Актуальность проблемы эпилепсии не вызывает сомнения, учитывая ее широкую распространенность в популяции, а также социальную значимость. Последняя определяется и расходами общества на лечение этого заболевания, которые достаточно высоки. Это особенно ощутимо стало при появлении новых противоэпилептических препаратов (ПЭП) и со все возрастающим спросом на них. Сказанное делает понятным отмечающийся в последние годы рост интереса к проблеме клинико-экономического анализа затрат на лечение эпилепсии [1, 2]. Однако полной клинико-экономической оценки использования разных ПЭП в зависимости от формы эпилепсии и типа эпилептических припадков в России еще не проводилось.

Цель настоящего исследования состояла в оценке клинико-экономической эффективности терапии эпилепсии на этапе наблюдения больных районным неврологом и при амбулаторном лечении эпилептологом после коррекции (оптимизации).

Исследование проводилось на базе консультативно-диагностического центра городской поликлиники №180 и кафедры нервных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ). Выборка больных формировалась с 2005 по 2008 г. из числа пациентов, направленных на консультацию к эпилептологу из районных поликлиник Москвы, и пациентов, самостоятельно обратившихся за консультацией к эпилептологу на кафедру нервных болезней МГМСУ. Все пациенты ранее наблюдались у неврологов районных поликлиник или психоневрологических диспансеров, получали противоэпилептическую терапию не менее 1 года, при этом медикаментозная ремиссия не была достигнута. В связи с этим одной из главных задач эпилептолога была оптимизация лечения больных.

Всего наблюдали 1678 пациентов. После амбулаторной консультации эпилептологом диагноз эпилепсия был подтвержден у 1152 больных. В дальнейшем для основного ретро- и проспективного исследования методом рандомизации были отобраны 310 человек (96 (30,97%) мужчин и 214 (69,03%) женщин).

В этой группе пациентов отмечались различные типы припадков: первично-генерализованные - у 61 больного, изолированные вторично-генерализованные - у 64, парциальные - у 36 (у 9 - простые и у 27 - сложные), полиморфные - у 145, недифференцированные - у 4 (при последующем анализе два последних типа припадков были объединены).

Анализ стоимости болезни (cost of illness) проводился по формуле: COI=DC+IC, где COI - показатель стоимости болезни, DC - прямые затраты, IC - косвенные затраты. Для удобства оценки результатов рассчитывалась средняя стоимость лечения эпилепсии в исследуемой выборке с расчетом средней стоимости болезни.

К прямым затратам относили стоимость лечения (с учетом каждого препарата) и стоимость услуг.

Среднюю стоимость каждого из ПЭП по международным непатентованным названиям рассчитывали на основе тарифов Государственного регистра лекарственных средств, стоимость противоэпилептической терапии для каждого пациента - с учетом принимаемой им дозы препарата в год. В связи с этим целесообразно привести структуру терапии по частоте использования отдельных препаратов до ее оптимизации эпилептологом и после оптимизации (табл. 1).

Анализ терапии, назначенной неврологами/психиатрами в районных поликлиниках и психоневрологических диспансерах (т.е. до оптимизации), показал, что 103 (48,3%) от всех больных получали препараты группы карбамазепина, вальпроаты - 44 (20,6%), а на долю новых ПЭП (топирамат, ламотриджин, леветирацетам, окскарбазепин и др.) приходилось лишь 8 (2,5%) пациентов.

Количественное распределение ПЭП до и после оптимизации лечения в зависимости от типа припадков представлено в табл. 2.

При оценке стоимости медицинских услуг учитывалось, что первичный больной с эпилепсией должен обязательно пройти полное обследование, включая проведение неоднократных диагностических процедур и инструментальных исследований в условиях оснащенного медицинского учреждения, и этап подбора терапии. Имелось в виду обязательное проведение электроэнцефалографии с функциональными пробами, рентгенографии турецкого седла и компьютерной томографии головного мозга.

Необходимость в дополнительных методах обследования чаще возникала в подгруппах пациентов с неэффективностью либо частичной эффективностью терапии. Принимались во внимание следующие расценки: МРТ головного мозга - 3560 руб. в год, ЭЭГ с компьютерной обработкой - 1000 руб. в год, видео-ЭЭГ мониторинг (ночной) - 16 000 руб. в год, терапевтический лекарственный мониторинг - 2100 руб. в год, повторная (минимум двухкратная) госпитализация с применением дополнительной терапии и стационарное лечение от 21 до 60 койко-дней - 15 330-43 800 руб. в год, лечение в дневном стационаре - 9600 руб. в год.

Кроме того, во всех случаях проводились общепринятые лабораторные исследования (общий анализ крови, содержание в крови кальция, глюкозы, креатинина, билирубина и др.), делался общий анализ мочи и определение в ней ряда ферментов (АЛТ, АСТ), анализы на сифилис, на ВИЧ и вирусные гепатиты (HBs-Ag).

Обязательными были консультации специалистов - офтальмолога, психиатра, невролога.

Согласно приказу Комитета здравоохранения Москвы №16 «О рациональном использовании лекарственных средств» от 20.02.2000 г., врачи выписывают препараты для пациентов не более чем на 1 мес лечения, что делает необходимым посещения пациентом врача регулярно не менее 12 раз в год.

Цены на услуги лабораторных и инструментальных обследований взяты из прейскурантов цен, имевшихся в ГКБ №31 и №33, лаборатории INVIRO, МОНИКИ и медицинского центра «Планета-мед».

В объем непрямых затрат включались расходы общества в связи с болезнью: производственные потери (по ВВП на душу населения) и оплата по листам нетрудоспособности больным и ухаживающим за ними членам семьи, социальные выплаты пенсий по инвалидности.

Оплату дней нетрудоспособности определяли, исходя из 100% компенсации листа нетрудоспособности с учетом данных Росстата, согласно которым на момент окончания исследования средняя заработная плата в РФ составила 23 300 руб. Общая сумма рассчитывалась на 21 день (средняя длительность нахождения на больничном листе пациентов с эпилепсией), что составило 15 783, 87 руб. на человека.

Затраты на выплату пенсий по инвалидности рассчитывались с учетом того, что пациенты, включенные в исследование, являлись инвалидами III (89%) и II (11%) групп.

Стоимость производственных потерь, обусловленных временным отсутствием на работе в связи с амбулаторными визитами (включая поездки, ожидание, прием врача, амбулаторное обследование) определялась из расчета 4 ч рабочего времени. Количество часов рабочего времени, не отработанных в связи с амбулаторными посещениями, умножали на стоимость продукции, вырабатываемой за 1 ч среднестатистическим работающим жителем (335,51 руб.).

Эффективность терапии через 1 год после ее коррекции (оптимизации) эпилептологом позволила достигнуть медикаментозной ремиссии у 159 (51,2%) пациентов. При этом общее количество приступов в год уменьшилось в 13,16 раза. Эффективной (урежение приступов >50%) оказалась терапия у 132 (42,58%) пациентов. Терапия оказалась неэффективна всего у 19 (6,1%) пациентов. Более полно эффективность терапии до и после оптимизации отражена в табл. 3.

Приведенные данные об урежении числа припадков после оптимизации терапии нашли отражение и в стоимости лечения (табл. 4).

Полученные данные свидетельствуют о том, что прямые затраты на закупки ПЭП на одного пациента в день при оптимизации терапии значительно возросли, составив в среднем 74,41 руб. в сравнении с исходными 32,22 руб. до коррекции лечения. Соответственно, если ранее они составляли 11 760,30±25 721,50 руб. в год, то после коррекции составили 27 159,65±32 918,98 руб. в год. Стоимость медицинских услуг, перечисленных выше, составила 4845 руб. в год, терапевтического лекарственного мониторинга - 2100 руб. в год (по прейскуранту лаборатории INVIRO) и стационарное лечение от 21 до 60 койко-дней было оценено в 15 330-43 800 руб. в год. На лабораторную диагностику приходилось 1625 руб. в год на каждого пациента. Обязательные консультации специалистов оценивались в 1425 руб. в год на больного.

В подгруппе пациентов с неэффективностью либо частичной эффективностью терапии возникает необходимость в дополнительных методах обследования, перечисленных ранее. Минимальный набор услуг в данном случае обойдется в среднем в 54 755 руб. на человека (при том, что в расчет принимались самые низкие тарифы).

При достижении стойкой ремиссии необходимый набор исследований значительно сокращается и даже с учетом обязательных инструментальных исследований и однократной госпитализации при том же тарифе составляет всего 22 495 руб. на человека, что объясняется изменением структуры затрат. Дополнительная диагностика больных эпилепсией по данной категории больных обходится, таким образом, в 47 590-61 660 руб. в год.

Потеря ВВП за 21 день нетрудоспособности при 8-часовом рабочем дне составила 56 365,68 руб. Размер ежемесячной выплаты составил в среднем 1642,24 руб. В год соответственно эта сумма составила 19 706,90 руб. на одного пациента.

С учетом того, что за последний год ВВП по РФ составил 35 296 трлн руб., а количество работающего населения в РФ - 52,6 млн при 250 рабочих днях в году, производственные потери за 12 амбулаторных визитов в год обошлись в 16 104,64 руб. Таким образом, непрямые расходы для работающих пациентов составили 31 888,51 руб. в год, что сопоставимо с самыми высокими годовыми затратами на ПЭП.

Средняя стоимость лечения эпилепсии после оптимизации терапии, в том числе с использованием ПЭП последней генерации, отличающихся более высокой ценой, дает существенные медико-социальные преимущества, компенсирующие затраты на их приобретение. При этом общее снижение затрат происходит за счет других статей прямых и непрямых расходов.