Факторы, влияющие на восстановление больных с инсультом в процессе реабилитации

Важнейшей задачей при реабилитации больных, перенесших инсульт, является оценка функционального состояния, включающая анализ результатов клинического обследования и инструментальных методов. Однако нельзя недооценивать значение анамнестических данных, связанных как с особенностями течения самого заболевания, так и с преморбидным и личностным фоном, на котором оно возникло. Таким образом, выявление различных факторов, влияющих на восстановление больных с инсультом в процессе реабилитации, крайне важно с практической точки зрения.

Обследованы в динамике 203 больных, перенесших инсульт, проходивших реабилитацию в ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ в период с 2012 по 2015 г. В исследование были включены больные трех групп: с ишемическим инсультом (ИИ) полушарной локализации — 133 (65,5%) человека, с ИИ в вертебрально-базилярном бассейне (ИИ ВББ) — 40 (19,7%), с внутримозговой гематомой полушарной локализации (геморрагический инсульт — ГИ) — 30 (14,8%). По генезу внутримозговой гематомы больные были распределены следующим образом: 27 (90%) — больные с гематомами гипертензионного генеза, 3 (10%) — больные с субарахноидальным кровоизлиянием (тип субарахноидально-паренхиматозный) неустановленной этиологии, без нейрохирургических операций в анамнезе.

Критериями исключения из исследования являлись: отказ больного от участия в исследовании; наличие установленных противопоказаний к проведению методов исследования; установленный кардиоэмболический генез инсульта; наличие имплантированных стимуляторов; наличие в анамнезе диагностированных психических заболеваний, алкогольной и наркотической зависимости, эпилепсии; наличие гидроцефалии, являющейся показанием для хирургического лечения; наличие стенозов магистральных артерий головы (МАГ) и шеи, являющихся показанием для хирургического лечения; ГИ, сопровождавшийся формированием внутримозговой гематомы, подлежащей хирургическому лечению; наличие грубых афазических расстройств, значимо затрудняющих вербальный контакт; наличие в анамнезе черепно-мозговых травм средней и тяжелой степени; наличие декомпенсированных соматических заболеваний; наличие инфекционных болезней и гипертермических состояний другого генеза.

Клинико-демографическая характеристика групп больных представлена в табл. 1. Давность инсульта в группах больных с ИИ полушарной локализации и ИИ в ВББ имеет неправильное распределение: в группе больных с ИИ полушарной локализации медиана параметра составила 14,0 [25-й перцентиль равен 6,0, 75-й — 44,0]; в группе больных с ИИ в ВББ медиана параметра составила 13,5 [25-й перцентиль равен 5,0, 75-й — 25,25]. В табл. 1 приведены средние значения давности для групп в связи с тем, что в дальнейших расчетах участвуют только абсолютные значения данного параметра, а описание смещения распределения, характеризуемое перцентилями, не дает в данном случае никакой значимой информации. Характеристика групп больных по результатам инструментальных методов исследования представлена в табл. 2. Объем постишемических рубцово-атрофических изменений в группах больных с ИИ полушарной локализации и ИИ в ВББ имеет неправильное распределение: в группе больных с ИИ полушарной локализации медиана параметра составила 10,0 [25-й перцентиль равен 3,0, 75-й — 45,97]; в группе больных с ИИ в ВББ медиана параметра составила 2,0 [25-й перцентиль равен 0,15, 75-й — 16,35]. В табл. 2 приведены средние значения объема для групп, как и в случае давности инсульта, в связи с тем, что в дальнейших расчетах также участвуют только абсолютные значения данного параметра и описание смещения распределения, характеризуемое перцентилями, не дает значимой информации.

Осмотр больных включал сбор жалоб (выявляли наличие, интенсивность (по визуальной аналоговой шкале — ВАШ) и длительность существования болевого синдрома), проведение неврологического обследования, расширенного нейропсихологического тестирования, оценку по общим и локальным метрическим реабилитационным шкалам (клиническую шкалу «Реабилитационный профиль активностей» применяли в динамике для контроля эффективности реабилитации) [1].

При сборе анамнеза выявляли наличие у больных операций на МАГ в анамнезе. Больным, перенесшим инсульт, были проведены магнитно-резонансная томография (МРТ) и/или компьютерная томография (КТ) головного мозга, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (ДС БЦА), электроэнцефалография (ЭЭГ), эндогенные вызванные потенциалы головного мозга в динамике (для оценки эффективности реабилитации).

При нейровизуализации оценивали наличие перифокального отека головного мозга, сопровождавшегося смещением срединных структур в остром периоде инсульта, локализацию очага (ишемии или внутримозговой гематомы), наличие перивентрикулярного лейкоареоза, количество долей головного мозга, на которые распространяется очаг, наличие церебральной атрофии, объем рубцово-атрофических изменений, объем внутримозговой гематомы, ширину III желудочка.

При ДС БЦА оценивали степень стеноза МАГ (внутренней сонной артерии — ВСА) ипси- и контралатерально очагу/локализации гематомы/стороне гемипареза.

