Психические расстройства и сенсомоторная асимметрия головного мозга у больных эпилепсией

В настоящее время имеется большое количество данных о неодинаковой значимости деятельности левого и правого полушарий головного мозга человека. Это касается не только структурно-функциональной организации мозга, но и психопатологических проявлений при очаговых органических расстройствах, в том числе и при эпилепсии [3, 17, 27].

Исследования [8, 15, 25] последних лет показали неэффективность показателя «лево- и праворукости» для прогнозирования психологических и физиологических особенностей индивидуума. Однако была выявлена связь между комплексом латеральных признаков в сенсорной и моторной сферах (профиль функциональной сенсомоторной асимметрии) и личностными особенностями, а также вероятностью возникновения некоторых невротических и сердечно-сосудистых заболеваний [9].

Очевидно существование континуума изменений психофизиологических показателей от группы абсолютных левшей через группу смешанных профилей к абсолютным правшам. При этом доля лиц с «неправым профилем» функциональной асимметрии может достигать 30-40% от общего числа больных психиатрического стационара [13], что диктует необходимость особого изучения этой проблемы.

В отечественной и зарубежной специальной литературе есть данные о повышении числа левых латеральных признаков у больных шизофренией [5] и эпилепсией [11, 13]. Показано, в частности, что функциональная межполушарная асимметрия мозга может модулировать выраженность депрессивных состояний при эпилепсии [36], проявляться в наличии различных признаков латерализации при фокальной эпилепсии [31] и большей уязвимости левого полушария для эпилептогенеза [32]. В то же время определенных и статистически верифицированных данных о связи профиля функциональной сенсомоторной асимметрии и конкретной психопатологической симптоматики при эпилепсии пока нет.

Ряд клинических данных интерпретируется с позиции реципрокных взаимоотношений между полушариями мозга, однако они неоднозначно рассматриваются разными исследователями, что, безусловно, затрудняет интеграцию данных литературы. В связи с этим представляет значительный как теоретический, так и практический интерес вопрос об участии межполушарной функциональной асимметрии в патогенезе пароксизмального синдрома и развитии психопатологических расстройств при эпилепсии, что предопределило цель данного исследования [5, 6, 12].

Цель настоящего исследования состояла в определении влияния профиля сенсомоторной асимметрии и стороны фокуса патологической активности на семиотику припадков и психопатологические проявления при парциальной эпилепсии.

Исследование проводилось на базе клиники эпилепсии Московского научно-исследовательского института психиатрии.

Обследовали 84 больных (26 мужчин и 58 женщин в возрасте от 18 до 54 лет, средний - 29,69±8,9 года, средняя продолжительность заболевания - 15,30±9,32 года) с верифицированным диагнозом парциальной эпилепсии. В исследовании применялись клинико-психопатологический, психометрический, нейропсихологический, нейрофизиологический, нейровизуализационный и статистический методы.

Для определения локализации фокуса эпилептической активности всем больным проводилось видео-ЭЭГ-мониторирование. У 43 больных установлена височная локализация эпилептического очага, у 30 - лобная и у 11 - лобно-височная (многофокусная). Правый фокус эпилептической активности был выявлен у 42 больных, левый - у 29 и у 13 - двусторонняя локализация фокуса.

Психиатрическая диагностика проводилась по критериям МКБ-10. Психические нарушения были отнесены к разделу «Психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга», а их отдельные клинические варианты были представлены аффективными, когнитивными и личностными расстройствами. Аффективные расстройства были у 38 (45,2%) больных. В этих случаях по МКБ-10 диагностировались «Органическое аффективное расстройство» (рубрика F.06.3); «Органическое тревожное расстройство» (F.06.4). Когнитивные нарушения имелись у 35 (41,6%) больных - «Легкое когнитивное расстройство» (F.06.7). Личностные изменения были выявлены у 34 (40,5%) больных - «Органическое расстройство личности» (F.07.0).

