Коржова Ю.Е.

ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва

Червяков А.В.

Научный центр неврологии РАМН, Москва

Пойдашева А.Г.

ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва

Кочергин И.А.

ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия

Переседова А.В.

ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва

Захарова М.Н.

Научный центр неврологии РАМН, Москва

Супонева Н.А.

Научный центр неврологии РАМН, Москва

Черникова Л.А.

ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва

Пирадов М.А.

ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва

Применение транскраниальной магнитной стимуляции в лечении синдрома спастичности при вторично-прогредиентном рассеянном склерозе

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2016;93(5): 8-13

Просмотров : 40

Загрузок : 3

Как цитировать

Коржова Ю. Е., Червяков А. В., Пойдашева А. Г., Кочергин И. А., Переседова А. В., Захарова М. Н., Супонева Н. А., Черникова Л. А., Пирадов М. А. Применение транскраниальной магнитной стимуляции в лечении синдрома спастичности при вторично-прогредиентном рассеянном склерозе. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2016;93(5):8-13. https://doi.org/10.17116/kurort201658-13

Авторы:

Коржова Ю.Е.

ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва

Все авторы (9)

Спастичность считается частым проявлением рассеянного склероза, являющегося одной из ведущих причин инвалидизации и нетрудоспособности лиц молодого возраста [1]. Согласно уровню поражения, существуют две модели спастичности: церебральная (при нарушении мозгового кровообращения) и спинальная (при повреждении структур спинного мозга) [2].

Церебральная спастичность возникает при поражении структур большого мозга за исключением ствола и характеризуется повышением возбудимости моносинаптических рефлексов (Ia волокна) и быстрым развитием патологических рефлексов. Данный механизм спастичности возникает преимущественно за счет поражения коры головного мозга, повреждения ассоциативных связей, пирамидных путей [3]. Спинальная спастичность связана с поражением структур спинного или ствола головного мозга и характеризуется снижением сегментарного торможения полисинаптических рефлексов, медленным нарастанием нервной возбудимости за счет механизма кумулятивного возбуждения, перевозбуждением мышц-разгибателей и мышц-сгибателей, а также расширением зоны сегментарных ответов за пределы сегментарного раздражения. Этот механизм определяется поражением всех нисходящих путей, оканчивающихся на сегментарном уровне [4]. У пациентов с рассеянным склерозом на прогрессирующей стадии повреждение захватывает как церебральный, так и спинальный уровень. Однако большую роль в формировании спастичности у пациентов с рассеянным склерозом играют спинальные механизмы, что клинически проявляется в развитии нижнего спастического парапареза [5].

Основным методом лечения спастичности является медикаментозная терапия. Однако лекарственные препараты часто не оказывают должного клинического эффекта и при этом вызывают различные побочные реакции. Кроме того, у многих пациентов со спастичностью развивается синдром фармакорезистентности к медикаментозной терапии [5]. Транскраниальная магнитная стимуляции (ТМС) может явиться альтернативным выбором в лечении синдрома спастичности и для улучшения качества жизни таких больных [6, 7]. В ряде исследований показана эффективность высокочастотной (более 5 Гц) и интермиттирующей тета-вспышками (iTBS) ритмической ТМС (рТМС) первичной моторной зоны (М1) спастичной ноги при наличии очага поражения на уровне спинного мозга [8-10]. В исследовании А.В. Червякова и соавт. продемонстрирован эффект высокочастотной (10 Гц) рТМС в снижении уровня церебральной (постинсультной) спастичности у больных с давностью инсульта более 6 мес [11]. Однако вопрос об эффективности рТМС при синдроме спастичности различного происхождения по-прежнему остается нерешенным и дискутабельным. В частности, данные о возможном влиянии рТМС на спастичность у больных с вторично-прогредиентным рассеянным склерозом немногочисленны и противоречивы.

Цель исследования - сравнить эффективность применения двух протоколов рТМС (10 Гц и iTBS) в лечении синдрома спастичности при вторично-прогредиентном рассеянном склерозе.

Пациенты и методы

В исследование были включены 22 пациента с вторично-прогредиентным типом течения рассеянного склероза. У всех больных в клинической картине был нижний спастический парапарез разной степени выраженности. Все пациенты были разделены на 2 группы терапии, сопоставимые по возрасту, степени функциональной тяжести заболевания и выраженности спастичности в ногах. В 1-ю группу вошли 10 человек (3 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 37 до 60 лет, в комплексное лечение которых помимо массажа ног и занятий лечебной физической культурой (ЛФК) был включен курс (10 процедур) высокочастотной (10 Гц) рТМС. Во 2-ю группу вошли 12 человек (10 мужчин и 2 женщины) в возрасте от 32 до 59 лет, получавших кроме восстановительного лечения (массаж ног и занятия ЛФК) курс (10 процедур) стимуляции iTBS.

Критерии включения пациентов в исследование были следующими: возраст от 18 до 70 лет; установленный диагноз «рассеянный склероз, вторично-прогредиентное течение» по критериям McDonald (2010); наличие нижнего спастического парапареза; уровень спастичности не менее 2 баллов в одной ноге, измеренный в мышцах-сгибателях голени по модифицированной шкале Ашфорта (Modified Ashworth Scale, MAS). Во время исследования и за 2 нед до начала стимуляции пациентам не назначали миорелаксанты.

