одному контактному датчику. При ходьбе происходит замыкание контактов, и соответствующая информация (длина шага, время, затраченное на шаг, частотное распределение длины шагов, скорость движения) поступает в компьютерный блок, где полученные данные преобразуются с помощью стандартной лабораторной платы PC-LabCard.

Исследование ходьбы проводится в режиме свободного темпа, соответствующего обычной ходьбе испытуемого. К достоинствам установки следует отнести использование обследуемым привычной обуви, отсутствие влияния на походку контактного датчика, а также быстроту и удобство сохранения данных в электронной форме. Поскольку устройство запоминает параметры каждого шага, помимо вычисления абсолютных величин длины шага имеется возможность анализировать коэффициент вариабельности шага (КВШ), вычисляемый по формуле:

Для лечения нарушений ходьбы применяется разработанный нами метод, основанный на использовании темпо-ритмовой коррекции (ТРК)^[2]. В соответствии с ним на первом этапе индивидуально подбирается частота внешней стимуляции: пациенту предлагается пройти под ритмичные звуки частотой от 40 до 120 сигналов в минуту, синхронизируя свои шаги со звуковым сигналом (каждая следующая попытка проводится с увеличением частоты на 5 сигналов в минуту). При этом визуально оценивается изменение двигательного стереотипа ходьбы, и проводится контроль адекватности физической нагрузки с определением частоты сердечных сокращений и артериального давления больного. Если больной не способен при повышении частоты синхронизировать свой шаг со звуковым сигналом, тестирование прекращается.

Оптимальным считается ритм, при котором достигается максимальная длина шага при меньшем количестве шагов и комфортном самочувствии больного. Далее индивидуально подобранный оптимальный ритм звуковых сигналов записывается на аудиокассету, которую больной может проигрывать при ходьбе с помощью портативного аудиоплеера и мини-наушников. У больных БП с моторными флюктуациями, возникающими на фоне длительной терапии леводопой, подбор оптимального ритма осуществляется в различных состояниях, что также способствует лучшему восстановлению ходьбы.

Для записи сигналов оптимальной частоты могут использоваться как флеш-плейер, так и специально созданное электронное устройство для тренировки движений^[3].

Занятия по корректировке ходьбы с синхронизацией шага под звуковую стимуляцию оптимальной частоты проводятся ежедневно от 3 до 6 раз в день по 5-20 мин (в зависимости от состояния больного).

В последующем с целью закрепления достигнутого эффекта пациентам выдается аудиокассета, которую больные используют для тренировок ходьбы в повседневной жизни - при ходьбе по квартире, во время прогулок на улице и т.д. Таким образом, аудиостимуляция, осуществляемая с помощью портативных звуковоспроизводящих устройств, доступна для последующего применения больным в амбулаторных условиях с целью поддержания достигнутого положительного эффекта.

В статье обобщены данные обследования здоровых лиц 19-25 и 56-75 лет, пациентов с БП и СП.

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли на персональном компьютере при помощи функций статистического анализа программы Statistica 6.0.

Объективно полученные данные представлены в таблице.

Типичные гистограммы вариабельности длины шага здоровых людей молодого и пожилого возраста, а также больных БП и СП показаны на рис. 1.

Из представленных данных видно, что для молодых здоровых лиц характерна малая вариабельность длины шага с небольшими колебаниями относительно среднего показателя. Соответствующая гистограмма имеет форму пирамиды с узким основанием. У пожилых клинически здоровых лиц основание этой пирамиды расширяется - ввиду большего разброса длины шага. Для больных БП и СП характерно уменьшение длины шага с увеличением вариабельности его длины. При этом для БП характерно относительно равномерное снижение длины всех шагов, а у больных СП преимущественно страдает инициация ходьбы с наибольшим уменьшением длины первых шагов (на 12-14 см) с дальнейшим нарастанием длины шага практически до нормальной длины.

На рис. 2 изображены гистограммы вариабельности длины шага у больного с 3-й стадией БП.

В результате применения метода отмечено увеличение длины шага на 25-60% как непосредственно в ходе занятия, так и при ходьбе в свободном темпе по окончании курса реабилитации. Это сопровождалось достоверным уменьшением (приближением к норме) показателя КВШ у больных БП (примерно в 2 раза) и у больных СП (примерно в 3 раза). Уменьшение вариабельности длины шага было связано с исчезновением затруднений при инициации ходьбы, большей ритмичностью шага.

На рис. 3 показана динамика вариабельности длины шага у пациента с СП.

Учитывая, что традиционная фармакотерапия при БП, а особенно при СП, в отношении нарушений ходьбы малоэффективна, за последние 10 лет разработаны разнообразные немедикаментозные подходы к коррекции шага, основанные на применении внешних стимулов, чаще всего визуальных ориентиров или ритмичных звуковых сигналов [13, 15, 17]. Однако традиционные методы коррекции ходьбы при паркинсонизме, построенные на использовании внешних аудиовизуальных стимулов, не учитывают индивидуальные особенности пациентов и не адаптированы к повседневной жизни больных. В результате положительный эффект, достигнутый курсом коррекции в лаборатории, неуклонно истощается, как только пациент оказывается в привычных условиях.

Разработанный метод показал высокую эффективность и позволил значительному числу пациентов улучшить навыки ходьбы без увеличения дозы противопаркинсонических средств и даже при уменьшении их дозы на 10-15%.

Эффективность методики можно объяснить мобилизацией альтернативных механизмов регуляции ходьбы, реализуемых через премоторную кору и мозжечковые пути, которые способны компенсировать дисфункцию базальных ганглиев и связанной с ними дополнительной моторной коры, страдающих при паркинсонизме [11, 12, 16].

Наш метод близок к приемам, использованным M. Thaut и соавт. [17]. Однако если эти авторы предложили использовать единую, стандартную частоту для всех пациентов, то предлагаемый метод подразумевает предварительное определение оптимальной для конкретного пациента частоты воздействия, что обеспечивает более высокую эффективность лечения. Включение разработанного метода в программы реабилитации больных с различными формами паркинсонизма способно отодвинуть сроки тяжелой инвалидизации, повысить степень социальной адаптации пациентов и, соответственно, улучшить качество их жизни.