Расстройства мозгового кровообращения остаются ведущей причиной смертности и инвалидизации в большинстве развитых стран мира. По прогнозам ВОЗ, к 2020 г. уровень смертности от мозгового инсульта составит 7,6 млн человек, намного большее число больных останутся тяжелыми инвалидами, зачастую нуждающимися в постоянном повседневном уходе [1]. Еще более широкую распространенность имеют хронические расстройства мозгового кровообращения, которые в отечественной литературе обозначаются как дисциркуляторная энцефалопатия. Под таким состоянием подразумевается хроническое диффузное или многоочаговое поражение мозгового вещества, сопровождающееся эпизодами острой церебральной ишемии. Нередко хронически протекающее поражение головного мозга развивается наряду с истинным нейродегенеративным процессом, что существенно осложняет проведение дифференциальной диагностики между этими состояниями на практике.

Учитывая однозначную связь возникновения как острых, так и хронических нарушений мозгового кровообращения с наличием факторов сердечно-сосудистого риска, представляется несомненным, что именно воздействие на эти факторы риска является наиболее эффективным методом помощи пациентам с расстройствами мозгового кровообращения, который может реально снизить темпы прогрессирования цереброваскулярной патологии. Основными задачами ведения таких больных являются снижение риска развития острых эпизодов церебральной (и коронарной) ишемии и замедление темпов прогрессирования хронической цереброваскулярной патологии. Важно также отметить, что у больных с хроническими расстройствами мозгового кровообращения (без инсульта) и сохраняющих работоспособность имеются клинические (нейропсихологические) или морфологические (выявляемые по результатам МРТ, реже - КТ) признаки сосудистого поражения мозгового вещества, что требует проведения у таких больных всех мероприятий, предусмотренных для вторичной профилактики расстройств мозгового кровообращения. Проведение лечебно-профилактических мероприятий среди таких больных представляется наиболее перспективным в отличие от пациентов с тяжелым очаговым неврологическим или когнитивным дефицитом, у которых возможности терапии значительно ограничены.

На сегодняшний день лишь очень немногие методы медикаментозной профилактики цереброваскулярной патологии продемонстрировали свою эффективность в ходе исследований, проведенных в соответствии с требованиями доказательной медицины. К таковым в первую очередь относятся контроль системного артериального давления, систематическое применение антитромбоцитарных препаратов, контроль гликемии и, вероятно, применение статинов. К сожалению, даже проводимые в адекватном масштабе мероприятия по контролю факторов риска далеко не всегда способны обеспечить снижение риска прогрессирования заболевания, что диктует необходимость поиска других путей для помощи таким больным.

Сегодня считается перспективным применение препаратов, обладающих комплексным, мультимодальным действием, способных положительным образом влиять на состояние церебральной гемодинамики, микроциркуляции, обладающих нейропротективными свойствами, назначение которых могло бы уменьшить тяжесть повреждения вещества головного мозга. Есть основания считать, что восстановление мозгового кровотока за счет дилатации артерий крупного и среднего калибра, уменьшения агрегации клеточных элементов крови и снижения способности к тромбообразованию, положительное воздействие на обмен веществ в нейронах и клетках глии способны замедлить прогрессирование цереброваскулярной патологии и в ряде случаев добиться восстановления нарушенных функций. Большое значение имеет стимуляция процессов нейропластичности, лежащей в основе как приобретения индивидом новых знаний и навыков, так и восстановления нарушенных вследствие патологического процесса функций [2]. Достижение максимальной эффективности медикаментозной терапии обеспечивается применением различных методов немедикаментозной стимуляции.

Необходимо подчеркнуть, что использование препаратов комплексного действия, так же как и вазодилататоров, нейрометаболических средств ни в коей мере не исключает проведения систематической базисной (антигипертензивной, антитромбоцитарной, антигликемической) терапии, а также воздействие на иные факторы сердечно-сосудистого риска. Одним из таких препаратов, применяемых в неврологической практике, является кавинтон.

