Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) на сегодняшний день являются ведущей причиной инвалидизации и смертности в развитых странах мира [1]. В течение последних лет достигнуты значительные успехи в лечении ССЗ. Тем не менее, несмотря на широкое использование высокотехнологичных методов оказания медицинской помощи, уменьшить вклад ССЗ в общую структуру смертности в настоящее время удалось в очень немногих странах [2]. Одной из главных причин подобной ситуации является недостаточное использование профилактических мероприятий и кардиологической реабилитации (КР) среди больных, являющейся важным элементом вторичной профилактики ССЗ [3, 4]. Цели КР — добиться клинической стабилизации состояния больных, сокращения госпитализаций, неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и преждевременной смерти, оптимизировать контроль за факторами риска (ФР) ССЗ, улучшить психосоциальный статус и качество жизни (КЖ) пациентов и возвращение их к профессиональной деятельности [5].

Традиционная кардиореабилитация

В настоящее время КР представляет собой комплексные программы, которые включают наряду с физическими тренировками обучение пациентов основам здорового образа жизни, модификацию ФР, психологическую коррекцию, медикаментозную терапию, направленную на улучшение прогноза течения заболевания [3, 6]. В обновленном позиционном документе 2020 г. Европейской ассоциации профилактической кардиологии представлены девять основных компонентов КР: оценка состояния пациента, консультирование по физической активности (ФА), физические тренировки, консультирование по вопросам питания, контроль ФР ССЗ, нормализация массы тела, достижение целевых уровней липидов, артериального давления (АД) и отказ от курения, а также психосоциальная поддержка, которые следует рассматривать среди семи основных клинических состояний (после острого коронарного синдрома (ОКС)/первичной коронарной ангиопластики, ишемической болезни сердца (ИБС)/плановой коронарной ангиопластики, операции на коронарных артериях/клапанах сердца, хронической сердечной недостаточности (СН), трансплантации сердца, сахарного диабета и заболеваний периферических артерий) [3]. Во многих исследованиях показано, что стратегии по выявлению и коррекции ФР могут замедлить и стабилизировать прогрессирование атеросклероза и снизить вероятность сердечно-сосудистых событий. В большинстве настоящих руководств по ведению пациентов с ССЗ во всем мире КР является рекомендацией класса I [3].

Доказательная медицина и кардиореабилитация

Преимущества проведения КР для пациентов с ССЗ представлены во многих исследованиях, и за последние годы делались неоднократные попытки обобщить полученную информацию. Так, в Кохрейновском обзоре и метаанализе 47 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) 2011 г. с периодом наблюдения более 12 мес, в которых приняли участие 10 794 пациентов с ССЗ, было показано, что КР, основанная на физических тренировках, обеспечивает снижение общей смертности на 13% (относительный риск (ОР) 0,87; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,75—0,99), смертности от ССЗ на 26% (ОР 0,74; 95% ДИ 0,63—0,87) и повторных госпитализаций [7]. Однако в более поздней версии этого обзора данные о снижении общей смертности на фоне проведения КР не подтвердились [8]. Несмотря на это, еще один систематический обзор и метаанализ 34 РКИ с участием 6111 пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), выявил, что у больных, которым проводилась КР, риск смерти от всех причин был ниже, чем в группах без КР (ОР 0,74; 95% ДИ 0,58—0,95) [9]. Результаты более поздних метаанализов и обсервационных исследований подтверждают роль КР в снижении уровня общей смертности [10, 11]. Помимо этого, в систематических обзорах описана убедительная эффективность КР у пациентов с перенесенным ИМ, а также после реваскуляризации коронарных артерий у больных с СН [8, 12, 13]. Так, по данным Кохрейновского обзора, проведенного в 2015 г., реабилитационные программы, которые включали как контролируемые физические тренировки в условиях стационара и в домашних условиях, так и комплексные программы, предоставляемые пациентам со стабильной стенокардией, перенесенным ИМ, после аортокоронарного шунтирования (АКШ), снижают смертность от ССЗ на 26% и частоту повторных госпитализаций на 18% [8]. Согласно другому Кохрейновскому обзору 33 РКИ с участием 4740 пациентов с СН, проведение КР на основе физических тренировок позволило снизить риск госпитализаций по причине ССЗ на 25% (ОР 0,75; 95% ДИ 0,62—0,92) и по поводу СН на 39% (ОР 0,61 (с 0,46 до 0,80) [14]. Результаты недавно проведенного систематического обзора и метаанализа 31 исследования CROS-II (2020 г.) с участием 228 337 пациентов с ИБС, после ОКС, АКШ также подтвердили снижение общей смертности после проведения КР, кроме того, была отмечена тенденция к снижению смертности от ССЗ и частоты повторных госпитализаций у пациентов, проходивших КР [11].

