В настоящее время отмечается значительный рост частоты развития онихопатий различной этиологии, в том числе и при хронических заболеваниях кожи. Изменение внешнего вида ногтей снижает качество жизни больных: неудовлетворительный внешний вид ногтей обусловливает психологические проблемы и трудности, связанные с нарушением хватательной и осязательной функций [1—3]. Онихопатии встречаются при таких кожных заболеваниях, как экзема, псориаз, красный плоский лишай, болезнь Девержи, гнездная алопеция, красная волчанка, болезнь Дарье, вульгарный пемфигус, буллезный пемфигоид, болезнь Рейтера, наследственный буллезный дистрофический эпидермолиз, синдром Лайелла, болезнь Бурневилля—Прингла, а также при целом ряде наследственных дерматозов [4, 5]. Псориатические онихопатии составляют 22% среди всех ониходистрофий [3]. По данным различных авторов, ногтевые пластины деформированы у 32—88% больных псориазом [1, 2, 6]. При истинной экземе онихопатии встречаются в 58% случаев [4, 5]. Изменения ногтей обусловлены как патогенетическими особенностями основного патологического процесса, так и снижением интенсивности адаптивной реакции организма на изменения, вызванные дерматозом [7].

Лечение поражения ногтей при хронических дерматозах представляет значительные трудности, так как далеко не всегда при адекватной терапии основного заболевания, соответствующей стандартам лечения, и достижении клинической ремиссии кожного патологического процесса ногтевые пластины приобретают нормальную форму. Поэтому лечение дерматоза, протекающего с клиническими признаками онихопатии, должно быть комплексным, в том числе ориентированным на восстановление состояния ногтей [2].

В последние годы были проведены многоплановые научные исследования по разработке и внедрению новых лечебных технологий с применением методов аппаратной физиотерапии, большое внимание уделялось разработке эффективных лечебных методик с определением показаний и противопоказаний к их назначению, выявлению возможности и целесообразности сочетания, комбинирования и комплексирования различных физических факторов [8].

Поскольку установлено, что у больных псориазом и экземой значительные функциональные и анатомические изменения претерпевают сосуды капиллярного русла, то для лечения пациентов с онихопатиями целесообразно применять интерференционные токи, так как они положительно влияют на трофику тканей, нормализуя патологически измененный тонус сосудов [9, 10]. Кроме того, в основе терапевтического действия интерференционных токов лежит активация вторичной опосредованной передачи сигналов в клетках и изменение уровня интерлейкинов [11].

Интерференционный ток представляет собой наиболее простой тип амплитудно-модулируемого переменного тока, генерируемого при интерференции двух гармонических колебаний токов со слабо различающейся частотой около 4 кГц. Благодаря низкому волновому сопротивлению кожи, интерференционный ток не вызывает ее повреждения в виде ожога или перегревания, но оказывает активное влияние на состояние нервной рецепции, мышечный тонус и кровообращение в области воздействия [12, 13].

Механизм действия интерференционных токов обусловлен активацией процесса вторичной опосредованной передачи сигнала в клетках. Клеточный ответ при воздействии интерференционных токов на мембрану развивается через взаимодействие поля с рецепторами, рецептор-опосредованную активацию, синтез внутриклеточных посредников и активацию каскада сигналов. Комплексы белков-посредников перемещаются к ядру клетки, что приводит к изменению уровня экспрессии генов, синтеза белков, скорости пролиферации и дифференцировки. Противовоспалительный эффект интерференционных токов обусловлен иммунным механизмом, выражающимся изменением уровней интерлейкина-13, интерлейкина-15 и фактора некроза опухоли-α [11, 13—15].

Лечебное действие интерференционных токов направлено на нормализацию измененного тонуса магистральных артерий и капиллярного русла, увеличение числа действующих коллатералей. В механизме расширения периферических сосудов основную роль играет угнетение интерференционными токами симпатического звена вегетативной нервной системы и выделение во время процедуры вазоактивных веществ [13, 16].

Таким образом, применение интерференционных токов позволяет воздействовать на патогенетические механизмы развития онихопатии, нормализуя процессы пролиферации клеток, оказывая противовоспалительный эффект и улучшая трофические процессы в области ногтевого ложа и матрикса.

Цель исследования — провести оценку эффективности применения интерференционных токов в комплексном лечении онихопатий при псориазе и экземе.

В проспективное рандомизированное исследование вошли 594 человека, в том числе 454 пациента с псориазом и 140 больных экземой с локализацией патологического процесса на коже кистей и/или стоп. Всем больным была проведена оценка клинического состояния ногтевых пластин, изменения которых были выявлены у 255 (56,2%) пациентов с псориазом и у 127 (90,7%) обследуемых с экземой. С учетом результатов анализа клинических данных, микроскопического и культурального исследований ногтей на грибы были сформированы основные клинические группы. В 1-ю группу вошли 185 (72,5%) больных с псориатическими онихопатиями, во 2-ю группу — 81 (63,8%) пациент с экземой с онихопатиями. Затем в обеих группах пациенты были разделены в зависимости от назначенного лечения на сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам подгруппы: в подгруппах 1А (n=95) и 2А (n=41) больные получали только стандартную терапию, соответствующую степени и тяжести дерматоза; пациентам подгрупп 1 В (n=90) и 2 В (n=40) была назначена стандартная терапия дерматоза в сочетании с лечением интерференционными токами на аппарате Псориамед. Комплекс стандартной терапии дерматоза был сформирован в соответствии с приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации № 773 от 18.12.2007 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с экземой» и № 780 от 18.12.2007 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с псориазом». Лечение интерференционными токами начинали через 2 нед после окончания местной и системной терапии основного дерматоза. Начальная частота модуляции составляла 10 Гц с медленным увеличением силы тока до возникновения чувства легкого покалывания. Продолжительность процедуры составляла 5 мин, проводилась 2 раза в день с интервалом между ними 8 ч, длительность курса — 3 нед.

Для оценки клинической эффективности проводимой терапии использовался индекс тяжести поражения ногтей (Nail Psoriasis Severity Index, NAPSI), который рассчитывался в начале исследования, сразу после лечения и через 6 мес после проведенной терапии. Критерием клинической эффективности лечения являлось уменьшение показателей NAPSI: на 96% и более от исходного показателя — клиническая ремиссия; на 76—95% — значительное улучшение; на 25—75% — улучшение; менее 25% — без улучшения.

Для изучения состояния сосудистой системы в динамике (в самом начале исследования, сразу после лечения и через 6 мес после проведенной терапии) проводилась капилляроскопия микрососудов пораженного ногтя, а также определялся тип капилляроскопической картины (атонический, спастический, спастико-атонический, застойный или нормальный).

Результаты были обработаны при помощи прикладных программ Microsoft Excel 2007 и Medbiostat с использованием методов описательной статистики с определением критериев параметрической и непараметрической статистики. Уровень р<0,05 был признан границей статистической значимости.

У 86,5% пациентов с псориатическими онихопатиями был диагностирован спастико-атонический тип изменений микроциркуляторного русла, в то время как у больных без патологии ногтей — всего в 2 (6,7%) случаях (р<0,0001). Изменения микрососудов по атоническому типу были выявлены у 83,3% больных псориазом без онихопатии и лишь в 7,6% случаев при наличии онихопатии (р<0,0001). В равной степени редко встречался спастический тип нарушений.

При экземе спастико-атонический тип изменений был диагностирован у 83,9% больных с ониходистрофиями и не встречался у пациентов без патологии ногтей (р<0,0001). Среди больных экземой без онихопатии атонические изменения микрососудов были выявлены в 86,7% случаев и не встречались у пациентов с онихопатиями (р<0,0001). Редко встречались изменения по спастическому типу: у 6,7 и 16% больных соответственно (р=0,3).

