Введение
Хронический парапроктит (ХП) достаточно часто встречается в клинической практике. По статистическим данным, заболеваемость ХП составляет 2 случая на 10 тыс. населения в год, распространенность — 9 случаев на 100 тыс. населения. Наиболее часто ХП развивается в возрасте от 30 до 50 лет, нередко требует оперативного вмешательства, при этом сроки сохранения нетрудоспособности в послеоперационном периоде варьируют от 2 нед до 6 мес, что обусловливает высокую социальную и экономическо-трудовую значимость этой патологии [1].
Особую проблему представляют хирургическое лечение и послеоперационная реабилитация [2] транс- и экстрасфинктерных свищей, при которых отмечаются высокий уровень рецидивов, значительная выраженность болевого синдрома в ранние послеоперационные сроки, длительная утрата трудоспособности, высокая частота развития анального недержания в отдаленный послеоперационный период, также возможны осложнения в виде гнойно-воспалительных и рубцовых изменений тканей промежности [3, 4]. Кроме того, несмотря на широкое применение современных техник малоинвазивной стационарзамещающей хирургии [5—8], частота развития рецидивов заболевания составляет 20%. Все перечисленное диктует необходимость разработки пациент-ориентированного подхода к хирургическому лечению пациентов с ХП и включению в ведение больных в раннем послеоперационном периоде программ реабилитации [9].
Цель исследования — изучить влияние комплексных реабилитационных программ, применяемых в раннем послеоперационном периоде, на терапевтическую эффективность у пациентов с параректальными свищами.
Материал и методы
В сравнительное когортное ретроспективно-проспективное и эмпирическое (описательное и аналитическое) исследование, проведенное в «Центре амбулаторной проктологии» хирургического отделения ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Ростов-на-Дону» в период с июня 2017 г. по июль 2021 г., были включены 90 больных ХП, в том числе 68 (76%) мужчин и 22 (24%) женщины, перенесших оперативное вмешательство по модифицированной технологии FiLac. Средний возраст пациентов составил 43±3,4 года (минимальный возраст 22 года, максимальный — 69 лет). Средняя продолжительность заболевания — 5,1±1,5 года (от 0,5 года до 7 лет).
Исследование было выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации и одобрено Локальным этическим комитетом ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Ростов-на-Дону» (Протокол №5 от 28.04.2017).
Критерии включения в исследование: возраст от 20 до 70 лет; наличие ХП (код K60.4 по МКБ-10); отсутствие предшествующих операций на прямой кишке; отсутствие ректоцеле у женщин; отсутствие патологии при колоноскопии; нормальные показатели тонуса сфинктера анального канала по данным сфинктерометрии с применением аппарата Peritron; отсутствие тромбофилии в анамнезе; письменное добровольное информированное согласие пациента.
Критерии невключения: возраст до 20 и старше 70 лет; наличие сопутствующего хронического геморроя III и/или IV стадии; тяжелый пролапс слизистой оболочки; сопутствующая анальная патология (анальная трещина; острый геморрой и его осложнения, воспалительные заболевания кишечника); предыдущие операции на органах малого таза, прямой кишки и анального канала при сочетанных заболеваниях, за исключением оперативного лечения по поводу острого парапроктита; недержание кала; предыдущий ректальный анастомоз менее чем на 5 см от зубчатой линии; анальный стеноз; острые воспалительные и инфекционные заболевания; декомпенсированные соматические заболевания; психические расстройства; онкологическая настороженность и злокачественная патология любой локализации; противопоказания к хирургическому лечению со стороны сопутствующих органов и систем: нарушение гемостаза (гемофилия), декомпенсированный сахарный диабет, нарушение свертывающей системы крови, антикоагулянтная терапия и др.; противопоказания для применения физиотерапевтических факторов; развитие в процессе лечения острых воспалительных и других заболеваний; отказ от лечения; нарушение протокола обследования.