Влияние кардиореабилитации на психологический статус и качество жизни кардиологических пациентов

Кроме того, еще одним преимуществом КР является положительное влияние на психологический статус и КЖ пациентов [15]. В исследовании R. Milani и соавт. [16] было продемонстрировано уменьшение выраженности симптомов депрессии на 40% после КР, основанной на физических тренировках (с 22 до 13%; p<0,0001), по сравнению с пациентами, у которых не проводилась КР. Аналогично в более позднем систематическом обзоре авторы продемонстрировали снижение выраженности тревожной и/или депрессивной симптоматики на фоне различных образовательных стратегий в рамках КР [17]. Возможность улучшения КЖ пациентов на фоне КР была показана в нескольких систематических обзорах и метаанализах. Так, в Кохрейновском обзоре 13 РКИ, посвященном изучению эффективности КР, основанной на физических тренировках, у пациентов с СН было отмечено значимое улучшение КЖ пациентов по данным Миннесотского опросника (средняя разница 5,8 балла; 95% ДИ 2,4—9,2; p=0,0007) [14]. Данные Кохрейновского обзора 2017 г., посвященного роли обучения пациентов в лечении ИБС, также подтвердили улучшение КЖ на фоне проведения КР [18].

Ожирение и кардиореабилитация

КР может способствовать коррекции традиционных ФР, в частности снижению массы тела. Как известно, распространенность ожирения среди пациентов, которым показана КР, неуклонно увеличивается [19]. P. Ades и соавт. [20] в РКИ с участием 74 пациентов с ИБС и избыточной массой тела установили, что применение протокола физических тренировок «ходи дольше и дальше» продолжительностью 45—60 мин с невысокой интенсивностью (пиковое потребление кислорода 70%) способствовало более выраженной потере массы тела по сравнению со стандартным протоколом физической реабилитации (8,2 кг против 3,7 кг; p<0,001). В исследовании P. Gomadam и соавт. [21] у 25% пациентов произошло значительное (>3% от исходного уровня) снижение массы тела на фоне проведения КР, которая включала индивидуальную программу физических упражнений, образовательную беседу по модификации образа жизни и питанию. В более позднем исследовании с участием 120 пациентов с ИБС и коморбидным ожирением также была продемонстрирована положительная динамика ряда традиционных ФР, в том числе уменьшение выраженности ожирения при проведении КР с дистанционной поддержкой [22].

Кардиореабилитация и липидный профиль

Еще одним несомненным преимуществом КР является давно установленная эффективность в отношении контроля липидных показателей крови у пациентов с ИБС [23]. В обсервационном исследовании, проведенном в середине 1990-х годов с участием 313 пациентов с ИБС с гипертриглицеридемией, выявлено значительное снижение концентрации общего холестерина (ХС) (–2%, p=0,05) и соотношения ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) к ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) (–9%;p≤0,0001) после 36 процедур КР.

Кроме того, результаты небольшого исследования с участием 36 пациентов с ИБС, которым проводилась КР, включающая низкожировую диету и ежедневные интенсивные тренировки на велоэргометре в течение 30 мин на протяжении 12 мес, свидетельствуют о регрессе атеросклеротических бляшек в коронарных артериях, по данным ангиографии, у 7 из 18 пациентов группы вмешательства (по сравнению только с 1 из 18 пациентов в группе стандартной терапии) [24].

Приверженность пациентов кардиореабилиатции. Как ее повысить?