Клиническая эффективность комплексного лечения псориаза с применением интерференционных токов для устранения ониходистрофий оказалась в 2,4 раза выше, чем при стандартной терапии: 83,3% против 34,7% случаев соответственно (р<0,0001). Среднее значение NAPSI в группе пациентов, получавших комплексную терапию с применением интерференционных токов, уменьшилось на 47,8% (р<0,0001), При стандартной терапии динамика составила 18,1% (р<0,0001), т. е. в 2,6 раза меньше. Наиболее выраженная положительная клиническая динамика в состоянии ониходистрофий отмечалась при спастико-атоническом типе нарушений микроциркуляции вне зависимости от проведенного лечения, но если в подгруппе 1В — в 94,6% случаев, то в подгруппе 1А — в 37,2%, т. е. в 2,5 раза реже. При спастическом типе нарушений этот показатель составил 83,3 и 20,0% соответственно, т. е. в 4,2 раза реже. При атоническом типе ни в одном случае клинического улучшения не наступило как у пациентов подгруппы 1 В, так и у больных подгруппы 1А.

Применение интерференционных токов в комплексном лечении ониходистрофий у больных экземой было также эффективно и позволило добиться клинической ремиссии в 2,3 раза чаше, чем при стандартной терапии, а значительное улучшение в динамике ониходистрофии у пациентов с данной патологией регистрировалось в 4,2 раза чаще. У 65,8% пациентов подгруппы 2А отмечалось улучшение, что превышало аналогичный показатель у больных подгруппы 2 В в 1,5 раза. Не было клинического эффекта от лечения у 12,2% больных подгруппы 2А, в то время как у пациентов подгруппы 2 В таких случаев не было. У больных подгруппы 2 В после курса комплексной терапии произошло снижение показателя NAPSI на 77,2% по сравнению с исходным, тогда как у пациентов подгруппы 2А — на 51,3%.

Анализ результатов капилляроскопии показал, что в обеих исследуемых группах у всех пациентов с положительной клинической динамикой в состоянии ногтевых пластин через 6 мес после лечения наблюдалась нормализация изучаемых параметров, но в подгруппе 2 В она была более значительной по сравнению с исходными данными. В подгруппе 2 В терапия была эффективной в 100% случаев как при спастико-атоническом, так и при спастическом типах нарушений микроциркуляции, в то время как в подгруппе 2А — в 85,3 и 100% случаев соответственно.

Комплексная терапия с применением интерференционных токов у 83,3% пациентов с псориазом и у 100% больных экземой привела к нормализации диаметров артериального и венозного отделов микрорциркуляторного русла, тогда как после стандартного лечения эти показатели составили 34,7 и 87,8% соответственно. Терапия ониходистрофий с применением интерференционных токов была неэффективной только при атоническом типе нарушений микроциркуляции.

Стандартная терапия псориаза у 65,3% пациентов привела к снижению среднего показателя NAPSI на 18,2% относительно исходного значения, что расценивалось как отсутствие клинического эффекта. Клиническая эффективность стандартной терапии в лечении онихопатий при экземе была выше: в 87,8% случаев значение NAPSI уменьшилось на 51,3%. Применение интерференционных токов способствовало более выраженному регрессу клинических проявлений ониходистрофий: у 83,3% больных с псориатическими онихопатиями показатель NAPSI уменьшился в среднем на 47,8% от исходного уровня, а при экземе у 100% пациентов значение NAPSI снизилось в среднем на 77,2%.

Полученные данные позволяют рекомендовать проведение пациентам с онихопатиями, ассоциированными с псориазом и экземой, капилляроскопии сосудов ногтевого ложа для определения типа нарушения микроциркуляции. При спастическом и спастико-атоническом типах изменений микроциркуляции через 2 нед после стандартной терапии дерматоза рекомендуется курс лечения с использованием интерференционных токов. Продолжительность процедуры составляла 5 мин, проводилась 2 раза в день с интервалом между ними 8 ч, длительность курса — 3 нед. Данный метод может применяться для лечения онихопатий у больных псориазом и экземой в лечебно-профилактических учреждениях дерматовенерологического профиля, а также в санаторно-курортных условиях.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: О.Н., С.Л.

Сбор и обработка материала: О.П., Т.Р., Е.С., А.С.

Статистическая обработка данных: Е.М.

Написание текста: Е.С.

Редактирование: О.Н.