Введение

Полипозный риносинусит (ПРС) представляет собой гетерогенное заболевание с широким спектром тяжести, связанное с лежащими в основе воспалительными механизмами, которые могут приводить к персистированию или рецидивированию полипов носа [1]. Выраженность субъективной симптоматики, включающей назальные признаки, болевой синдром, оро- и назофарингеальные симптомы, а также системные проявления патологии, сопровождается значительным снижением качества жизни (КЖ) пациентов, что приравнивает назальный полипоз к таким заболеваниям, как хроническая сердечная недостаточность, болезнь Паркинсона, хроническая обструктивная болезнь легких, стенокардия [2—4].

По этой причине терапия ПРС длительное время базировалась на комплексном подходе, включающем долгосрочное лечение интраназальными кортикостероидами, короткие циклы антибиотиков и системных стероидов для купирования обострения симптомов и функциональную эндоскопическую хирургию пазух носа в случае неудачи после адекватного медикаментозного лечения [2, 5, 6]. Но даже в случае применения функционального эндоскопического хирургического лечения ПРС рецидив полипоза наблюдается у 50—60% больных [6, 7].

Исследования последнего десятилетия позволили уточнить патогенетические механизмы развития ПРС, связав их преимущественно с воспалением 2-го типа, которое представляет собой иммунный ответ с активацией T-хелперов 2-го типа, базофилов, эозинофилов, тучных клеток и проявляется повышенной экспрессией провоспалительных цитокинов [8—11]. Данное обстоятельство послужило импульсом для развития терапевтической стратегии, основанной на применении генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ) с помощью моноклональных антител. Первым препаратом этого класса, разрешенным для практического применения, явился дупилумаб, который эффективно блокирует ключевые пути передачи сигналов воспаления при ПРС путем связывания с субъединицей рецептора IL-4Ra, что приводит к ингибированию провоспалительных эффектов интерлейкинов (IL)-4 и -13 [12—14].

В то же время серьезный резерв в повышении эффективности терапии ПРС связан с использованием физиотерапевтических технологий, применение которых на основе синдромно-патогенетического подхода оказывает воздействие на патогенетические механизмы заболевания, что сопровождается развитием пролонгированной ремиссии на фоне отсутствия побочного действия [15, 16]. Речь идет о реализации терапевтического потенциала, в основе которого лежат иммуномодулирующее и вегетокорригирующее действие, антиоксидантная активность, а также вазотропные эффекты, направленные на системные механизмы хронического воспаления и тканевой альтерации. Наибольшую перспективу в этом отношении представляет курсовое применение низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) и мезодиэнцефальной модуляции (МДМ) [16, 17].

Цель исследования — провести анализ динамики показателей цитокинового профиля и маркеров оксидативного стресса у пациентов с ПРС при курсовом комплексном применении НИЛИ и МДМ-терапии в сочетании с дупилумабом.

Материал и методы

Исследование выполнено на базе отделения оториноларингологии челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «Клиническая больница №1» с участием 128 пациентов с ПРС; средний возраст больных составил 42,7±0,63 года. Для формирования диапазона референсных значений параметров микроциркуляции обследованы 27 человек в возрасте 41,8±0,69 года, не имеющих хронических оториноларингологических заболеваний. Все пациенты давали письменное информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Все пациенты, принявшие участие в исследовании, получали базовую терапию (БТ) мометазоном по 2 дозы 2 раза в день, а также им проводили ежедневное двукратное промывание слизистой оболочки полости носа физиологическим раствором [18]. Методом простой фиксированной рандомизации всех пациентов разделили на 4 группы.

Пациенты первой группы (контрольная, n=32) получали только БТ. Пациентам второй группы (группа сравнения 1, n=32) дополнительно подкожно вводили препарат дупилумаб в дозе 300 мг 1 раз в 2 нед. Пациенты третьей группы (группа сравнения 2, n=32) наряду с БТ и дупилумабом получали курс НИЛИ. Пациентам четвертой группы (основная, n=32) на фоне введения дупилумаба дополнительно применяли НИЛИ и МДМ-терапию.