Тем не менее, несмотря на убедительные доказательства клинической и экономической эффективности, процент пациентов с ССЗ, которым проводится КР, варьирует от 20 до 50 во всем мире [25]. По данным исследования EUROASPIRE V, в Европе и Российской Федерации на КР после перенесенных ИМ, ОКС, чрескожного коронарного вмешательства и АКШ направляются 46,2% больных, при этом в России рекомендацию принять участие в КР после исходной госпитализации получили 64,0% пациентов, однако пройти ее даже наполовину смогли лишь 39,4%, что было существенно ниже, чем в общей группе исследования (68,9%) [19]. Приверженность КР также является проблемой. Согласно метаанализу E. Oosenbrug и соавт. [26], пациенты, которым проводится КР, завершают рекомендованные им физические тренировки в среднем в 72% случаев. Кроме того, менее всего привержены выполнению мероприятий по КР такие группы населения, как пожилые [26], пациенты с сопутствующими заболеваниями, безработные, одинокие и малообразованные [27]. У женщин приверженность КР значительно ниже, чем у мужчин [26]. L. Neubeck и соавт. [28] разделили причины низкой приверженности выполнению мероприятий по КР на три группы. Первая группа связана с системой медицинского обслуживания и здравоохранения, например с отсутствием направления к специалистам в области КР. Кроме того, часто проведение КР не адаптировано к предпочтениям отдельных групп пациентов, например лицам женского пола. Вторая группа причин включает практические вопросы: транспортные проблемы, ограничения по времени в связи с профессиональной деятельностью. И, наконец, третья группа причин связана с самими пациентами и включает низкую медицинскую грамотность, отсутствие мотивации и веры в то, что они смогут контролировать свое заболевание. Понимание этих препятствий может помочь в разработке стратегий, направленных на повышение участия в КР. Эффективные стратегии по повышению приверженности выполнению мероприятий по КР включают личные встречи, телефонный контакт, обучение пациентов, текстовые сообщения [29]. За счет внедрения вмешательств такого типа уровень посещаемости курсов КР, по сообщениям ряда авторов, увеличивается на 27% [29]. По данным исследования J. Room и соавт. [30], сфокусированного на поведенческих стратегиях с целью повышения приверженности среди пожилых пациентов, обратная связь и мониторинг показали положительные результаты.

Телемедицинские технологии в кардиореабилитации

КР с использованием телемедицинских технологий изучалась в течение нескольких десятилетий в качестве альтернативного или дополнительного метода с целью преодоления препятствий для проведения традиционной КР на базе реабилитационного центра. Телереабилитация кардиологических больных представляет собой использование информационных и телекоммуникационных технологий для оказания КР на расстоянии и включает несколько подходов: удаленный мониторинг, электронное и дистанционное обучение. Эти подходы с успехом можно использовать в домашней КР. Среди наиболее часто используемых технологий — смартфоны, компьютеры, носимые датчики для мониторинга физических упражнений, например для фиксации частоты сердечных сокращений (ЧСС) и продолжительности ФА, и интернет. Первое исследование по этой теме было опубликовано в США R. DeBusk и соавт. [31] в 1979 г. Пациенты во время домашней тренировки на велоэргометре записывали результаты одноканальной электрокардиографии (ЭКГ) и передавали эти данные по телефону. Измеренные параметры физической нагрузки (максимальная ЧСС, максимальная нагрузка, ЧСС на уровне 4 MET) не различались между группами домашней КР и КР на базе реабилитационного центра. Приверженность выполнению физических упражнений была почти одинаковой в группах домашней КР и КР на базе центра: 72 и 71% соответственно. В последующем, начиная с 1990-х годов, D. Shaw и соавт. [32] установили,что телефонный мониторинг физических упражнений в домашних условиях дает аналогичные результаты по сравнению с КР на базе центра по таким показателям, как толерантность к физической нагрузке и приверженность ее выполнению. В 2001 г. G. Hooper и соавт. [33] в статье, посвященной телемедицинским технологиям в диагностике и лечении ССЗ, сообщили, что использование телемедицинских технологий в КР является многообещающим для пациентов с ИБС, поскольку может повысить охват КР, что особенно актуально для пациентов сельских и отдаленных районов, и снизить экономическое бремя. Авторы продемонстрировали, что выполнение физических упражнений в домашних условиях с использованием мониторинга в режиме реального времени с помощью передачи данных ЭКГ по телефону и интерактивной голосовой связи было столь же эффективно, как и КР на базе центра, а также помогло снизить долю пациентов, которые не могли посещать КР, на 50%.