Пациенты были разделены на 3 равночисленные группы (по 30 человек в каждой) в зависимости от метода послеоперационной реабилитации, применяемой в раннем послеоперационном периоде (со 2-х суток после вмешательства): в 1-й группе проводили 4-компонентную комплексную реабилитацию, включающую внутривенную озонотерапию, ректальную лазеротерапию, ректотибиальную миостимуляцию мышц тазового дна и биофидбэк-терапию; во 2-й группе — 2-компонентную реабилитацию, включающую внутривенную озонотерапию и ректальную лазеротерапию; в 3-й группе использовали стандартный лечебный комплекс, включающий обезболивающие препараты, местно антибактериальные мази (левомиколь и др.) и ректальные свечи (релиф-Про и др.), который служил фоном в 1-й и 2-й группах.
Внутривенную озонотерапию выполняли озонированным физиологическим раствором (0,9% натрия хлорид, Sodiumchloride) с помощью медицинского озонатора ТЕОЗОН (Государственный реестр медицинских изделий, регистрационное удостоверение ФСР2010/07979. Сертификат соответствия РОСС RU.АЯ74.В34123), который адаптирован для работы с медицинским концентратором кислорода NewLife («AirSep», США), с избыточным выходным давлением 138 кПа, на курс 10 ежедневных процедур.
Для ректотибиальной миостимуляции мышц тазового дна использовали современный высокотехнологичный цифровой портативный низкочастотный электростимулятор («BioBravo», Германия); была задействована одна из фиксированных программ, предназначенная для терапии запоров; на курс 10 ежедневных процедур. Ректотибиальная миостимуляция мышц тазового дна заключалась в чрескожной стимуляции тибиального нерва (крестцового нерва, в частности его веточки n. tibialis, которая идет на лодыжку) путем наклеивания кожного электрода по внутренней стороне лодыжки, где нерв подходит ближе всего к коже, с проведением сеанса электростимуляции тазовых органов и мышц тазового дна, а также стимуляции кишечника для лечения запоров посредством подключения 4 электродов на живот крест-накрест и подачи электрических импульсов, способствующих более активной перистальтике кишечника. В результате каловые массы размягчаются, и благодаря повышенной активности кишечника стул нормализуется.
Лазеротерапию ректально выполняли с помощью аппарата АЛП-01 («Латон», Россия), применяли ректальную насадку, облучение красным лазером с длиной волны 0,65—0,67 мкм, в непрерывном режиме (режим №4), мощность на выходе излучателя составляла 5—30 мВт, продолжительность процедуры — 10 мин; на курс 10 ежедневных процедур.
Биофидбэк-терапию проводили с целью восстановления правильной работы мышц тазового дна и совершенствования имеющихся физиологических навыков. Использовали перинеометр Peritron («Laborie», Австралия) с встроенной функцией биологической обратной связи (БОС); в процессе пациенты проходили обучение расслаблению или сокращению мышц анального сфинктера тазового дна; на курс 10 ежедневных процедур.
Терапевтическую эффективность оценивали по выраженности и продолжительности болевого синдрома с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), результатам анальной сфинктерометрии с применением аппарата Peritron, частоте встречаемости послеоперационных осложнений в разные сроки наблюдения.
Статистический анализ данных осуществляли в программе Statistica 10.0. Для сравнения значений модуля Юнга в группах использовали U-критерии Манна—Уитни, для множественных сравнений — критерии Фридмана. Результаты статистического анализа считали значимыми при p≤0,05.
Результаты и обсуждение
При изучении выраженности болевого синдрома по ВАШ наиболее значимый анальгетический эффект на фоне лечения был выявлен у больных 1-й группы, о чем свидетельствует достоверное снижение средней оценки с 4,2±0,5 балла в 1-е послеоперационные сутки до 2,2±0,4 балла на 2-е сутки (p<0,01), а уже с 3-х суток отмечалось высокодостоверное снижение выраженности болевого синдрома более чем в 2 раза — средняя оценка составила 2,0±0,3 балла (p<0,001); после окончания курса лечения положительная динамика оказалась еще более выраженной — 1,0±0,2 балла (p<0,001). В отдаленном периоде во все сроки наблюдения (через 2, 6 и 12 мес) болевой синдром не был зафиксирован ни у одного больного (p<0,001).
