Инновационный подход к комплексному лечению эндометриоза

На сегодняшний день эндометриоз — одна из актуальных проблем молодых женщин, поскольку в 10—50% случаев заболевание встречается в репродуктивном возрасте, независимо от этнической принадлежности и социально-экономических условий. По данным статистики, 1-е место среди наиболее распространенных заболеваний репродуктивной системы женского организма занимают воспалительные заболевания; 2-е место — миома матки; 3-е — эндометриоз. Чаще встречается генитальная форма эндометриоза, реже — экстрагенитальная.

При эндометриозе значительно ухудшается психоэмоциональное состояние женщины, учитывая характерную клинику патологии.

Заболевание изучают давно, однако его этиология до сих пор не выяснена. Кроме того, отсутствует единый алгоритм медикаментозного лечения эндометриоза I—III степени, определяющий стратегию и тактику его ведения.

В большинстве случаев лечение эндометриоза I—III степени является комплексным и включает:

1) часто эндометриоз встречается в сочетании с хроническим эндометритом. Поэтому необходимо полное дообследование: УЗИ, посевы содержимого влагалища и цервикального канала с индивидуально подобранными антибактериальными препаратами с учетом чувствительности к причинно-значимой микрофлоре после верификации конкретного микроорганизма. Курс лечения составляет от 7 до 14 дней [1];

2) противовоспалительные препараты для лечения боли, дисменореи, связанных с эндометриозом. Нестероидные противовоспалительные средства принимают кратковременно, поскольку их длительное использование повышает риск развития желудочно-кишечных патологий;

3) гормональные препараты как патогенетическая терапия для временного угнетения функции яичников с помощью агонистов или антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона, ингибиторов ароматазы или инициирование состояния псевдодецидуализации с последующей атрофией очагов эндометрио-за за счет воздействия прогестагенов, принимаемых внутрь или вводимых внутриматочно: левоноргестрел, выделяющая внутриматочная система Мирена, селективные модуляторы прогестероновых рецепторов или комбинированные оральные контрацептивы [1];

4) санаторно-курортное долечивание в виде использования физиотерапевтических методов: импульсных токов низкой частоты, магнитных и электромагнитных полей низкой частоты с различными характеристиками, электромагнитных колебаний оптического (светового) диапазона, гидротерапии, климатотерапии, бальнеотерапии [1, 2].

Необходимо обратить внимание на лечение эндометриоза с использованием радона. Еще в 30-х годах XX века результаты исследования проф. Н.И. Горизонтова и В.С. Пойзнера, проведенного в Белокурихе, показали тормозящее действие радоновых ванн на овариально-менструальный цикл, особенно при их комбинации с радоновыми влагалищными орошениями [3]. А в 2015 г. А.Э. Бестаева [4] доказала нормализующее действие радонотерапии на гормональный баланс и состояние центральной нервной системы в результате влияния на систему «кора головного мозга—гипоталамус—гипофиз—яичники», что подтверждает влияние радона на патофизиологию эндометриоза. На сегодняшний день в национальных руководствах по физиотерапии описаны все действия радона на орга-низм: иммунокорригирующий, противовоспалительный, анальгетический, ваготонический, симпатолитический, седативный, катаболический, гормоностимулирующий, вазоактивный, репаративно-регенеративный [5].

Цель настоящего клинического исследования — разработка комплексного лечения эндометриоза I—III степени с применением антибактериальных препаратов, противовоспалительных средств, агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона и санаторно-курортного долечивания в виде радоновых тампонов.

В ходе контролируемого рандомизированного одноцентрового проспективного неослепленного сплошного обсервационного исследования, которое проводилось на базе санатория «Васильевский» Зеленодольского района Республики Татарстан в 2014—2018 гг., обследовали 348 женщин детородного возраста с установленным диагнозом «эндометриоз, степень I—III» согласно классификации Американского общества фертильности (R-AFS), предложенной в 1979 г. и пересмотренной в 1985 и 1986 г.

Критериями включения в исследование являлись женский пол, репродуктивный возраст (30±4 года), индекс массы тела (ИМТ) не более 30 кг/м², установленный диагноз «эндометриоз I—III степени», наличие хронического тазового болевого синдрома, бесплодие, обильные менструальные и межменструальные кровянистые выделения, диспареуния, предшествующие инфекционно-воспалительные заболевания, хронический эндометрит, наличие информированного согласия. Критерии невключения: ИМТ >30 кг/м², онкологические заболевания органов малого таза, доброкачественные заболевания органов малого таза (миома матки), недиагностированное аномальное, вагинальное кровотечение, непереносимость или противопоказания к применению радона, положительный результат теста на беременность по образцу мочи, злоупотребление алкоголем и/или наркотическая зависимость.

У 86,7% пациенток наблюдался эндометриоз I степени, у 12% — II степени, у 1,3% — III степени. Определение групп эндометриоза проводилось по результатам оценки боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) с градацией от 0 (нет боли) до 10 (нестерпимая боль) баллов, трансвагинальной ультрасонографии.

Все пациентки состояли в зарегистрированном браке. В квартире проживала 151 женщина, 197 — в собственном доме (со всеми удобствами в доме: газопровод, водоснабжение). Проводили искусственное прерывание беременности в прошлом 123 женщины: 89 — однократно, 28 — дважды, 5 — трехкратно, 1 — четырехкратно. Причем 63 аборта были произведены не по медицинским показаниям, 55 — по причине внутриутробной гибели плода на сроках до 12 нед, 5 — из-за грубых пороков развития плода.

Среди пациенток отсутствовали женщины с вредными привычками: курением, алкоголизмом, наркоманией. У 218 женщин сопутствующим заболеванием был хронический поверхностный гастрит в анамнезе (стадия ремиссии на момент исследования), у 94 — хронический цистит (стадия ремиссии на момент исследования), у 102 — хронический холецистит (стадия ремиссии на момент исследования), у 37 — хронический пиелонефрит (стадия ремиссии на момент исследования), у 15 — миопия высокой степени.

Всем женщинам проводили УЗИ органов малого таза, бактериологическое исследование содержимого из цервикального канала. Эмоциональная и сенсорная характеристика боли определялась по болевому опроснику Мак-Гилла.

В зависимости от проводимого лечения пациентки были разделены на две группы.

В 1-ю группу вошли 174 женщины, которым была применена комплексная терапия, включающая [6]:

1) индивидуальный подбор антибактериальных препаратов с учетом чувствительности к причинно-значимой микрофлоре после проведенного бактерио-логического исследования содержимого из цервикального канала. Длительность курса 7—14 сут (так как сопутствующей патологией являлся хронический эндометрит);

2) противовоспалительные средства: напроксен, ибупрофен, диклофенак. Длительность курса не более 5 сут;

3) агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона: синарел, золадекс, диферелин, декапептил-депо, бусерелин и люкрин в виде депо-формы, внутримышечных инъекций, подкожных имплантатов, которые вводятся 1 раз в 28 сут. Длительность лечения агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона от 3 до 6 мес;

4) радоновые тампоны — содержание радона в одном тампоне 18—22 кБк (разрешение на использование радона в долечивании эндометриоза — Национальные руководства по физиотерапии, 2009, Моск-ва; патент — устройство для гинекологических орошений № 2013142604 от 05.09.14). Процедура проводилась ежедневно врачом акушером-гинекологом в 21:00 (перед сном), в кабинете гинеколога в течение 20 сут [7]. Методика введения радоновых тампонов аналогична введению гигиенических вагинальных тампонов в задний свод влагалища.

Во 2-ю группу включили 174 пациентки, у которых была использована терапия по той же схеме, только без применения радоновых тампонов.

Санаторно-курортное лечение с применением радоновых тампонов (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 05.05.16. № 281н «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения») составило 20 сут. Пациентки регулярно наблюдались у высококвалифицированного врача акушера-гинеколога, в том числе, согласно клиническим рекомендациям, проходили УЗИ каждые 3 мес. Использовалась классификация из Федеральных клинических рекомендаций по ведению больных (Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Москва, 2013).

Обязательными было объективное исследование всех систем и органов: общий осмотр (кожные покровы, опорно-двигательный аппарат, лимфатическая система), осмотр органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной, эндокринной системы (щитовидная железа). Необходимый этап исследования включал в себя осмотр в зеркалах органов репродуктивной системы, бимануальное исследование органов малого таза, осмотр молочных желез. Обязательные этапы клинического исследования — взятие мазка на степень чистоты, УЗИ органов малого таза (ультразвуковая система EnVisor Philips).

Цель программы заключалась в том, чтобы продемонстрировать эффективность комплексного лечения генитального эндометриоза с применением радоновых тампонов. Первичной и конечной точкой эффективности являлось изменение оценки среднесуточной тазовой боли (циклической и нециклической, объединенной) относительно исходного значения во время лечения радоновыми тампонами.

Полученные до настоящего времени данные о безопасности радоновых тампонов подробно описаны (С.В. Панов. Практическая радонотерапия). Обес-печение достижения целей по оценке профиля безопасности и переносимости радоновых тампонов, оценке конечных точек безопасности и переносимости включало клиническую оценку нежелательных явлений и проверку других параметров исследования, включая показатели жизненно важных функций, данных физикального обследования и стандартных лабораторных параметров безопасности в сроки, указанные в программе исследования.

Исследование по заключению локального этического комитета ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России от 26.03.19 соответствовало этическим нормам.

Принципы расчета размера выборки: выборка была рассчитана по формуле:

N=2·(Zα/2+Zβ)²/(d/SD)²),

где N — рассчитываемый объем выборки, Zα/2 и Zβ — значения нормального распределения при вероятности α/2 и β соответственно, d — клинически значимая разность групповых средних значений, SD — среднеквадратичное отклонение. Уровень значимости 5%, мощность критерия 80%. Принятые для расчетов уровень значимости и мощность критерия позволяют говорить о достоверности полученных значений выборки.

Статистический анализ данных осуществляли с помощью программ Microsoft Excel 2013, Microsoft Word 2013 («Microsoft», США). Проверка на соответствие нормальности распределения проводилась графически в программе Microsoft Excel 2013. Результаты представлены в виде среднего арифметического и его стандартного отклонения в числовом и процентном формате. При расчете был использован U-кри-терий Манна—Уитни.

Полученные после проведенного лечения результаты у пациенток обеих групп представлены в таблице.

Наблюдалась динамика при анализе болевого синдрома по шкале ВАШ в обеих группах: до начала терапии — 8—9 и до 10 баллов в 1-й и 2-й группах соответственно; после лечения — 0—1 и 2—3 балла соответственно.

У 53 (98%) пациенток 2-й группы возникали климактерические проявления (головные боли, жар, приливы, потливость, понижение артериального давления, раздражительность), связанные с терапией агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (бусере-лин): после 3 мес терапии — у 3 женщин, через 5 мес — у 6, через 6 мес — у 44 пациенток. Эти данные расценивались как нежелательные явления. В 1-й группе с использованием радоновых тампонов нежелательные явления выявлены не были.

Таким образом, результаты настоящего исследования показали, что комплексное лечение эндометриоза с использованием антибактериальных препаратов, противовоспалительных средств, агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона и санаторно-курортного долечивания радоновыми тампонами обладает высокими эффективностью и безопасностью.

Отсутствие болевого синдрома у пациенток 1-й группы наблюдалось в 93,7% случаев, дисменореи — в 85,2%, диспареунии — в 100%, объем менструальных выделений снизился у 55,6% пациенток, беременность наступила у 97,1% женщин, психоэмоциональный фон улучшился в 100% случаев. Рецидивы не наблюдались в последующем у 96,2% пациенток.

Ограничением исследования стала нерепрезентативность выборки, поскольку набор пациенток производился не одномоментно, а в течение 4 лет.

Доказана эффективность комплексной терапии генитального эндометриоза радоновыми тампонами на этапе санаторно-курортного долечивания.

Благодарности. Мы выражаем благодарность за техническую поддержку главному врачу санатория «Васильевский» — Муллабаеву Роберту Фаязовичу.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материалов — Л.В. Щеголихина; анализ полученных данных, написание текста — Л.В. Щеголихина, А.Н. Минкина.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Щеголихина Л.В. — врач высшей категории, к.м.н.; https://orcid.org/0000-0001-7757-7674; eLibrary SPIN: 0507-1971; e-mail: chegolikhinalarisa@bk.ru

Минкина А.Н. — студентка; https://orcid.org/0000-0003-3668-3301; eLibrary SPIN: 7106-4024; e-mail: MIA1668@yandex.ru

Автор, ответственный за переписку:

Щеголихина Лариса Викторовна — врач высшей категории, к.м.н.; https://orcid.org/0000-0001-7757-7674; eLibrary SPIN: 0507-1971; e-mail: chegolikhinalarisa@bk.ru

Как цитировать:

Щеголихина Л.В., Минкина А.Н. Инновационный подход к комплексному лечению эндометриоза. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2019;96(6):-36. https://doi.org/10.17116/kurort201996061