Введение

Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) развивается у 20—50% пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен (ТГВ) [1—3]. Внедрение высокотехнологичного эндовенозного вмешательства со стентированием подвздошных вен открывает новые революционные возможности в хирургии ПТФС [4]. Всем больным, перенесшим оперативное вмешательство, по мнению ведущих отечественных экспертов, необходимо проведение курсов послеоперационной реабилитации [5, 6]. В связи с этим разработка персонифицированных комплексных технологий для санаторно-курортного лечения пациентов с ПТФС является важной медико-социальной проблемой [7, 8].

На сегодняшний день разработаны варианты лечения ПТФС, в которых используют физиотерапевтические методы, отличающиеся по своей физической природе, а также медикаментозные препараты [9, 10].

Доказано, что применение низкочастотной магнитотерапии является эффективным методом лечения этой патологии. Установлено, что воздействие низкочастотных магнитных полей улучшает процессы микроциркуляции и усиливает отток лимфы [11—14].

Выявлено, что основными клиническими эффектами низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) являются: активизация микроциркуляции, сосудорасширяющий эффект, увеличение числа функционирующих капилляров, ускорение кровотока [15, 16]. Многие авторы связывают обезболивающее действие НИЛИ с повышением синтеза эндорфинов и энкефалинов, которое приводит к стимуляции энергетического метаболизма и активации механизмов трансмембранного транспорта ионов, в результате чего наблюдается снижение чувствительности болевых рецепторов [17].

Углекислые ванны снижают уровень общего сосудистого периферического сопротивления, оказывают тренирующее действие на сердечно-сосудистую систему. Установлено положительное влияние углекислых ванн на реологические свойства крови, вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы (снижение симпатического вазоконстрикторного влияния, замедление ритма сердечной деятельности и удлинение диастолы). Терапевтический эффект сухих углекислых ванн (СУВ) связан и со стимулированием синтеза оксида азота, что является одним из механизмов антигипертензивного и антиишемического действия. СУВ имеют ряд преимуществ перед водными углекислыми ваннами и являются более щадящими из-за отсутствия гидростатического давления [18].

Цель настоящего исследования — изучение клинической эффективности и выявление механизмов действия нового комплекса санаторно-курортного лечения пациентов с ПТФС нижних конечностей с использованием надвенного лазерного излучения, низкочастотной магнитотерапии и суховоздушных углекислых ванн, а также структурированной лечебной гимнастики в зале.

Материал и методы

В исследование, проведенное на базе ФГБУ «НМИЦ РК Минздрава России», были включены 60 пациентов (средний возраст 62,1 [40,0; 75,0] года) с ПТФС нижних конечностей с хронической венозной недостаточностью класса C4—C5 по клинической классификации CEAP. Среди них были 56 женщин, 4 мужчин. Длительность заболевания составила от 5 до 20 лет. У всех пациентов в анамнезе были зарегистрированы эпизоды острого тромбоза в глубоких венозных бассейнах, а 25% из них ранее перенесли оперативные вмешательства на венозных сосудах. Сроки после операций составляли от 1,5 года до 5,0 лет.

Все пациенты методом простой рандомизации были разделены на 2 группы: в 1-ю группу (основная) вошли 30 пациентов с ПТФС нижних конечностей, которые получали комплекс, включающий процедуры надсосудистого лазерного облучения крови, импульсную магнитотерапию и суховоздушные углекислые ванны, а также структурированную лечебную гимнастику в зале под контролем инструктора ЛФК; во 2-ю группу (контрольная) — 30 пациентов с ПТФС нижних конечностей, которым назначали стандартную эластическую компрессию (2—3-й класс компрессии) на фоне приема лимфовенотоников (комбинация диосмина и гесперидина) и лечебную гимнастику в зале.

Магнитотерапевтическое воздействие осуществляли на область нижних конечностей с применением индукторов-соленоидов. Использовали импульсное электромагнитное поле с индукцией 10 мТл, длительностью импульса 5 мс, экспозицией 15—20 мин (на курс 10 ежедневных процедур).

Лазерную терапию проводили с помощью аппаратов, генерирующих лазерное излучение в инфракрасном диапазоне в импульсном режиме. Применяли матричные излучатели с импульсной мощностью 10 Вт, частотой следования импульсов 80 Гц. Воздействие осуществляли на область подколенных ямок, продолжительность первой процедуры составляла 5 мин на поле, со второй процедуры и до конца курса — по 10 мин (на курс 10 ежедневных процедур).

Через 2 ч после лазерной терапии проводили процедуры СУВ с помощью установки «Реабокс». Скорость подачи углекислого газа составляла 15 л/мин, температура — 30 °C, экспозиция воздействия — 15 мин (на курс 10 ежедневных процедур).