Несколько менее значимые результаты были получены во 2-й группе, где на 2-е и 3-и сутки после операции у пациентов сохранялся болевой синдром (3,5±1,7 и 3,1±0,7 балла по ВАШ соответственно), через 2 нед отмечалось снижение болевого синдрома до 1,5±0,6 балла, через 2 и 6 мес — до 1,0±0,2 и 0,5±0,1 балла соответственно, а через 12 мес он не встречался ни у одного больного (p<0,01). Достоверно менее значимые результаты были получены у больных 3-й группы, где в 1-е послеоперационные сутки интенсивность болевого синдрома составила 4,6±1,1 балла, на 2-е сутки было зарегистрировано некоторое повышение выраженности боли (до 5,1±2,1 балла), на 3-и сутки и через 2 нед после операции отмечалось незначительное снижение (до 4,5±0,8 и до 4±0,4 балла соответственно), через 2 и 6 мес интенсивность выраженности болевого синдрома еще составляла 2,0±0,2 (p<0,02) и 1,0±0,2 балла соответственно, и лишь через 12 мес болевой синдром не встречался ни у одного больного.
Кроме того, в исследовании провели сравнительный анализ характера течения послеоперационного периода в зависимости от вида послеоперационной реабилитации. При множественном сравнении при помощи параметрического метода ANOVA по интенсивности боли, продолжительности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, срокам заживления ран, частоте послеоперационных осложнений и срокам возвращения к трудовой деятельности были выявлены статистически значимые различия между 1-й и 3-й группами. Во 2-й группе эти показатели были несколько ниже, чем в 1-й, однако они также достоверно отличались от данных 3-й группы (табл. 1).
Таблица 1. Распределение больных с хроническим парапроктитом после оперативного вмешательства по характеру течения послеоперационного периода в зависимости от метода реабилитации
| Параметр | 1-я группа (n=30) | 2-я группа (n=30) | 3-я группа (n=30) | p |
| Продолжительность вмешательства, мин | 14,2±1,6 | 15,4±1,2 | 14,6±1,1 | 0,84 |
| Объем интраоперационной кровопотери, мл | 5,1±0,5 | 5,3±0,2 | 5,1±0,2 | 0,6 |
| Продолжительность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, сут | 0,9±0,44 | 3,9±0,44 | 7,9±0,36 | 0,0001* |
| Сроки заживления послеоперационных ран, сут | 6±1,2 | 9±2,3 | 16±4,8 | 0,01* |
| Частота послеоперационных осложнений, % | 0 (0%) | 1 (3,3%) | 4 (13,3%) | 0,06 |
| Сроки возвращения к трудовой деятельности, сут | 4,4±1,1 | 7,1±1,4 | 15,2±1,1 | 0,01* |
Примечание. * — различия статистически значимы (p<0,05; критерий Краскела—Уоллиса).
При изучении структуры послеоперационных осложнений у пациентов с ХП после оперативного вмешательства под влиянием разработанных методов реабилитации также наиболее статистически значимые различия были отмечены между 1-й и 3-й группами. Показатели во 2-й группе были несколько ниже, чем в 1-й группе, однако они также достоверно отличались от данных 3-й группы (табл. 2).