Критерии исключения: эпилептиформная активность на электроэнцефалограмме, эпилепсия в анамнезе; уровень спастичности 1 балл и менее в обеих ногах, измеренный по MAS; наличие имплантированного электрокардиостимулятора, внутрисердечных катетеров, электронных помп; беременность или вероятность беременности у женщин детородного возраста (до наступления менопаузы); наличие металлических элементов или имплантатов в области головы, расположенных ближе 20 см от края поверхности индуктора магнитного стимулятора, за исключением рта. При возникновении чрезмерной мышечной слабости или других возможных побочных эффектов, а также по собственному желанию пациенты имели право ограничить количество сессий ТМС на любом этапе с указанием об этом в протоколе. Исследование было проведено в соответствии с правилами безопасности использования системы ТМС, одобрено локальным лечебно-этическим комитетом ФГБНУ «Научный центр неврологии».

Для определения точки стимуляции всем больным в начале исследования проводили навигационную ТМС. Пациент располагался в специальном кресле в удобном положении при максимально возможном расслаблении мышц ног. Записывающие миографические электроды помещались на переднюю большеберцовую мышцу стимулируемой ноги. В систему загружалось изображение магнитно-резонансной томографии пациента в режиме T1 MPR (multiplanar reconstruction - мультипланарная реконструкция). Ни у одного пациента не удалось в покое зарегистрировать вызванный моторный ответ, поэтому его порог считался равным 100% индукции стимулятора. Точка стимуляции определялась по максимальной амплитуде вызванного моторного ответа во время произвольного мышечного сокращения [12].

рТМС проводилась с помощью калиброванной под навигационную систему восьмиобразной катушки. Для высокочастотной рТМС (1-я группа) использовалась стимуляция частотой 10 Hz с интенсивностью 80% от максимальной индукции (4 с стимуляция, 26 с покой), суммарное количество стимулов в сессию - 1600.

Для протокола iTBS (2-я группа) использовался магнитный импульс с интенсивностью 80% от максимальной индукции стимулятора в виде вспышек частотой 5 Hz. Каждая вспышка состояла из 3 стимулов, следующих с частотой 35 Hz, общее количество стимулов в сессию - 1200. В каждой группе проводилось по 10 сеансов стимуляции.

Для оценки степени инвалидизации пациентов с рассеянным склерозом и определения их функционального статуса использовались расширенная шкала инвалидности (Expanded Disability Status Scale, EDSS) и функциональная шкала Куртцке (Kurtzke Functional Scale, KFS) до начала и после окончания последней стимуляции.

Оценка мышечного тонуса проводилась при помощи MAS (до начала и после последней стимуляции), которая, как известно, носит субъективный характер, но используется в большинстве исследований. Для уменьшения субъективного вклада исследователя нами использовались также опросники оценки спастичности, в которых ее степень определялась самим пациентом.

Так, для оценки состояния пациентов до начала курса ТМС, после окончания последней стимуляции, через 2 и 12 нед после нее (последние два - путем опроса по телефону) использовались опросники субъективной оценки спастичности (Subjective evaluation spasticity scale, SESS) и для определения степени нарушения мочеиспускания и дефекации - модифицированная шкала оценки утомляемости (Modified Fatigue Impact Scale, MFIS2).

В нашем исследовании не было предусмотрено группы сравнения, поскольку ранее было продемонстрировано преимущество реальной рТМС перед плацебо [8, 9]. Кроме того, отсутствовала рандомизация по группам исследования.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью стандартного пакета статистических программ Statistica 6.0 (использовали непараметрические ранговые критерии Краскела-Уоллиса и Вилкоксона). Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

При оценке динамики функционального статуса пациентов по EDSS и KFS не было выявлено статистически значимых различий между группами как до начала лечения, так и после (табл. 1).

Таблица 1. Динамика функционального статуса пациентов до и после лечения по EDSS и KFS

При оценке по MAS как в 1-й (10 Гц), так и во 2-й (iTBS) группе пациентов на фоне проведенной терапии отмечено достоверное снижение мышечного тонуса в обеих ногах (табл. 2). Следует отметить, что у 4 больных 2-й группы (iTBS) отмечалось появление мышечной гипотонии уже после 5-й процедуры, что усиливало проявление пареза в мышцах ног и вызывало ухудшение ходьбы. При этом исходная степень спастичности была от умеренной до выраженной при измерении по MAS. У этих пациентов лечение было завершено до окончания 10 сессий.

Таблица 2. Динамика мышечного тонуса пациентов по MAS на фоне проводимой терапии (баллы)

При оценке спастичности по SESS в обеих группах отмечалось снижение ее уровня сразу после окончания стимуляции и через 2 нед, а во 2-й группе (iTBS) эффект сохранялся и на протяжении последующих 12 нед (табл. 3).

Таблица 3. Динамика изменения субъективной оценки спастичности по SESS (баллы) Примечание. * - статистически значимые различия по сравнению с результатом до лечения при p<0,05.