Воздействие НИЛИ инфракрасного спектра (880—920 нм) осуществляли с помощью аппарата АЗОР-2К-02 (ООО «АЗОР», Россия. Рег. уд. №ФСР 2009/0839 от 13.10.2009) со световодной насадкой, позволяющей направлять лазерное излучение в полость носа. Эндоназальную лазеротерапию проводили в импульсно-периодическом режиме, мощностью 10 мВт и длительностью 2—2,5 мин с каждой стороны. Курс лечения составлял 10 процедур. Курс МДМ-терапии проводили с помощью аппарата МДМ-2000/1 («ZAT a.s.», Чешская Республика. Рег. уд. №ФСЗ 2011/09144 от 24.02.2011), используя воздействие импульсными токами 1,0—1,2 мА с несущей частотой 10 000 Гц, с сагиттальным (лобно-затылочным) расположением электродов. Курс МДМ-терапии включал 12 процедур по 30 мин, проводимых ежедневно. Процедуру МДМ-терапии отпускали сразу после процедуры НИЛИ.

Клиническую эффективность оценивали по динамике выраженности назального полипоза с помощью шкалы Lund—Mackay (по данным компьютерной томографии), шкалы Meltzer (при эндоскопическом осмотре полости носа) и опросника по оценке КЖ пациентов с ПРС (SNOT-22) [19—22]. Изменение цитокинового статуса пациентов определяли по динамике содержания в крови провоспалительных интерлейкинов (IL-4, IL-5, IL-13). Дополнительно исследовали содержание IgE и эозинофильного катионного белка (ЭКБ). Состояние оксидативного стресса оценивали по уровню в крови продуктов липопероксидации — ацилгидроперекисей (АГП) и малонового диальдегида (МДА), а также по активности антиоксидантных ферментов (супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы). Оценку клинико-лабораторного состояния пациентов проводили трижды: до лечения, через 1 и 6 мес после начала терапии.

Статистическую обработку первичных данных осуществляли, используя параметрические методы оценки значимости статистических различий и возможности корреляционного анализа, с помощью пакета прикладных программ Statistica 12.6.

Результаты и обсуждение

Результаты сравнительного анализа исходного состояния пациентов с ПРС и группы здоровых представлены в табл. 1.

Таблица 1. Сравнительная оценка цитокинового профиля и параметров оксидативного стресса у больных полипозным риносинуситом и здоровых лиц

Примечание. * — статистически значимое отличие от соответствующего показателя группы здоровых при p<0,05. ЭКБ — эозинофильный катионный белок; АГП — ацилгидроперекиси; МДА — малоновый диальдегид; СОД — супероксиддисмутаза.

Согласно полученным данным, цитокиновый профиль больных ПРС по сравнению с показателями группы здоровых характеризуется высоким содержанием в крови провоспалительных цитокинов: IL-4 (в 2,3 раза, p<0,05), IL-5 (в 6,2 раза, p<0,05) и IL-13 (6,8 раза, p<0,05), а также IgE (в 3,2 раза, p<0,05) и ЭКБ (в 3,3 раза, p<0,05). Сравнительная оценка процессов липопероксидации убедительно доказывает факт избыточного накопления в крови пациентов с ПРС первичных (АГП) и вторичных (МДА) продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) на 69 и 58% (p<0,05) соответственно при статистически значимом угнетении активности ключевых антиоксидантных ферментов — СОД и каталазы — на 32 и 41% (p<0,05). Анализ полученных результатов позволяет заключить, что в основе патогенеза ПРС лежит паттерн иммуновоспалительного ответа, инициируемый провоспалительными медиаторами. Биологические потенции IL-4, IL-5 и IL-13, продуцируемых клетками Th2, ILC2 и тучными клетками, играют ключевую роль в развитии ПРС, определяя реализацию центрального драйвера воспаления 2-го типа в виде снижения функции эпителиального барьера слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, повышения количества эозинофилов, активации синтеза IgE B-клетками, выработку слизи, ремоделирование и отложение фибрина. В то же время повышенный уровень IgE является провоспалительным маркером, индуцирующим высвобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов, что в конечном итоге способствует постоянному локальному воспалению при ПРС [23]. Индикативная функция ЭКБ проявляется манифестацией дегрануляции активированных эозинофилов при воспалении 2-го типа, участвуя в реализации цитотоксических эффектов, направленных на эпителий слизистой оболочки.