Кавинтон содержит этиловый эфир аповинкаминовой кислоты - производного винкамина, алкалоида растений рода Барвинок малый. На протяжении более чем 40 лет проводились всесторонние экспериментальные и клинические исследования, результаты которых явились основанием для широкого применения кавинтона в медицинской практике во многих странах Европы, государствах бывшего СССР.

Как свидетельствуют результаты многочисленных экспериментальных работ, выполненных на различных моделях церебральной ишемии, кавинтон обладает сосудорасширяющим эффектом, оказывает положительное влияние на состояние микроциркуляции, принимает активное участие в процессах обмена веществ в ткани головного мозга.

Сосудорасширяющее действие кавинтона в максимальной степени проявляется в артериях малого и среднего калибра. Механизмы вазодилатирующего эффекта препарата многообразны и включают угнетение поглощения эритроцитами аденозина, вследствие чего увеличивается его концентрация в крови. За счет ингибирования фермента фосфодиэстеразы кавинтон повышает концентрацию цАМФ в гладкой мускулатуре, причем по степени выраженности данного эффекта он значительно превосходит многие вазодилататоры [3]. Вводимый в организм в физиологических концентрациях, кавинтон демонстрирует свойства блокатора кальциевых каналов, чем также в определенной степени может быть объяснен его сосудорасширяющий эффект [4].

Примечательно, что вазоактивное действие кавинтона имеет эутонизирующий характер. Кавинтон оказывает нормализующее действие на мозговые сосуды как с повышенным, так и с пониженным тонусом, препятствуя, в частности, неадекватным вазоспастическим и вазодилатационным реакциям [5]. Не менее интересным является и тот факт, что препарат обладает способностью восстанавливать ауторегуляцию мозгового кровообращения и тем самым препятствовать развитию вазоконстрикторных и вазопаралитических изменений, обусловливающих феномен nо-reflоw в раннем постишемическом периоде [6]. Указанное свойство имеет принципиально важное значение при лечении пациентов как с острыми, так и с хроническими расстройствами мозгового кровообращения, а также при их сочетании. Значительный интерес указанное свойство представляет для лечения пациентов с артериальной гипертензией, сопровождающейся нарушением ауторегуляции мозгового кровообращения. Результаты клинических исследований позволяют констатировать, что применение кавинтона оказывает преимущественный эффект в отношении артерий головного мозга, при этом отсутствуют изменения системной гемодинамики (клинически значимые снижение артериального давления, тахикардия). Также важно, что несмотря на свойства вазодилататора, введение кавинтона не сопровождается нарушениями венозного оттока из полости черепа, что может быть обусловлено различиями в механизмах регуляции просвета артериальных и венозных сосудов в мозге.

Имеются сведения о том, что фармакологические эффекты кавинтона, в том числе оказываемые на систему гемодинамики, могут быть опосредованы нормализацией баланса простагландинов [3]. Введение препарата сопровождается смещением баланса метаболитов арахидоновой кислоты в сторону повышенной продукции вазодилатирующих субстанций. Вследствие этого возможно улучшение функции эндотелия с устранением явлений эндотелиальной дисфункции - клинически важного патологического состояния, сопровождающего артериальную гипертензию, стенозирующее атеросклеротическое поражение магистральных артерий, принимающего серьезное участие в формировании цереброваскулярной патологии. Характерно, что изменение баланса простагландинов сопровождается достоверным приростом мозгового кровотока, определяемого при помощи однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.

Еще один важный аспект сосудорасширяющего действия препарата - практическое отсутствие синдрома внутримозгового обкрадывания. В результате применения кавинтона у пациентов с гемодинамически значимыми атеросклеротическими поражениями магистральных артерий головы отмечается увеличение мозговой фракции сердечного выброса [7]. Указанный феномен может быть объяснен особенностями фармакологических эффектов препарата, умеренной выраженностью прямого миотропного сосудорасширяющего действия. С практической точки зрения интересно, что максимально выраженное сосудорасширяющее действие кавинтона и, соответственно, нарастание церебральной перфузии регистрируется в глубинных отделах больших полушарий головного мозга - в тех его зонах, которые кровоснабжаются артериями мелкого калибра, в наибольшей степени уязвимыми при артериальной гипертензии, сахарном диабете и их сочетании.