Таблица 2. Структура послеоперационных осложнений у пациентов с хроническим парапроктитом после оперативного вмешательства в зависимости от метода реабилитации
| Параметр | 1-я группа (n=30) | 2-я группа (n=30) | 3-я группа (n=30) |
| Выраженный послеоперационный болевой синдром | 2 (6,6%) | 15 (50%) | 19 (63,3%) |
| Дизурические нарушения | 1 (3,3%) | 4 (13,3%) | 9 (30%) |
| Острая задержка мочи | 0 | 0 | 1 (3,3%) |
| Гнойно-воспалительные осложнения | 0 | 2 (6,6%) | 5 (16,6%) |
| Послеоперационные кровотечения | 0 | 1 (3,3%) | 2 (6,6%) |
| Анемия | 0 | 0 | 0 |
| Острые геморроидальные тромбозы | 0 | 1 (3,3%) | 2 (6,6%) |
| Некроз слизистой оболочки | 0 | 0 | 1 (3,3%) |
| Недостаточность анального сфинктера | 0 | 0 | 0 |
| Стриктура анального канала | 0 | 0 | 0 |
| Нарушение функции удержания газов | 0 | 0 | 0 |
| Нарушение функции удержания кала | 0 | 0 | 0 |
| Повторное оперативное вмешательство (до 1 года) | 0 | 2 (6,6%) | 6 (20%) |
При анализе динамики показателей инструментального контроля по данным анальной сфинктерометрии у пациентов, включенных в исследование, было установлено, что под влиянием разработанных методов реабилитации тонус сфинктера анального канала в 1-й группе у всех 30 (100%) пациентов соответствовал норме, за исключением послеоперационного периода (через 2 нед), когда у 3 (10%) больных наблюдалось повышение тонуса. Во 2-й группе до операции, через 6 и 12 мес тонус сфинктера анального канала был в норме у всех испытуемых (100%), через 2 нед после операции пониженный тонус был зарегистрирован у 2 (6,6%) пациентов, повышенный — у 7 (23,3%), через 2 мес тонус сфинктера соответствовал норме у 28 (93,6%) больных и был повышен у 2 (6,6%). В 3-й группе нормальное состояние сфинктера наблюдалось у всех испытуемых только до операции и через 12 мес после вмешательства. Через 2 нед после операции показатель соответствовал норме у 19 (63%) пациентов, был повышен у 10 (33,3%), понижен у 1 (3,3%), через 2 мес соответствовал норме у 26 (86,6%) пациентов, был повышен у 4 (13,3%), через 6 мес нормальный тонус сфинктера был отмечен у 29 (96,7%) пациентов, повышенный — у 1 (3,3%).
Наиболее значимые результаты лечения по показателям «ранние и поздние послеоперационные осложнения» и «рецидивы» у пациентов с ХП после оперативного вмешательства были получены в 1-й группе (по 1 случаю ранних послеоперационных осложнений и рецидива в сроки от 1 года до 5 лет), в то время как в 3-й группе были зафиксированы 2 (6,6%) случая ранних послеоперационных осложнений, 2 (6,6%) случая рецидивов в сроки до 1 года и 6 (20%) — в период от 1 года до 5 лет. У больных 2-й группы эти показатели составили 2 (6,6%), 2 (6,6%) и 3 (9,9%) случая соответственно.
Заключение
Применение после оперативного вмешательства у пациентов с ХП расширенного реабилитационного комплекса, включающего озонотерапию внутривенно, лазеротерапию ректально, ректотибиальную миостимуляцию и биофидбэк-терапию в раннем послеоперационном периоде, позволяет значительно улучшить терапевтическую эффективность, что подтверждается более быстрым купированием болевого синдрома, меньшим количеством ранних и поздних осложнений. Полученные данные свидетельствуют о необходимости применения реабилитационных программ в раннем послеоперационном периоде для лечения и профилактики осложнений после оперативного вмешательства.
Участие авторов: концепция и дизайн — К.В. Котенко, С.А. Ковалев, Н.Б. Корчажкина; сбор и обработка материала — С.А. Ковалев; статистическая обработка данных — С.А. Ковалев, А.А. Михайлова; написание текста — С.А. Ковалев; редактирование — Н.Б. Корчажкина, А.Л. Беджанян.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.