Позднее положительный эффект от применения телемедицинских вмешательств в рамках КР был подтвержден во многих исследованиях, и за последнее десятилетие делались неоднократные попытки обобщить полученную информацию. Так, в более раннем систематическом обзоре и метаанализе 2009 г., включавшего 11 РКИ с участием 3145 пациентов с ИБС, после перенесенного ИМ и реваскуляризации, было выявлено, что КР с телемедицинскими вмешательствами, преимущественно с использованием телефона, связана с более низкой смертностью от всех причин по сравнению с КР на базе стационара (ОР 0,70; 95% ДИ 0,45—1,1; p=0,12). Также были отмечены более низкие показатели ряда традиционных ФР (систолическое АД, индекс массы тела, уровень ОХС, ХС ЛПНП, триглицеридов), большее число пациентов смогли отказаться от курения, регистрировались более высокие уровни ФА и ХС ЛПВП в группе КР с телемедицинскими вмешательствами по сравнению с контролем. Кроме того, в нескольких исследованиях была показана экономическая эффективность КР с телемедицинскими вмешательствами по сравнению с затратами на повторную госпитализацию в группе стандартного лечения [34].

С другой стороны, по данным систематического обзора и метаанализа с участием пациентов с ИБС, ИМ, после реваскуляризации, не было обнаружено статистически значимой разницы между КР с телемедицинскими вмешательствами и КР на базе центра по таким показателям, как общая смертность, ФА, масса тела, АД, липидный профиль, статус курения, КЖ и социально-психологический статус. Авторы сообщили, что КР с телемедицинскими вмешательствами оказалась так же эффективна, как и КР на базе центра у пациентов с ИБС низкого и умеренного риска, и пришли к выводу, что КР с телемедицинскими вмешательствами представляет собой альтернативную модель КР для пациентов, которые в силу разных причин не могут посещать КР на базе центра [35].

Полученные данные были подтверждены еще в одном систематическом обзоре и метаанализе 11 РКИ (2016 г.). По мнению авторов, КР посредством телемедицинских технологий, по крайней мере, так же эффективна, как КР на базе центра, в отношении коррекции модифицируемых ФР ССЗ и повышения функциональных возможностей. Кроме того, она может повысить приверженность КР, предоставляя дополнительные возможности для пациентов, которые не могут посещать КР на базе центра [36]. Результаты систематического обзора альтернативных моделей КР, проведенного R. Clark и соавт. [37], показали, что КР с использованием телемедицины, интернета и домашняя КР не менее эффективна, чем традиционная КР, осуществляемая на базе реабилитационного центра.

Результаты последующих систематических обзоров и метаанализов (2019 и 2020 гг.) подтвердили, что использование телемедицинских технологий в рамках КР, по крайней мере, столь же эффективно, а в некоторых случаях и превышает результаты КР на базе центра [38, 39].

В систематическом обзоре 31 исследования (22 РКИ), опубликованном в 2021 г. [40], указано, что цифровые технологии в рамках КР обладают потенциалом для решения проблем, связанных с традиционной КР на базе центра. Основными компонентами КР, на которые были направлены телемедицинские технологии, являлись консультации по ФА, оценка состояния пациента, физические тренировки, отдельные исследования включали контроль ФР ССЗ (нормализация массы тела, достижение целевых уровней липидов и АД, отказ от курения), консультирование по вопросам питания, психосоциальную поддержку. В качестве телемедицинских технологий использовали смартфоны/мобильные телефоны, мобильные приложения, носимые регистраторы, интернет-ресурсы (веб-сайты или веб-порталы), текстовые сообщения посредством электронной почты и СМС. В целом приверженность КР была выше у пациентов в группе с телемедицинскими технологиями, чем у пациентов, посещающих традиционную КР на базе центра. Более того, КР с применением телемедицинских технологий была сопоставима с традиционной КР по ряду показателей: толерантности к нагрузкам, ФА, приверженности лечению, контролю массы тела, соблюдению рекомендаций по питанию, а также по КЖ; не уступала КР на базе стационара в плане улучшения психологического статуса. Авторы показали, что КР с использованием телемедицинских технологий может улучшить охват пациентов, доступность реабилитации, обеспечить экономию затрат и имеет преимущества для пациентов, которые не могут посещать КР на базе центра.