При ЭЭГ, проведенной в подостром или хроническом периодах инсульта, оценивали наличие дисфункции срединных структур головного мозга, наличие патологической очаговой активности (медленноволновой).

Больные c инсультом, включенные в исследование, проходили реабилитацию в стационаре. Первичное обследование всем больным проводили до начала реабилитации, повторное — по окончании курса реабилитации (в среднем через 4 нед после поступления в стационар). Больные проходили стандартный курс реабилитации, включавший индивидуальные и групповые занятия лечебной гимнастикой, механотерапию, ручной массаж конечностей по показаниям, занятия с нейропсихологом и трудотерапию по показаниям. Занятия были направлены на выработку оптимального двигательного стереотипа, улучшение адаптации к повседневной жизни, активизацию моторных навыков.

При проведении однофакторного регрессионного и дисперсионного статистического анализа были выявлены основные факторы, достоверно влияющие на состояние нейропсихологических и двигательных функций у больных, перенесших инсульт (как показано на примере больных с ИИ в ВББ, табл. 3): возраст, наличие хронической боли, уровень образования, характер патологического процесса в головном мозге (тип инсульта), локализация очага (полушарная, в ВББ), право- или левосторонняя локализация очага, распространенность очага, объем очага (рубцово-атрофических постишемических изменений, гематомы), наличие церебральной атрофии (по ширине III желудочка), наличие лейкоареоза, наличие и выраженность стенозов в бассейне ВСА контра- и ипсилатерально очагу, наличие операций на МАГ в анамнезе, наличие очаговых патологических изменений на ЭЭГ, наличие перифокального отека головного мозга, сопровождавшегося смещением срединных структур в остром периоде инсульта, частота инсульта.

Таким образом, мы распределили больных по реабилитационным подгруппам в зависимости от наличия установленных основных факторов риска, обусловливающих состояние когнитивно-двигательных функций до и после лечения (табл. 4—6). Каждая реабилитационная подгруппа имела определенные характеристики неврологического, нейропсихологического статуса, результаты, полученные по локальным и общим реабилитационным шкалам.

Так, установлено, что в подгруппе больных с ИИ полушарной локализации, возраст которых 50 лет, интенсивность боли по ВАШ менее 3 баллов, давность инсульта 22 мес, объем рубцово-атрофических постишемических изменений 21 см³, и имеющих частичную представленность других неблагоприятных прогностических факторов: средний уровень образования, правосторонняя локализация очага, корково-подкорковое расположение очага, средний суммарный балл по «Реабилитационному профилю активностей» до лечения у которых составил 12,9 (±7,1), вероятность клинически значимого улучшения нейропсихологических и двигательных функций на фоне реабилитации составляет 50%.

В подгруппе больных с ИИ полушарной локализации, возраст которых составляет 50—60 лет, интенсивность хронической боли по ВАШ 3—7 баллов, давность инсульта 22—31 мес, объем рубцово-атрофических постишемических изменений 21—31 см³, и имеющих частичную представленность других неблагоприятных прогностических факторов: средний уровень образования, правосторонняя локализация очага, наличие перифокального отека, сопровождавшегося смещением срединных структур головного мозга в остром периоде инсульта, стеноз в системе ВСА контралатерально очагу поражения более 50%, корково-подкорковое расположение очага, перивентрикулярный лейкоареоз, очаг патологических медленно волновых изменений на ЭЭГ, средний суммарный балл по «Реабилитационному профилю активностей» до лечения у которых составил 17,3 (±9,4), вероятность клинически значимого улучшения нейропсихологических и двигательных функций на фоне реабилитации составляет около 40%.

В подгруппе больных с ИИ в ВББ, возраст которых 60 лет и менее, интенсивность боли по ВАШ менее 4 баллов, давность инсульта 5 мес, и имеющих частичную представленность других неблагоприятных прогностических факторов: средний уровень образования, наличие перивентрикулярного лейкоареоза, средний суммарный балл по «Реабилитационному профилю активностей» до лечения у которых составил 4,3 (±4,9), вероятность клинически значимого улучшения нейропсихологических и двигательных функций на фоне реабилитации составляет 95%.

В подгруппе больных с ИИ в ВББ, возраст которых более 60 лет, интенсивность боли по ВАШ не менее 4 баллов, давность инсульта 5—23 мес, и имеющих частичную представленность других неблагоприятных прогностических факторов: средний уровень образования, повторный инсульт, наличие перивентрикулярного лейкоареоза, средний суммарный балл по «Реабилитационному профилю активностей» до лечения у которых составил 15,4 (±8,1), вероятность клинически значимого улучшения нейропсихологических и двигательных функций на фоне реабилитации составляет 40—50%.

В подгруппе больных с ГИ, возраст которых не более 48 лет, интенсивность боли по ВАШ менее 7 баллов, давность инсульта 20 мес, и имеющих частичную представленность других неблагоприятных прогностических факторов: правосторонняя локализация очага, наличие очаговых патологических изменений в виде медленноволновой активности на ЭЭГ, средний суммарный балл по «Реабилитационному профилю активностей» до лечения у которых составил 18,2 (±12,7), вероятность клинически значимого улучшения нейропсихологических и двигательных функций на фоне реабилитации составляет не более 40%.