Ценным эффектом, присущим кавинтону, является его способность улучшать реологические свойства крови, восстанавливая оптимальный уровень микроциркуляции. Данный эффект в значительной степени обусловлен подавлением активности некоторых факторов, стимулирующих агрегацию тромбоцитов, таких как АДФ, серотонин. Кроме того, важную роль в реализации антиагрегантного эффекта играет увеличение в плазме крови концентрации аденозина. Помимо угнетения агрегации тромбоцитов, кавинтон положительным образом воздействует на функцию эритроцитов, существенным образом повышая их способность к деформируемости, облегчая тем самым их прохождение через микроциркуляторное русло и обеспечивая возможность осуществления процесса газообмена в тканях [8, 9]. Улучшение пластичности эритроцитов, обеспечивающей их прохождение через капилляры, было отмечено не только в условиях эксперимента, но и подтверждено в результате обследования пациентов с перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения. Кроме того, имеются клинические данные о том, что кавинтон обладает способностью снижать патологически повышенную вязкость крови, в особенности при внутривенном введении препарата [10].

Определенный эффект кавинтон способен оказывать и на состояние системы гемостаза, что проявляется в тенденции к снижению коагуляционной способности крови. Необходимо отметить, что указанный эффект носит весьма умеренный характер, что позволяет применять кавинтон при минимальном риске развития геморрагических осложнений. Потенциальную возможность развития антикоагулянтного эффекта следует учитывать при назначении препарата пациентам с сопутствующими заболеваниями крови, тяжелыми нарушениями функции печени, в частности при нарушении белоксинтезирующей функции, некоторых других состояниях. Соответственно при назначении кавинтона требуется коррекция дозировок одновременно назначающихся антикоагулянтов и фибринолитиков.

Значительный интерес представляет способность кавинтона и его метаболитов воздействовать на обмен веществ в ткани головного мозга [11, 12]. Уже на ранних этапах изучения фармакологических эффектов кавинтона была установлена его способность оптимизировать мозговой метаболизм за счет повышения утилизации глюкозы и кислорода, улучшать переносимость гипоксии клетками головного мозга. Оказалось, что применение препарата способствует активизации процессов аэробного окисления, обеспечивающего более высокий уровень выхода макроэргических фосфатов, а также не сопряжено с накоплением в тканях лактата и закислением среды [13]. Кроме того, были получены сведения и об антиоксидантном действии препарата.

В экспериментальных условиях была установлена способность препарата улучшать энергообеспечение головного мозга в условиях ишемии за счет повышения утилизации глюкозы. Считается, что применение кавинтона приводит к улучшению энергетического метаболизма в основном за счет увеличения транспорта глюкозы через гематоэнцефалический барьер [14].

Накоплен достаточный клинический опыт применения кавинтона в неврологической практике у пациентов как с острыми, так и с хроническими расстройствами мозгового кровообращения. Отдельные сообщения посвящены возможности применения препарата в офтальмологической, отиатрической практике. Большинство исследователей отмечают, что несомненными достоинствами препарата являются его хорошая переносимость, широкий терапевтический диапазон, возможность одновременного применения с другими лекарственными препаратами, низкий риск кумуляции препарата даже при длительном применении. Клинические эффекты кавинтона, как продемонстрировало большинство исследований, имеют дозозависимый характер, при этом более выраженный эффект наблюдается при использовании комбинированных способов его введения в организм - парентерально и энтерально.

Имеются сообщения о способности кавинтона оказывать позитивное действие на состояние когнитивных функций человека, в частности проявляющееся в виде улучшения способности к запоминанию и сохранению информации [4, 15]. Подобные результаты были получены в серии схожих по построению исследований. Большинство исследователей отмечают уменьшение выраженности расстройств обучения и дисмнестических нарушений в процессе лечения у значительного числа пациентов.