В систематическом обзоре и метаанализе 14 РКИ (2021 г.) с участием 2869 пациентов с ИБС, посвященном эффективности телереабилитации в домашних условиях в качестве альтернативы II этапу КР, при сравнении телереабилитации в домашних условиях и КР на базе центра были выявлены схожие результаты по таким показателям, как толерантность к нагрузке, приверженность ФА, КЖ и медикаментозной терапии, ФР ССЗ, депрессивная симптоматика и госпитализации по поводу ССЗ. Авторы пришли к выводу, что телереабилитация в домашних условиях может служить подходящей альтернативой II этапу КР на базе центра [41].

Таким образом, результаты сравнительных обзоров показали аналогичную эффективность телереабилитации и традиционной КР и актуальность применения телереабилитации у кардиологических пациентов, которые не могут посещать КР на базе центра [38].

Телереабилитация может использоваться как на II этапе КР, так и для поддержания соблюдения рекомендаций по модификации образа жизни, контроля ФР ССЗ и ФА на III этапе реабилитации. В РКИ TELEREHAB III, проведенном I. Frederix и соавт. [42], результаты которого были опубликованы в 2015 г., авторы в дополнение к традиционной КР на базе центра использовали телемониторинг ФА с помощью акселерометра, также пациенты получали еженедельные рекомендации по питанию, отказу от курения по электронной почте и/или СМС в соответствии с предпочтениями пациентов. Авторы обнаружили, что 6-месячная программа телереабилитации привела к большему улучшению физической подготовки и КЖ, чем традиционная КР. Кроме того, I. Frederix и соавт. [43] продемонстрировали, что проведение КР на базе центра в сочетании с телереабилитацией обусловливало значительное улучшение состояния здоровья пациентов, которое оставалось действенным в течение 2 лет после вмешательства. В РКИ TRiCH сравнивали эффективность программы физических упражнений при дистанционном наблюдении в домашних условиях с программой физических упражнений на базе центра, а также со стандартным лечением (контрольная группа) у пациентов с ИБС на III этапе КР [44]. В группе домашней КР в качестве телемедицинской технологии пациенты использовали смарт-часы со встроенным пульсометром для записи своей ФА и загружали эти данные в веб-приложение. На основании этих данных лечащие врачи осуществляли обратную связь по телефону или электронной почте. Авторы сообщили, что КР с телемониторингом в домашних условиях показала аналогичные результаты по сравнению с КР на базе центра и программой стандартного лечения у пациентов с ИБС в долгосрочной перспективе в отношении толерантности к физической нагрузке, уровня ФА, антропометрических показателей, мышечной силы и КЖ, связанного со здоровьем. В РКИ TELEREH-HF, которое на сегодняшний день является крупнейшим исследованием по телереабилитации среди пациентов с СН, E. Piotrowicz и соавт. [45] выявили, что телереабилитация — эффективное вмешательство, со значительным улучшением пикового потребления кислорода и КЖ через 9 нед. Однако проведение телереабилитации не было связано с увеличением продолжительности жизни, а также не привело к снижению смертности и повторных госпитализаций в течение 14—26 мес наблюдения по сравнению со стандартным лечением [45].