Неврологическая патология оценивалась по шкале NHS3 (Национальная госпитальная шкала тяжести припадков) [33], включающей 7 критериев, в том числе длительность припадка, особенности постприступного состояния, степень травматизации и др. Тяжесть припадков в начале наблюдения составляла в среднем 19,8±7,73 балла. Прогредиентность пароксизмального синдрома оценивалась в баллах (от 0 до 3), с учетом темпа нарастания частоты, тяжести и полиморфизма припадков.

Расстройства личностно-психопатологического круга оценивались с помощью клинической шкалы самооценки SCL-90R [18], Мюнхенского личностного теста (МЛТ) [37], когнитивного теста кратной шкалы психического статуса - MMSE (Mini-mental State Examination) [21], а также шкал Гамильтона для оценки тревоги (HАМ-А) и депрессии (НАМ-Д) [22, 23].

Для оценки расстройств нейропсихологической сферы применялся Висконсинский тест сортировки карточек - WCST [24].

В индивидуальный профиль были включены моторные (рук и ног) и сенсорные (прицельной способности зрения и слуха в восприятии речи) асимметрии [8, 9, 19]. Оценка моторной асимметрии проводилась с помощью теста Аннет [15]. Ответы на предложенные вопросы, касающиеся выполнения отдельных привычных действий, позволяли выявить степень доминирования правой (левой) руки и ноги. Ведущий глаз определяли с помощью пробы Розенбаха [1, 3].

Для определения латерализации слухоречевых функций использовался метод дихотического прослушивания с определением «коэффициента правого уха» (КПУ) [29]. Дихотическая стимуляция осуществлялась с помощью плеера Rover-Q7: через наушники в оба уха по раздельным каналам предъявлялись 2 набора вербальных стимулов (слова). Слова подавались сериями. В перерыве между сериями испытуемый должен был вспомнить стимулы и воспроизвести их на бумаге. Всего записано 16 серий из 4 пар односложных слов; интервалы между словами - 0,5 с, между сериями - 20 с. В эксперименте после прослушивания 8 серий наушники менялись местами. КПУ определялся по формуле: КПУ = [(Еп–Ел)/(Еп+Ел)]×100, где Еп и Ел - общее число слов, правильно воспроизведенных после прослушивания правым и левым ухом. Положительное значение при этом указывает на преобладание правого уха, т.е. левого полушария в восприятии речевого материала; значения КПУ в интервале от –5 до +5 считаются симметричными [9, 12, 16, 20].

Среди обследованных больных лица с правым профилем функциональной асимметрии (ППА) составили 60 человек, с левым профилем (ЛПА) - 24. Указанные группы были сравнимы по социальным, демографическим и клиническим показателям, касающимся основных характеристик эпилептического процесса.

В статистическую обработку было включено 111 показателей. Они включали помимо социально-демографических характеристик показатели психометрических и нейропсихологических шкал и параметры течения пароксизмального синдрома. При этом учитывалась форма эпилепсии, локализация и латерализация эпилептического очага, возраст дебюта припадков и длительность заболевания. Наряду с этим анализировались данные о резистентности и прогредиентности пароксизмального синдрома, серийности припадков, длительности спонтанных и терапевтических ремиссий, количестве противоэпилептических препаратов (ПЭП), использовавшихся на протяжении болезни (как показатель резистентности либо непереносимости терапии), частоте побочных эффектов, а также об особенностях психического статуса больных.

Статистическая обработка результатов осуществлялась в программе Statistica версия 6.0 с использованием методов корреляционного анализа и критерия Стьюдента.

Результаты исследования показали, что между локализацией фокуса эпилептической активности, особенностями течения эпилепсии и сопутствующими психопатологическими расстройствами существуют особые взаимосвязи. Основные данные по этому разделу представлены в табл. 1.