Не так давно в Российской Федерации было закончено многоцентровое клиническое исследование, целью которого явилось изучение эффективности и безопасности 3-месячного курса применения кавинтона и оценка его влияния на выраженность когнитивных нарушений и качество жизни больных с хроническими цереброваскулярными расстройствами [16]. Особенностью данной работы явилось применение комбинированной схемы назначения препарата - на протяжении 7 дней больным ежедневно внутривенно капельно вводилось по 20-50 мг кавинтона (доза постепенно увеличивалась), а в последующем продолжался прием таблетированной формы препарата (кавинтон форте) по 30 мг в сутки (по 10 мг 3 раза). По дизайну исследование было многоцентровым открытым несравнительным, длительность применения препарата составила 12 нед. Для оценки результатов лечения применялся стандартный набор психометрических шкал - краткая шкала оценки психических функций (КШОПФ), опросник качества жизни SF-36, субъективная и объективная шкалы оценки состояния больного (CGIC-РGIC). В результате проведенного лечения было зарегистрировано достоверное увеличение показателей по КШОПФ с 26,6±0,8 до 28,5±0,7 балла (p<0,0001). Примечательно, что обнаружено достоверное нарастание значений по КШОПФ уже через 8 сут парентерального введения препарата (с 26,6±0,7 до 27,6±0,9 балла; p<0,0001).

Показатели качества жизни по опроснику SF-36 также продемонстрировали достоверную (p<0,0001) положительную динамику через 3 мес лечения. Максимальная положительная динамика была зарегистрирована по разделам «общее состояние здоровья», «психическое здоровье» и «жизненная активность». Динамика показателей по разделу «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным и физическим состоянием», также свидетельствовала о достаточной эффективности проводимого лечения. Наименее выраженные изменения были зарегистрированы по разделу «интенсивность боли».

В результате анализа динамики показателей общего клинического состояния по объективной и субъективной оценкам была отмечена существенная динамика как по шкале CGIC (p<0,0001), так и по шкале PGIC (p<0,0001). Характерно, что имело место соответствие положительной динамики состояния пациентов как по мнению наблюдавших врачей, так и по мнению самих пациентов.

Нежелательные побочные эффекты имели место у 14 (8,8%) наблюдавшихся больных. Наиболее частыми оказались жалобы на диффузную головную боль, головокружение несистемного характера, сопровождающееся тошнотой, ощущение сердцебиения, преходящие нарушения равновесия, появление высыпаний на кожных покровах. Ни у одного из наблюдавшихся больных не было зарегистрировано кардиальных жалоб, а также изменений показателей ЭКГ. В подавляющем большинстве указанные проявления носили легкий или умеренно выраженный характер и не требовали отмены препарата или медикаментозной коррекции, однако у 3 пациентов дальнейший прием кавинтона был прекращен вследствие интенсивной головной боли, головокружения, кожных высыпаний.

Полученные в результате проведенного исследования данные свидетельствуют о целесообразности применения препаратов комбинированного (вазоактивного и нейропротективного) действия, в частности кавинтона, у больных с хроническими расстройствами мозгового кровообращения. Необходимо подчеркнуть, что достижение положительного эффекта возможно при назначении препарата в адекватно высоких суточных дозах и при проведении достаточно длительного курса терапии. Лечение низкими дозами препарата, курсами недостаточной длительности является значительно менее эффективным.

Имеются сведения о том, что применение препарата оказывает более выраженный эффект при его назначении на ранних стадиях формирования нейропсихологического дефекта - как при умеренных когнитивных нарушениях сосудистого генеза, так и при истинной болезни Альцгеймера [17]. Интересно, что более выраженное улучшение со стороны когнитивных функций в процессе лечения было зарегистрировано у больных с генотипом АроЕ 4 (–), но не АроЕ 4 (+). Можно предположить, что эффективность проводимой терапии может быть повышена при одновременном применении препаратов нейрометаболического (ноотропного) действия [18].

Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день сведения позволяют рассматривать кавинтон в качестве эффективного средства, применение которого целесообразно в комплексной терапии больных с хроническими расстройствами мозгового кровообращения.