После комплекса физиотерапевтических процедур пациенты выполняли структурированную лечебную гимнастику в зале под контролем инструктора ЛФК.

Критериями включения в исследование являлись: состояние после тромбоза глубоких вен нижних конечностей не ранее чем через 6 мес; хроническая венозная недостаточность класса C4—C5 по клинической классификации CEAP с эпизодами ТГВ в анамнезе; состояние после оперативных вмешательств на глубоких венах ног (через 3 мес после выписки из хирургического стационара); состояние после эндоваскулярных вмешательств на венозной системе нижних конечностей (после выписки из стационара).

Критериями невключения в исследование служили: часто рецидивирующее рожистое воспаление голеней (более 4—6 обострений в год); острое рожистое воспаление голеней в сроки до 3 мес после начала заболевания; злокачественные новообразования; педикулез, чесотка и другие паразитарные заболевания; наличие общих противопоказаний для проведения физиотерапевтических процедур; тромбоэмболия в анамнезе; возраст старше 75 лет.

Качество жизни (КЖ) пациентов с ПТФС изучали с использованием опросника Chronic Venous Insufficiency Questionnaire 2 (CIVIQ-2). Регресс отека нижних конечностей оценивали по динамике маллеолярного объема. Для визуализации венозного оттока в системе глубоких вен и оценки реканализации проводили дуплексное сканирование вен нижних конечностей на аппаратах HDI 5000 (Philips, США), Vivid 3 (General Electric, США). Состояние микроциркуляции определяли с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-02 (НПП «ЛАЗМА», Россия). Датчик флоуметра фиксировали в области наружной поверхности средней трети голени в положении пациента лежа на спине.

Исследование было одобрено Локальным этическим комитетом при ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России (протокол №2 от 14.01.21).

Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Statistica 10, различия между средними величинами считали достоверными при p<0,05.

Результаты

При поступлении большинство пациентов предъявляли жалобы на тяжесть и утомляемость в ногах, отеки стоп и голеней после длительных статических нагрузок, усиливающиеся к вечеру и уменьшающиеся после ночного отдыха. При объективном обследовании у таких больных был выявлен отек стоп и голеней, безболезненный при пальпации, а также участки фиброза и гиперпигментации в вышеуказанных областях.

У большей части пациентов по данным опросника CIVIQ-2 было отмечено ухудшение показателя общего КЖ, который исходно составил 64,43±7,14 балла.

Статистически значимых изменений основных показателей общеклинических лабораторных тестов у всех наблюдавшихся пациентов не было зарегистрировано.

По данным лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) до лечения у большинства пациентов с ПТФС (98%) были выявлены нарушения МЦ, которые позволили разделить всех больных на 2 подгруппы: подгруппа А — больные (91%) со спастически-застойным гемодинамическим типом микроциркуляции (ГТМ); подгруппа Б — больные (7%) с гиперемически-застойным ГТМ.

Для пациентов со спастически-застойным ГТМ было характерно повышение нейрогенного тонуса до 3,56±0,7 отн.ед. и миогенного тонуса (МТ) артериол до 5,15±0,9 отн.ед. Эти данные были подтверждены изменениями показателей Ан/3σ∙100% и Ам3σ∙100% на 26% (p<0,01) и 28% (p<0,01) соответственно. Установлено нарушение циркуляции крови в венулярном и капиллярном звеньях микроциркуляторного русла. Показатель микроциркуляции (ПМ) был ниже нормальных значений. Это свидетельствует о спазме приносящих сосудов. Выявлено снижение секреторной активности эндотелия. Показатель шунтирования (ПШ) составлял 1,52±0,07 отн.ед. при норме 1,18±0,04 отн.ед. Снижение осцилляций миогенного диапазона свидетельствовало о констрикции прекапилляров, а также о снижении нутритивного кровотока.

У больных с гиперемически-застойным ГТМ был отмечен низкий МТ артериол, при этом ПМ был выше нормальных значений на 26% (p<0,05). В целом можно говорить о наличии застойных явлений в венулярном звене микроциркуляторного русла и стаза в капиллярах на основании повышения вклада дыхательных колебаний (Ад/3σ∙100%) на 51% (p<0,01) и сердечных колебаний (Ас/3σ∙100%) на 59% (p<0,01). Кроме того, у этой подгруппы пациентов было установлено увеличение секреторной активности эндотелия.

У пациентов основной группы в большей степени, чем в группе контроля, под влиянием проведенной курсовой терапии была зафиксирована достоверная положительная динамика основных клинических симптомов заболевания: регрессии отеков, тяжести и утомляемости в ногах. Объективным подтверждением этому являлось снижение маллеолярного объема. У пациентов 1-й группы он изменился с 26,34±0,78 до 24,26±0,44 см (p<0,05), тогда как в контрольной группе значимых изменений вышеуказанного показателя не произошло. Также были зафиксированы достоверные изменения показателей, полученных при анкетировании по шкале CIVIQ-2 у пациентов основной группы, в отличие от группы контроля (табл. 1).