Особенность протекания липоперекисных процессов при ПРС позволяет рассматривать их как проявление оксидативного стресса, поскольку для последнего характерен зафиксированный нами дисбаланс между генерацией и нейтрализацией оксидантов. Деструктивный характер процессов оксидативного стресса выполняет функцию патогенетического фактора ПРС, который способствует прогрессированию заболевания, но не лежит в основе его развития. В частности, окислительный стресс играет решающую роль в возникновении дисфункции или ухудшения эпителиального барьера слизистой оболочки полости носа, что сопровождается выраженным отеком за счет выхода плазмы крови за пределы базального слоя и последующим отложением фибрина [24].

Проведение терапии больных ПРС сопровождалось изменениями оцениваемых параметров, выраженность которых сильно варьировала у пациентов исследуемых групп (табл. 2).

Таблица 2. Динамика параметров цитокинового профиля и оксидативного стресса у больных полипозным риносинуситом в зависимости от схемы лечения

Примечание. * — статистически значимое отличие от соответствующего показателя контрольной группы при p<0,05. ЭКБ — эозинофильный катионный белок; АГП — ацилгидроперекиси; МДА — малоновый диальдегид; СОД — супероксиддисмутаза.

Анализ полученных данных позволяет отметить низкую корригирующую активность БТ, которая проявилась лишь незначительным уменьшением концентрации продуктов ПОЛ IL-5. На этом фоне дополнительное использование дупилумаба сопровождается выраженной позитивной динамикой провоспалительных цитокинов (IL-4 и IL-13), проявляющейся снижением их содержания в крови, максимально в точке через 6 мес. Данный факт обусловлен механизмом действия этого биологического препарата, состоящего в инактивирующем связывании рецепторной субъединицы IL-4Ra, общей для IL-4 и IL-13, с прерыванием сигнализирующих влияний этих интерлейкинов на патогенез ПРС.

Обращает на себя внимание статистически значимое снижение IgE в точке 6 мес, наблюдаемое у пациентов, получавших дупилумаб. Медленное действие дупилумаба на продукцию IgE по сравнению с другими биомаркерами предполагает, что блокада сигнального пути через IL-4 и IL-13 не сразу влияет на плазмобласты и долгоживущие плазматические клетки, предварительно запрограммированные на продукцию IgE. Таким образом, постепенное снижение уровня IgE в сыворотке крови, прогрессирующее в течение полугода после начала лечения дупилумабом, является следствием как снижения продукции новых секретирующих IgE плазмобластов, так и постепенного обновления уже существующих секретирующих IgE клеток. Нами зафиксирован прирост содержания ЭКБ в точке через 1 мес после начала ГИБТ.

На наш взгляд, это связано с преходящей эозинофилией, встречающейся при введении дупилумаба с частотой до 9%. Гипотеза, удовлетворительно объясняющая данный феномен, базируется на том, что вызванная дупилумабом блокада IL-4Rα снижает выработку эотаксина — хемоаттрактанта для эозинофилов. Это приводит к подавлению хемотаксиса эозинофилов и уменьшению инфильтрации тканей этими клетками. Дополнительным фактором, снижающим тканевую концентрацию эозинофилов, выступает адгезивный белок сосудистой стенки, экспрессия которого регулируется IL-4. Таким образом, наблюдаемая эозинофилия является результатом перераспределения эозинофилов в сторону сосудистого русла. Временное увеличение уровня эозинофилов в крови, как правило, происходит у пациентов с более высоким исходным количеством эозинофилов, что может указывать на более высокие исходные показатели продукции эозинофилов у этих людей.

На фоне выраженной активности дупилумаба в отношении провоспалительных цитокинов отмечается незначительное влияние на паттерны оксидативного стресса, что, по-видимому, свидетельствует об отсутствии антиоксидантных потенций у препарата.