В подгруппе больных с ГИ, возраст которых 48—59 лет, давность инсульта 20—38 мес, и имеющих частичную представленность других неблагоприятных прогностических факторов: правосторонняя локализация очага, наличие перифокального отека, сопровождавшегося смещением срединных структур головного мозга в остром периоде инсульта, наличие стеноза в системе ВСА ипси- и контралатерально локализации гематомы, перивентрикулярный лейкоареоз, очаговые патологические изменения в виде медленноволновой активности на ЭЭГ, количество долей головного мозга, на которые распространяется гематома 2, средний суммарный балл по «Реабилитационному профилю активностей» до лечения у которых составил 19,8 (±4,9), вероятность клинически значимого улучшения нейропсихологических и двигательных функций на фоне реабилитации также составляет не более 40%.

3-ю подгруппу во всех группах составили больные с максимальной представленностью основных неблагоприятных прогностических факторов, у которых отсутствовало клинически значимое улучшение нейропсихологических и двигательных функций на фоне реабилитации.

При проведении статистического анализа были определены ранги основных факторов, определяющих функциональный резерв и прогноз на восстановление у больных разных групп при когнитивно-двигательной реабилитации (табл. 7).

Выявленные различия в значимости основных факторов, определяющих функциональное когнитивно-двигательное состояние больных, обусловлены различиями в патогенезе симптомов при ишемическом и геморрагическом инсульте, различной чувствительностью полушарий и стволовых структур головного мозга к острым и хроническим гипоксическим воздействиям.

Следует отметить, что механизм развития лейкоареоза является единым для пациентов с разными типами инсульта (перивентрикулярная демиелинизация, возникающая вследствие хронической гипоксии при поражении мелких перфорирующих артерий головного мозга). Наличие перивентрикулярного лейкоареоза выступает в качестве одного из ведущих факторов, определяющих состояние функциональных резервов у больных с ИИ полушарной локализации и у больных с ГИ.

Таким образом, при анализе данных, полученных в результате проведенного исследования, мы установили, что в каждой из групп пациентов (больные с ИИ полушарной локализации, с ИИ в ВББ и с ГИ) могут быть выделены 3 подгруппы с разной степенью представленности факторов риска неблагоприятного прогноза на восстановление. В источниках литературы имеются отдельные указания на комбинацию различных факторов риска, но четкие данные с выделением подгрупп больных отсутствуют [2—4].

Следует отметить, что значение пораженного полушария в ранее проведенных исследованиях обсуждалось, как правило, в связи с большей подверженностью психологическим проблемам больных с правополушарными поражениями. Мы установили, что правополушарная локализация инсульта (как ишемического, так и геморрагического) является независимым неблагоприятным прогностическом фактором [5, 6].

В настоящее время наблюдается тенденция к пересмотру сроков так называемого реабилитационного периода (т.е. периода, в течение которого возможно истинное восстановление функции, утраченной или сниженной в результате инсульта) [7, 8]. Согласно полученным нами данным, давность инсульта имеет независимое влияние на исход реабилитации. Следует отметить, что принятый в настоящее время период 2 года с момента инсульта (когда больной считается «перспективным» в плане восстановления на фоне реабилитации) действительно является таковым для больных с ИИ в ВББ. У больных с ИИ полушарной локализации, согласно полученным нами данным, реабилитационный период возрастает до 31 мес с момента инсульта, а у больных с ГИ — до 38 мес.

Мы выявили спектр факторов риска неблагоприятного прогноза на восстановление у больных с ГИ и ИИ в ВББ, ранее не обсуждавшийся в источниках литературы. Так, установлено, что для больных с ГИ фактором риска неблагоприятного прогноза может быть наличие распространенного перивентрикулярного лейкоареоза, имеющего иные, в отличие от основного поражения, патогенетические механизмы формирования.

Для больных с ИИ в ВББ установлено первостепенное прогностическое значение стенозов в системе ВСА более 50% ипси- и контралатерально стороне гемипареза. Система ВСА обеспечивает артериальное кровоснабжение полушарий головного мозга и по особенностям функционирования отличается от артерий ВББ. Тем не менее, несмотря на то что инсульт произошел в другом бассейне, наличие стенозов в системе ВСА по прогностической значимости занимает 1-е место.

Впервые определены ранги значимости для каждого прогностического фактора в каждой из групп больных. Доказана значимость типа инсульта, а также поражения различных по филогенетической давности структур головного мозга (ствол, полушария).

Таким образом, в заключение следует отметить, что определение прогноза на восстановление в реабилитации подразумевает оценку наличия и сочетания многих прогностических факторов и не может быть построено при недостаточном количестве информации о самом пациенте и его заболевании. Именно это лежит в основе индивидуального подхода в реабилитации.

Выявление специфических прогностических факторов и определение их значимости у больных с инсультом из разных групп позволяет целенаправленно и дифференцированно подойти к профилактике снижения функциональных резервов у больных с инсультом, о чем ранее отсутствовали сведения в литературе.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.М., А.Р.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста: Е.М.

Редактирование: А.Р., Е.М.