При анализе распределения больных по формам эпилепсии в зависимости от локализации и латерализации очага в группах ППА и ЛПА значимых различий не выявлено: в обеих группах представленность лобных, височных и лобно-височных форм, а также право- и левосторонней локализации поражения оказалось примерно одинаковым. Можно отметить лишь тенденцию к преобладанию у больных с левым профилем функциональной межполушарной асимметрии многофокусных (лобно-височных) форм. Не различались указанные группы и по таким характеристикам эпилептического процесса, как прогредиентность пароксизмального синдрома, количество резистентных форм, тип, частота и тяжесть припадков.

Вместе с тем достоверные различия в группах больных с ППА и ЛПА выявлены в отношении дебюта припадков. У больных с ЛПА отмечался значительно более ранний дебют эпилепсии (9,76±5,7 года) по сравнению с больными с ППА (16,11±11,3 года) (t=2,44, p=0,01). По-видимому, с ранним началом заболевания у больных с ЛПА был связан и более низкий уровень образования, чем у больных с ППА (11,70±2,5 года, против 12,98±2,5 года соответственно; t=2,05, p=0,04).

Значимых различий в выраженности психических расстройств у больных эпилепсией с правым и левым профилями функциональной межполушарной асимметрии в настоящем исследовании не выявлено. Однако обнаружены некоторые взаимосвязи, отражающие особенности влияния эпилептического процесса на психопатологическую симптоматику у больных с различными профилями функциональной асимметрии. В табл. 2

Наряду с этим, у больных с ЛПА установлена значимая взаимосвязь между частотой генерализованных тонико-клонических припадков и высоким уровнем ряда показателей шкалы SCL-90-R (обсессии, неуверенность в социальных контактах, депрессии, тревога, параноидность, психотицизм). Таких корреляций в группе больных с ППА не наблюдалось (табл. 3).

Анализ связи между объективными и субъективными психопатологическими шкалами также выявил различия в группах с ППА и ЛПА. Показатели шкал НАМ-А и НАМ-Д по-разному коррелировали с показателями шкалы самооценки SCL-90 у больных c ППА и ЛПА. Как следует из табл. 4,

Выявленные связи целесообразно трактовать с учетом данных нейропсихологического исследования. Выделение локализации поражения головного мозга по данным нейропсихологического исследования показало, что у больных с ППА «нейропсихологический очаг» и локализация эпилептического процесса, как правило, совпадают. В то же время у больных с ЛПА более чем в половине случаев такого соответствия не наблюдается.

Настоящее исследование предпринято с целью выявления возможных взаимосвязей между фокусом эпилептического очага, особенностями межполушарного взаимодействия и течением эпилепсии. В отличие от ранее выполненных работ [1, 11, 14, 25, 36] в данном исследовании основное внимание уделено влиянию профиля межполушарной асимметрии на формирование психических расстройств. При этом выделение групп больных с ППА и ЛПА производилось не по признаку лево- или праворукости, а по целому комплексу показателей, характеризующих индивидуальный профиль сенсомоторной асимметрии. Это позволило исключить из исследования такую группу больных, как так называемые «вынужденные» левши, у которых левшество связано с ранним органическим поражением головного мозга, страдающих, как правило, симптоматическими формами эпилепсии и имеющих множественные сопутствующие психические расстройства, в частности, серьезные когнитивные нарушения. Очевидно, в связи с этим в отличии от прошлых исследований [4, 7, 10, 11, 30], не установлено достоверных различий между группами с ППА и ЛПА по выраженности психических нарушений.

Вместе с тем особенностью исследованного контингента больных можно считать значительную тяжесть заболевания, что, возможно, связано со спецификой работы Федерального специализированного эпилептологического центра. Об этом свидетельствуют следующие социально-демографические и клинические показатели: в изученной выборке больных 38% являются инвалидами, 53% не работают в связи с заболеванием. У 40% исследованных больных имеет место истинная резистентность припадков к противосудорожной терапии, у 30% - склонность к серийному и статусному течению пароксизмального синдрома.