Дополнительное курсовое применение физических факторов способствовало статистически значимому снижению накопления продуктов ПОЛ и повышению активности антиоксидантных ферментов. Максимальное корригирующее действие, отмеченное нами у больных основной группы, указывает на механизм аддитивного взаимодействия всех трех составляющих комплексной технологии.

Для оценки изменений антиоксидантного потенциала у лиц исследуемых групп нами проведен анализ динамики интегративного показателя — коэффициента антиоксидантной защиты (КАОЗ), учитывающего соотношение прооксидантных и антиоксидантных факторов [25]. Полученные результаты, представленные на рисунке, наглядно демонстрируют выраженный прирост КАОЗ в группе сравнения 2 (+62 и +120%, p<0,05) и основной группе (+68 и 156%, p<0,05).

Динамика величины коэффициента антиоксидантной защиты у больных полипозным риносинуситом в зависимости от схемы лечения.

Учитывая тесную патогенетическую связь между содержанием провоспалительных цитокинов и параметрами оксидативного стресса в патогенезе ПРС, мы провели корреляционный анализ этих показателей. Полученные результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3. Результаты анализа корреляции между содержанием цитокинов, IgE, эозинофильного катионного белка и паттернами оксидативного стресса

Примечание. * — статистически значимый уровень коэффициента корреляции Пирсона при p<0,05. АГП — ацилгидроперекиси; МДА — малоновый диальдегид; СОД — супероксиддисмутаза; ЭКБ — эозинофильный катионный белок.

Данные корреляционного анализа убеждают в существовании тесной взаимосвязи параметров оксидативного стресса и медиаторов воспалительных процессов. В связи с этим большое значение приобретает вопрос о том, являются ли продукты липопероксидации (прооксиданты) индукторами иммуновоспалительных процессов при ПРС или выступают основным звеном патогенеза, запуская процесс воспаления? На сегодняшний день накоплено много научных фактов, подтверждающих тесную зависимость между продуктами ПОЛ и воспалительным процессом, включая драйверы воспаления 2-го типа [26]. При этом большинство авторов поддерживают точку зрения, согласно которой активация ПОЛ выступает следствием (результатом) нарушения функционирования регуляторных, прежде всего нейроиммуногуморальных, систем, поддерживающих гомеостаз [27]. В результате наблюдается усиленная генерация активированных кислородных метаболитов и гидроперекисей липидов. Выраженность воспалительной реакции при этом коррелирует с уровнем накопления продуктов липопероксидации. Наблюдаемое при оксидативном стрессе ингибирование факторов антиоксидантной защиты носит вторичный характер и является результатом токсического влияния продуктов ПОЛ. При хроническом воспалительном процессе продукты ПОЛ выполняют функцию медиаторов воспаления, а также оказывают регулирующее влияние на выделение воспалительных хемокинов [28]. Прооксиданты активируют фактор транскрипции ядерного фактора каппа B (NF-κB), который дополнительно стимулирует выработку провоспалительных молекул. И наоборот, воспаление вызывает оксидативный стресс, поскольку выработка свободных радикалов является неотъемлемым свойством активированных иммунных клеток [29].

Заключение

Результаты исследования позволили подтвердить участие провоспалительных факторов белковой природы и маркеров оксидативного стресса в патогенезе полипозного риносинусита. Тесная взаимосвязь этих систем доказывает их способность взаимно усиливать друг друга, тем самым создавая условия для хронизации воспалительного процесса в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух. Применение биологического препарата дупилумаба оказывает выраженное корригирующее влияние на содержание IL-4 и IL-13, блокируя активность триггерного механизма воспаления 2-го типа, не проявляя при этом антиоксидантных потенций по отношению к липоперекисным процессам. Дополнительное курсовое применение лечебных физических факторов (низкоинтенсивного лазерного излучения и мезодиэнцефальной модуляции) усиливает ингибирующее действие дупилумаба в отношении иммуновоспалительных механизмов и существенно ограничивает накопление в крови первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Пелишенко Т.Г., Нагорнев С.Н.

Сбор и обработка материала — Корягин Ф.Н.

Статистический анализ данных — Нагорнев С.Н.

Написание текста — Корягин Ф.Н., Пелишенко Т.Г.

Редактирование — Пелишенко Т.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.