Применение КР в домашних условиях с использованием телемедицинских технологий может помочь преодолеть многие практические барьеры проведения КР на базе центра и способствовать дальнейшему соблюдению здорового образа жизни. В течение последнего десятилетия были опробованы разные форматы телереабилитации, однако их внедрение в клиническую практику и систему здравоохранения многих стран остается крайне низким [46]. Кроме того, в большинстве исследований по телереабилитации, как сказано выше, основное внимание уделялось только одному компоненту КР, чаще всего ФА [47]. Текущие данные свидетельствуют о том, что выполнение физических упражнений в домашних условиях в рамках КР является эффективной альтернативой или дополнением к традиционной КР на базе центра для пациентов с ИБС и СН, которые в силу разных причин не могут посещать КР на базе центра [48]. Большинство сравнительных исследований демонстрирует сопоставимые результаты между КР на базе центра и телереабилитацией по таким показателям, как толерантность к физическим нагрузкам и КЖ. Лишь в нескольких исследованиях изучалось влияние телереабилитации на риск смертности, повторных сердечно-сосудистых событий и госпитализаций у пациентов с ИБС и СН [44]. Так, исследование, проведенное T. Funahashi и соавт. [49] и опубликованное в 2019 г., в котором сравнивали КР с телемедицинскими технологиями и КР на базе центра, показало снижение повторных госпитализаций на 30%, сердечно-сосудистой смертности на 27% и увеличение завершения 7-недельной КР на 75% у пациентов с низким и умеренным риском сердечно-сосудистых осложнений (ССО). При изучении безопасности проведения телереабилитации L. Batalik и соавт. не было найдено данных о ССО или смерти, связанных с проведением физических упражнений в рамках КР с телемедицинскими технологиями, однако в основном это касалось пациентов с низким и умеренным риском таких осложнений [50]. Данные о пациентах с высоким риском ССО (например, при СН) уже были получены в исследованиях по оценке модификации образа жизни и психологических вмешательств с использованием дистанционного мониторинга, однако исследований, посвященных выполнению физических упражнений в рамках телереабилитации у этой группы пациентов, пока недостаточно [36]. В связи с этим проведение дистанционного мониторинга физических упражнений в рамках телереабилитации считается безопасной альтернативой КР на базе центра только для пациентов с ИБС низкого и умеренного риска [3, 36]. По рекомендациям комитета по сердечно-сосудистой профилактике и КР Нидерландского общества кардиологов, дистанционное выполнение физических упражнений должно осуществляться под наблюдением врача ЛФК или другого медицинского работника, специализирующегося в области КР на основе физических упражнений и обученного мотивационному собеседованию, однако также рекомендуется контроль многопрофильной команды (включая кардиолога) по КР на базе центра, чтобы в случае необходимости обеспечить связь с квалифицированными специалистами. Психолого-образовательная терапия по модификации образа жизни должна осуществляться медицинским работником, специализирующимся на изменении поведения и/или мотивационном собеседовании под наблюдением психолога [51].

Заключение

Таким образом, комплексная КР с использованием телемедицинских технологий является безопасной и, по крайней мере, одинаково (экономически) эффективной альтернативой КР на базе реабилитационного центра у пациентов с ИБС или СН, а также может служить весьма эффективным с точки зрения затрат дополнением к традиционной КР на базе центра, как это продемонстрировало исследование TELEREHAB III [52]. Кроме того, дальнейшее внедрение телемедицинских технологий в рамках КР может снизить расходы на здравоохранение за счет снижения количества повторных госпитализаций [53]. Однако для успешного проведения КР с использованием телемедицинских технологий необходимо сочетание трех ключевых факторов: доступа к высокоскоростному Интернету, устройства с поддержкой Интернета и достаточной технологической грамотности, чтобы воспользоваться преимуществами первых двух [54]. В то время как некоторые факторы способствуют дальнейшему продвижению телереабилитации (отсутствие транспортных проблем, индивидуальное консультирование, адаптация мероприятий по КР для каждого конкретного пациента, защита пациента от вирусной инфекции при проведении КР в домашних условиях), другие факторы создают нерешенные проблемы (цифровая грамотность, расходы, безопасность и конфиденциальность данных, отсутствие правовых принципов и документации в электронной медицинской карте), в связи с чем необходимо проведение дальнейшей работы в этой области.

Участие авторов:

Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.