В связи со сказанным важными являются результаты, касающиеся влияния локализации эпилептического очага на формирование психической патологии. Очевидно, что ни возраст больных к периоду дебюта эпилепсии, ни длительность заболевания, ни частота или тяжесть припадков, ни наличие эпилептических статусов не определяют в такой степени появление психических расстройств, как формирование множественных эпилептических очагов с вовлечением и лобных, и височных отделов мозга. При этом уменьшается значение психических расстройств при височной локализации эпилептического очага, с которой ранее было принято связывать различные психопатологические феномены [26, 31, 33].

Определенная «предрасположенность» лиц с ЛПА к различным неврологическим и психическим заболеваниям неоднократно отмечалась в литературе [3, 13, 34, 35]. В отношении эпилепсии имеющиеся данные о возрасте дебюта, тяжести пароксизмального синдрома и выраженности психической патологии крайне противоречивы. Так, M. Holmes и C. Dodrill и соавт. [25], изучив 532 больных эпилепсией, отмечали более ранний дебют припадков у леворуких по сравнению с праворукими. Кроме того, они установили, что для леворуких больных характерна бо`льшая уязвимость левого полушария как в отношении эпилептического процесса, так и для нейропсихологического дефицита. В то же время в других работах авторы подвергают сомнению существенное влияние профиля латерализации сенсомоторных функций и локализации эпилептического очага на изменения в психической сфере [10], а некоторые считают неправомерным установление прямых связей между типом болезненного процесса, мозговой локализацией эпилептического очага, профилем латерализации сенсомоторных функций и изменениями личности различного спектра.

В настоящем исследовании установлены статистически значимые различия в возрасте больных ко времени первого появления припадков у больных с различными профилями асимметрии, однако связей с другими характеристиками пароксизмального синдрома выявлено не было. Несмотря на то что в исследовании не выявлено связи асимметрии с выраженностью психических расстройств, представляют интерес полученные данные о различном влиянии прогредиентности заболевания на тип психической патологии у больных с правым и левым профилями сенсомоторной асимметрии. При этом у больных с ППА преимущественно страдали когнитивные и исполнительные функции, тогда как у больных с ЛПА в большей мере появлялись психопатологические феномены. Возникает вопрос, как можно объяснить полученные различия.

Очевидно, ППА и ЛПА отражают различную степень зрелости головного мозга. В пользу этого говорит тот факт, что возраст дебюта заболевания в группе с ЛПА был более ранним, чем в группе с ППА. Известно также, что лобные отделы головного мозга, отвечающие за исполнительные и когнитивные функции, созревают в более поздние сроки, чем височные отделы. Эта онтогенетическая закономерность отражает филогенетическую согласно биогенетическому закону Геккеля [2]. Можно предположить, что при высокой прогредиентности пароксизмального синдрома у больных с ППА страдают функции лобных отделов мозга, как приобретенные в более поздние сроки и, вероятно, более уязвимые. В связи с этим возникают когнитивные нарушения и снижение исполнительных функций [11]. Напротив, у больных с ЛПА прогредиентность припадков связана с расстройствами аффективного круга и другими психопатологическими признаками. Это говорит о вовлечении в процесс в большей степени височных структур, в частности, лимбической системы, отвечающей за аффективную сферу. Это происходит в более ранние сроки и указывает на их более архаичное происхождение.

В то же время имеются многочисленные данные о большей эмоциональности и склонности к депрессиям именно леворуких индивидов [28, 36]. Так, утверждается, что леволатеральный и симметричный типы сопряжены с высоким уровнем интроверсии, тревожности, ипохондрическими жалобами, боязливостью, низким уровнем самоконтроля [10]. Вероятно, этим можно объяснить и влияние частоты припадков на различные психопатологические проявления при эпилепсии у больных с ЛПА.

В целом настоящее исследование демонстрирует сложность и неоднозначность проблемы влияния межполушарной асимметрии мозга и локализации эпилептического очага на психопатологические расстройства. Очевидно, что дальнейшее изучение данной проблемы может способствовать решению широкого круга вопросов в эпилептологии, касающихся резистентности пароксизмального синдрома, прогредиентности и патоморфоза припадков, а также патогенеза и превенции психических расстройств.