При анализе данных опросника для определения степени нарушения мочеиспускания выявлены статистически значимые различия между группами сразу после проведения терапии (p=0,046), а в 1-й группе (10 Гц) после лечения выявлено снижение данного показателя по сравнению с результатом до терапии (p=0,028) (табл. 4). Кроме того, при оценке динамики данных опросника степени ограничения повседневной жизни в связи с нарушением мочеиспускания только во 2-й группе (iTBS) обнаружены статистически значимые различия (p=0,043) между результатом, достигнутым сразу после терапии, и через 12 нед после нее.

Таблица 4. Динамика оценки по опроснику нарушений мочеиспускания (баллы) Примечание. * - статистически значимые различия между группами при p<0,05; ** - статистически значимые различия по сравнению с результатом до лечения при p<0,05.

Следует отметить, что только во 2-й группе (iTBS) сразу после терапии и через 2 нед после нее зафиксировано снижение степени нарушения дефекации по сравнению с этим показателем до лечения (p=0,028 и p=0,01 соответственно) (табл. 5).

Таблица 5. Динамика оценки по опроснику нарушений дефекации (баллы) Примечание. * - статистически значимые различия по сравнению с результатом до лечения при p<0,05.

При анализе показателей утомляемости на фоне применения рТМС, оказалось, что в 1-й группе (10 Гц) выявлено статистически значимое ее уменьшение по MFIS2 сразу после терапии и через 2 нед после ее окончания (p=0,028 и p=0,043 соответственно). Во 2-й группе (iTBS) достоверное улучшение по MFIS2 (уменьшение утомляемости) отмечено только сразу после окончания лечения (p=0,04) (табл. 6).

Таблица 6. Динамика оценки по MFIS2 (баллы) Примечание. * - статистически значимые различия по сравнению с результатом до лечения при p<0,05.

Обсуждение

В проведенном исследовании показана эффективность применения обоих протоколов рTMS (10 Гц и iTBS) в лечении спастичности у пациентов с вторично-прогредиентным течением рассеянного склероза. Эти данные в какой-то мере согласуются с результатами ранее проведенных исследований F. Mori и соавт. в 2010 и 2011 гг., в которых был показан положительный эффект iTBS (стимуляция моторного представительства ноги) в снижении спастичности у пациентов с рассеянным склерозом по сравнению с имитацией стимуляции [7, 10].

В отличие от этих исследований в проведенной нами работе показано, что, хотя оба протокола стимуляции эффективны при синдроме спастичности у больных с вторично-прогредиентным рассеянным склерозом, имеются некоторые отличия в их эффектах. Так, применение протокола iTBS приводит к более продолжительному снижению спастичности (до 12 нед по SESS). Высокочастотная (10 Гц) рТМС в свою очередь в большей степени, чем iTBS, оказывает влияние на «немоторные» симптомы, ассоциированные со спастичностью (утомляемость, нарушение мочеиспускания, дефекации). Таким образом, на основании полученных данных о различном влиянии двух протоколов рТМС можно предположить, что в их основе лежат различные патофизиологические механизмы. Механизмы продолженного воздействия этих двух протоколов рТМС на спастичность остаются не до конца изученными. В настоящее время основной концепцией действия рТМС при спастичности является повышение возбудимости коры высокочастотными (более 5 Гц) и iTBS-режимами. За счет активации коры усиливается нисходящее влияние на спинальную рефлекторную активность, увеличивается тормозное действие на чрезмерно возбужденные альфа-мотонейроны и в конечном итоге происходит снижение рефлекса растяжения и спастичности. Предполагается, что эффекты рТМС связаны в первую очередь с процессами долговременной депрессии и потенциации [13-18]. Также рассматривается возможность влияния самого магнитного поля на моторную кору через различные механизмы [19]. Кроме того, в ряде работ показано, что возбуждающее воздействие на моторную кору режима iTBS межимпульсным интервалом в 200 мс связано с торможением гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) [20, 21]. Таким образом, можно предположить, что более пролонгированный эффект iTBS может быть связан с более сильным влиянием на тормозные входы верхних мотонейронов через влияние на ГАМК- и NMDA-нейротрансмиссию, что приводит к облегчению активации возбуждающих сетей и продолженному снижению спастичности.

Заключение

Результаты исследования подтверждают положительный эффект применения обоих протоколов рТМС зоны М1 (10 Гц и iTBS) на снижение уровня спастичности у пациентов с вторично-прогредиентным течением рассеянного склероза. По данным проведенного исследования достоверного различия в снижении уровня спастичности между двумя протоколами выявлено не было. Однако показана возможность влияния рТМС на симптомы, ассоциированные со спастичностью (нарушение функции тазовых органов, усталость). Для выявления различий в эффектах использования различных протоколов рТМС и их патофизиологических механизмов долговременных влияний необходимо проведение дальнейших исследований.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Ч., А.П., М.З., М.П.

Сбор и обработка материала: Ю.К., А.П.

Статистическая обработка данных: И.К.

Написание текста: Ю.К., А.Ч.

Редактирование: Л.Ч., М.П., А.Ч.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail