Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кульчицкая Д.Б.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России

Фесюн А.Д.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России

Апханова Т.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России

Кончугова Т.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России

Яковлев М.Ю.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России

Гущина Н.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России

Мусаева О.М.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России

Немедикаментозные методы лечения посттромбофлебитического синдрома

Авторы:

Кульчицкая Д.Б., Фесюн А.Д., Апханова Т.В., Кончугова Т.В., Яковлев М.Ю., Гущина Н.В., Мусаева О.М.

Подробнее об авторах

Просмотров: 946

Загрузок: 5


Как цитировать:

Кульчицкая Д.Б., Фесюн А.Д., Апханова Т.В., Кончугова Т.В., Яковлев М.Ю., Гущина Н.В., Мусаева О.М. Немедикаментозные методы лечения посттромбофлебитического синдрома. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2022;99(5):22‑27.
Kulchitskaya DB, Fesyun AD, Aphanova TV, Konchugova TV, Yakovlev MYu, Gushchina NV, Musaeva OM. Non-drug methods of treatment of post-thrombophlebitic syndrome. Voprosy kurortologii, fizioterapii, i lechebnoi fizicheskoi kultury. 2022;99(5):22‑27. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/kurort20229905122

Рекомендуем статьи по данной теме:
Воз­мож­нос­ти ме­то­дов фи­зи­оте­ра­пии для улуч­ше­ния мик­ро­цир­ку­ля­ции по­ра­жен­ной ко­неч­нос­ти у боль­ных со спас­тич­нос­тью, пе­ре­нес­ших ос­трое на­ру­ше­ние моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния, в поз­дний вос­ста­но­ви­тель­ный пе­ри­од. Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2022;(6-2):19-25
Кли­ни­ко-прог­нос­ти­чес­кий эф­фект пов­тор­ных де­ся­тид­нев­ных кур­сов низ­ко­ин­тен­сив­но­го ла­зер­но­го воз­действия на па­ци­ен­тов с ише­ми­чес­кой бо­лез­нью сер­дца. Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2022;(6):13-19
Ла­зер­ная те­ра­пия в он­ко­ло­гии — что но­во­го? Ана­лиз пуб­ли­ка­ций 2018—2021 гг.. Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2022;(6):56-66
Вы­со­ко­ин­тен­сив­ная ла­зе­ро­те­ра­пия в кли­ни­чес­кой ме­ди­ци­не: на­уко­мет­ри­чес­кий ана­лиз до­ка­за­тельств эф­фек­тив­нос­ти. Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2023;(1):18-26
Ре­ги­ональ­ный опыт ком­плексной ди­на­ми­чес­кой оцен­ки ста­ту­са здо­ровья под­рос­тков с пос­тко­вид­ным син­дро­мом в пе­ри­од до­ле­чи­ва­ния в са­на­то­рии. Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2023;(2):39-44
Низ­ко­ин­тен­сив­ная ла­зер­ная те­ра­пия: мо­ле­ку­ляр­ные ме­ха­низ­мы про­ти­во­вос­па­ли­тель­но­го и ре­ге­не­ра­тив­но­го эф­фек­тов. Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2023;(2):61-68
Кор­рек­ция ги­пер­пиг­мен­та­ции для по­лу­че­ния дол­гос­роч­но­го ре­зуль­та­та. Плас­ти­чес­кая хи­рур­гия и эс­те­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2022;(4):77-83
Фи­зи­оте­ра­пия — ос­нов­ное нап­рав­ле­ние сов­ре­мен­ной оф­таль­мо­ре­аби­ли­та­ции. Вес­тник оф­таль­мо­ло­гии. 2023;(3):113-127
При­ме­не­ние фо­то­ди­на­ми­чес­кой те­ра­пии в ком­плексном ле­че­нии хро­ни­чес­ко­го ге­не­ра­ли­зо­ван­но­го па­ро­дон­ти­та сред­ней сте­пе­ни. Сто­ма­то­ло­гия. 2023;(2):11-15
Ки­не­ти­ка кро­во­то­ка сли­зис­той обо­лоч­ки при 3D-мо­де­ли­ро­ва­нии дес­не­во­го кон­ту­ра в об­лас­ти ден­таль­ных им­план­та­тов пос­ле кос­тной ре­конструк­ции аль­ве­оляр­но­го греб­ня в бо­ко­вом от­де­ле че­люс­ти. Сто­ма­то­ло­гия. 2023;(2):25-32

Введение

Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) развивается у 20—50% пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен (ТГВ) [1—3]. Внедрение высокотехнологичного эндовенозного вмешательства со стентированием подвздошных вен открывает новые революционные возможности в хирургии ПТФС [4]. Всем больным, перенесшим оперативное вмешательство, по мнению ведущих отечественных экспертов, необходимо проведение курсов послеоперационной реабилитации [5, 6]. В связи с этим разработка персонифицированных комплексных технологий для санаторно-курортного лечения пациентов с ПТФС является важной медико-социальной проблемой [7, 8].

На сегодняшний день разработаны варианты лечения ПТФС, в которых используют физиотерапевтические методы, отличающиеся по своей физической природе, а также медикаментозные препараты [9, 10].

Доказано, что применение низкочастотной магнитотерапии является эффективным методом лечения этой патологии. Установлено, что воздействие низкочастотных магнитных полей улучшает процессы микроциркуляции и усиливает отток лимфы [11—14].

Выявлено, что основными клиническими эффектами низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) являются: активизация микроциркуляции, сосудорасширяющий эффект, увеличение числа функционирующих капилляров, ускорение кровотока [15, 16]. Многие авторы связывают обезболивающее действие НИЛИ с повышением синтеза эндорфинов и энкефалинов, которое приводит к стимуляции энергетического метаболизма и активации механизмов трансмембранного транспорта ионов, в результате чего наблюдается снижение чувствительности болевых рецепторов [17].

Углекислые ванны снижают уровень общего сосудистого периферического сопротивления, оказывают тренирующее действие на сердечно-сосудистую систему. Установлено положительное влияние углекислых ванн на реологические свойства крови, вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы (снижение симпатического вазоконстрикторного влияния, замедление ритма сердечной деятельности и удлинение диастолы). Терапевтический эффект сухих углекислых ванн (СУВ) связан и со стимулированием синтеза оксида азота, что является одним из механизмов антигипертензивного и антиишемического действия. СУВ имеют ряд преимуществ перед водными углекислыми ваннами и являются более щадящими из-за отсутствия гидростатического давления [18].

Цель настоящего исследования — изучение клинической эффективности и выявление механизмов действия нового комплекса санаторно-курортного лечения пациентов с ПТФС нижних конечностей с использованием надвенного лазерного излучения, низкочастотной магнитотерапии и суховоздушных углекислых ванн, а также структурированной лечебной гимнастики в зале.

Материал и методы

В исследование, проведенное на базе ФГБУ «НМИЦ РК Минздрава России», были включены 60 пациентов (средний возраст 62,1 [40,0; 75,0] года) с ПТФС нижних конечностей с хронической венозной недостаточностью класса C4—C5 по клинической классификации CEAP. Среди них были 56 женщин, 4 мужчин. Длительность заболевания составила от 5 до 20 лет. У всех пациентов в анамнезе были зарегистрированы эпизоды острого тромбоза в глубоких венозных бассейнах, а 25% из них ранее перенесли оперативные вмешательства на венозных сосудах. Сроки после операций составляли от 1,5 года до 5,0 лет.

Все пациенты методом простой рандомизации были разделены на 2 группы: в 1-ю группу (основная) вошли 30 пациентов с ПТФС нижних конечностей, которые получали комплекс, включающий процедуры надсосудистого лазерного облучения крови, импульсную магнитотерапию и суховоздушные углекислые ванны, а также структурированную лечебную гимнастику в зале под контролем инструктора ЛФК; во 2-ю группу (контрольная) — 30 пациентов с ПТФС нижних конечностей, которым назначали стандартную эластическую компрессию (2—3-й класс компрессии) на фоне приема лимфовенотоников (комбинация диосмина и гесперидина) и лечебную гимнастику в зале.

Магнитотерапевтическое воздействие осуществляли на область нижних конечностей с применением индукторов-соленоидов. Использовали импульсное электромагнитное поле с индукцией 10 мТл, длительностью импульса 5 мс, экспозицией 15—20 мин (на курс 10 ежедневных процедур).

Лазерную терапию проводили с помощью аппаратов, генерирующих лазерное излучение в инфракрасном диапазоне в импульсном режиме. Применяли матричные излучатели с импульсной мощностью 10 Вт, частотой следования импульсов 80 Гц. Воздействие осуществляли на область подколенных ямок, продолжительность первой процедуры составляла 5 мин на поле, со второй процедуры и до конца курса — по 10 мин (на курс 10 ежедневных процедур).

Через 2 ч после лазерной терапии проводили процедуры СУВ с помощью установки «Реабокс». Скорость подачи углекислого газа составляла 15 л/мин, температура — 30 °C, экспозиция воздействия — 15 мин (на курс 10 ежедневных процедур).

После комплекса физиотерапевтических процедур пациенты выполняли структурированную лечебную гимнастику в зале под контролем инструктора ЛФК.

Критериями включения в исследование являлись: состояние после тромбоза глубоких вен нижних конечностей не ранее чем через 6 мес; хроническая венозная недостаточность класса C4—C5 по клинической классификации CEAP с эпизодами ТГВ в анамнезе; состояние после оперативных вмешательств на глубоких венах ног (через 3 мес после выписки из хирургического стационара); состояние после эндоваскулярных вмешательств на венозной системе нижних конечностей (после выписки из стационара).

Критериями невключения в исследование служили: часто рецидивирующее рожистое воспаление голеней (более 4—6 обострений в год); острое рожистое воспаление голеней в сроки до 3 мес после начала заболевания; злокачественные новообразования; педикулез, чесотка и другие паразитарные заболевания; наличие общих противопоказаний для проведения физиотерапевтических процедур; тромбоэмболия в анамнезе; возраст старше 75 лет.

Качество жизни (КЖ) пациентов с ПТФС изучали с использованием опросника Chronic Venous Insufficiency Questionnaire 2 (CIVIQ-2). Регресс отека нижних конечностей оценивали по динамике маллеолярного объема. Для визуализации венозного оттока в системе глубоких вен и оценки реканализации проводили дуплексное сканирование вен нижних конечностей на аппаратах HDI 5000 (Philips, США), Vivid 3 (General Electric, США). Состояние микроциркуляции определяли с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-02 (НПП «ЛАЗМА», Россия). Датчик флоуметра фиксировали в области наружной поверхности средней трети голени в положении пациента лежа на спине.

Исследование было одобрено Локальным этическим комитетом при ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России (протокол №2 от 14.01.21).

Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Statistica 10, различия между средними величинами считали достоверными при p<0,05.

Результаты

При поступлении большинство пациентов предъявляли жалобы на тяжесть и утомляемость в ногах, отеки стоп и голеней после длительных статических нагрузок, усиливающиеся к вечеру и уменьшающиеся после ночного отдыха. При объективном обследовании у таких больных был выявлен отек стоп и голеней, безболезненный при пальпации, а также участки фиброза и гиперпигментации в вышеуказанных областях.

У большей части пациентов по данным опросника CIVIQ-2 было отмечено ухудшение показателя общего КЖ, который исходно составил 64,43±7,14 балла.

Статистически значимых изменений основных показателей общеклинических лабораторных тестов у всех наблюдавшихся пациентов не было зарегистрировано.

По данным лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) до лечения у большинства пациентов с ПТФС (98%) были выявлены нарушения МЦ, которые позволили разделить всех больных на 2 подгруппы: подгруппа А — больные (91%) со спастически-застойным гемодинамическим типом микроциркуляции (ГТМ); подгруппа Б — больные (7%) с гиперемически-застойным ГТМ.

Для пациентов со спастически-застойным ГТМ было характерно повышение нейрогенного тонуса до 3,56±0,7 отн.ед. и миогенного тонуса (МТ) артериол до 5,15±0,9 отн.ед. Эти данные были подтверждены изменениями показателей Ан/3σ∙100% и Ам3σ∙100% на 26% (p<0,01) и 28% (p<0,01) соответственно. Установлено нарушение циркуляции крови в венулярном и капиллярном звеньях микроциркуляторного русла. Показатель микроциркуляции (ПМ) был ниже нормальных значений. Это свидетельствует о спазме приносящих сосудов. Выявлено снижение секреторной активности эндотелия. Показатель шунтирования (ПШ) составлял 1,52±0,07 отн.ед. при норме 1,18±0,04 отн.ед. Снижение осцилляций миогенного диапазона свидетельствовало о констрикции прекапилляров, а также о снижении нутритивного кровотока.

У больных с гиперемически-застойным ГТМ был отмечен низкий МТ артериол, при этом ПМ был выше нормальных значений на 26% (p<0,05). В целом можно говорить о наличии застойных явлений в венулярном звене микроциркуляторного русла и стаза в капиллярах на основании повышения вклада дыхательных колебаний (Ад/3σ∙100%) на 51% (p<0,01) и сердечных колебаний (Ас/3σ∙100%) на 59% (p<0,01). Кроме того, у этой подгруппы пациентов было установлено увеличение секреторной активности эндотелия.

У пациентов основной группы в большей степени, чем в группе контроля, под влиянием проведенной курсовой терапии была зафиксирована достоверная положительная динамика основных клинических симптомов заболевания: регрессии отеков, тяжести и утомляемости в ногах. Объективным подтверждением этому являлось снижение маллеолярного объема. У пациентов 1-й группы он изменился с 26,34±0,78 до 24,26±0,44 см (p<0,05), тогда как в контрольной группе значимых изменений вышеуказанного показателя не произошло. Также были зафиксированы достоверные изменения показателей, полученных при анкетировании по шкале CIVIQ-2 у пациентов основной группы, в отличие от группы контроля (табл. 1).

Таблица 1. Динамика показателей качества жизни у пациентов с ПТФС по результатам анкетирования с помощью опросника CIVIQ-2 (баллы)

Опросник CIVIQ-2

1-я группа

2-я группа

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

Шкала CIVIQ-2

болевая

11,5±0,2

10,5±0,3**

11,1±0,4

10,9±0,3

физическая

13,3±0,4

12,5±0,1*

13,2±0,5

12,9±0,6

социальная

12,0±0,3

10,8±0,4**

12,3±0,6

11,9±0,7

психологическая

26,1±1,1

23,1±1,0*

25,9±1,8

25,3±1,9

Общая оценка

64,43±2,14

57,3±2,1*

62,5±3,14

61,0±2,4

Примечание. * — p<0,05; ** — p<0,01 (критерий Стьюдента).

На фоне курсового лечения у пациентов 1-й группы со спастически-застойным ГТМ снизился изначально увеличенный тонус артериол (p<0,001), уменьшились застойные явления в венулярном звене, улучшился капиллярный кровоток. ПШ изменился с 1,52±0,07 до 1,3±0,09 отн.ед. (табл. 2). У пациентов группы контроля было установлено незначительное улучшение МТ артериол и венозного оттока.

Таблица 2. Динамика показателей ЛДФ под влиянием курсового лечения пациентов ПТФС и спастически-застойным типом микроциркуляции (%)

Amax/3σ∙100%.

Колебания

эндотелиальные Э

нейрогенные Н

миогенные М

дыхательные Д

сердечные С

1-я группа (основная)

до лечения

11,48±1,3

12,7±1,2

10,8±0,9

8,9±0,9

8,1±0,6

после лечения

14,4±1,1*

16,7±1,7*

13,8±1,2*

5,9±1,0*

6,1±0,8*

2-я группа (контрольная)

до лечения

9,9±1,1

12,1±1,0

10,5±0,9

8,4±1,0

7,4±0,8

после лечения

12,7±1,2

13,7±1,1

12,1±1,1

7,3±1,0

8,2±0,9

Примечание. * — достоверность различий до и после лечения (p<0,05).

У испытуемых с гиперемически-застойным ГТМ было отмечено улучшение тонуса артериол (p<0,001). Выявлено снижение показателя Ас/3σ∙100% с 9,1±0,72 до 6,1±0,4 (p<0,001), что свидетельствовало об устранении нарушений в капиллярном звене МЦ. Установлено снижение показателя Ад/3σ∙100% с 11,9±0,8 до 8,1±0,8 (p<0,001), подтверждающего улучшение венулярного оттока. В контрольной группе значимых изменений вышеуказанных показателей не наблюдалось.

Заключение

Результаты проведенного исследования показали, что предложенный немедикаментозный комплекс реабилитации пациентов с ПТФС, включающий лазерные воздействия по общей методике, импульсную магнитотерапию и СУВ, оказывает мультифокусное воздействие на различные звенья патогенеза ПТФС. Была установлена положительная динамика в системе микроциркуляции, что подтверждалось данными ЛДФ. После лечения у пациентов со спастически-застойным типом МЦ наблюдалось снижение изначально увеличенного миогенного и нейрогенного тонуса артериол, что привело к уменьшению периферического сопротивления и прекапиллярной вазорелаксации. Увеличение эндотелиальных осцилляций на фоне снижения ПШ способствовало улучшению ПМ и прироста кровотока в артериолярном звене. После курсовой терапии у пациентов с гиперемически-застойным типом МЦ также было выявлено улучшение микрогемодинамики.

Выраженная коррекция микроциркуляторных нарушений у пациентов с ПТФС привела к улучшению транскапиллярного обмена и трофики тканей. На фоне курса лечения у пациентов основной группы в большей степени, чем в группе контроля, отмечено уменьшение клинической симптоматики заболевания: регрессия отеков, тяжести в ногах, о чем свидетельствуют данные антропометрических исследований и анкетирования по шкалам CIVIQ-2.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Т.В. Апханова; сбор материала — Н.В. Гущина, О.М. Мусаева; статистическая обработка — О.М. Мусаева; анализ полученных данных — Т.В. Апханова, Д.Б. Кульчицкая; написание текста — Д.Б. Кульчицкая; редактирование — А.Д. Фесюн, Т.В. Кончугова, М.Ю. Яковлев.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare that there is no conflict of interest.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.