Таблица 1. Динамика показателей качества жизни у пациентов с ПТФС по результатам анкетирования с помощью опросника CIVIQ-2 (баллы)

Опросник CIVIQ-2	1-я группа		2-я группа
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Шкала CIVIQ-2
болевая	11,5±0,2	10,5±0,3**	11,1±0,4	10,9±0,3
физическая	13,3±0,4	12,5±0,1*	13,2±0,5	12,9±0,6
социальная	12,0±0,3	10,8±0,4**	12,3±0,6	11,9±0,7
психологическая	26,1±1,1	23,1±1,0*	25,9±1,8	25,3±1,9
Общая оценка	64,43±2,14	57,3±2,1*	62,5±3,14	61,0±2,4

Примечание. * — p<0,05; ** — p<0,01 (критерий Стьюдента).

На фоне курсового лечения у пациентов 1-й группы со спастически-застойным ГТМ снизился изначально увеличенный тонус артериол (p<0,001), уменьшились застойные явления в венулярном звене, улучшился капиллярный кровоток. ПШ изменился с 1,52±0,07 до 1,3±0,09 отн.ед. (табл. 2). У пациентов группы контроля было установлено незначительное улучшение МТ артериол и венозного оттока.

Таблица 2. Динамика показателей ЛДФ под влиянием курсового лечения пациентов ПТФС и спастически-застойным типом микроциркуляции (%)

Amax/3σ∙100%.	Колебания
	эндотелиальные Э	нейрогенные Н	миогенные М	дыхательные Д	сердечные С
1-я группа (основная)
до лечения	11,48±1,3	12,7±1,2	10,8±0,9	8,9±0,9	8,1±0,6
после лечения	14,4±1,1*	16,7±1,7*	13,8±1,2*	5,9±1,0*	6,1±0,8*
2-я группа (контрольная)
до лечения	9,9±1,1	12,1±1,0	10,5±0,9	8,4±1,0	7,4±0,8
после лечения	12,7±1,2	13,7±1,1	12,1±1,1	7,3±1,0	8,2±0,9

Примечание. * — достоверность различий до и после лечения (p<0,05).

У испытуемых с гиперемически-застойным ГТМ было отмечено улучшение тонуса артериол (p<0,001). Выявлено снижение показателя Ас/3σ∙100% с 9,1±0,72 до 6,1±0,4 (p<0,001), что свидетельствовало об устранении нарушений в капиллярном звене МЦ. Установлено снижение показателя Ад/3σ∙100% с 11,9±0,8 до 8,1±0,8 (p<0,001), подтверждающего улучшение венулярного оттока. В контрольной группе значимых изменений вышеуказанных показателей не наблюдалось.

Заключение

Результаты проведенного исследования показали, что предложенный немедикаментозный комплекс реабилитации пациентов с ПТФС, включающий лазерные воздействия по общей методике, импульсную магнитотерапию и СУВ, оказывает мультифокусное воздействие на различные звенья патогенеза ПТФС. Была установлена положительная динамика в системе микроциркуляции, что подтверждалось данными ЛДФ. После лечения у пациентов со спастически-застойным типом МЦ наблюдалось снижение изначально увеличенного миогенного и нейрогенного тонуса артериол, что привело к уменьшению периферического сопротивления и прекапиллярной вазорелаксации. Увеличение эндотелиальных осцилляций на фоне снижения ПШ способствовало улучшению ПМ и прироста кровотока в артериолярном звене. После курсовой терапии у пациентов с гиперемически-застойным типом МЦ также было выявлено улучшение микрогемодинамики.

Выраженная коррекция микроциркуляторных нарушений у пациентов с ПТФС привела к улучшению транскапиллярного обмена и трофики тканей. На фоне курса лечения у пациентов основной группы в большей степени, чем в группе контроля, отмечено уменьшение клинической симптоматики заболевания: регрессия отеков, тяжести в ногах, о чем свидетельствуют данные антропометрических исследований и анкетирования по шкалам CIVIQ-2.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Т.В. Апханова; сбор материала — Н.В. Гущина, О.М. Мусаева; статистическая обработка — О.М. Мусаева; анализ полученных данных — Т.В. Апханова, Д.Б. Кульчицкая; написание текста — Д.Б. Кульчицкая; редактирование — А.Д. Фесюн, Т.В. Кончугова, М.Ю. Яковлев.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare that there is no conflict of interest.