Энеева М.А.

ГБУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины», Москва

Костенко Е.В.

1. Поликлиника восстановительного лечения №7; 2. Кафедра неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета; 3. Кафедра неврологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Разумов А.Н.

ГБУЗ "Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины" Департамента здравоохранения Москвы

Петрова Л.В.

ПВЛ №7, Москва

Бобырёва С.Н.

ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Несук О.М.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Усиленная наружная контрпульсация - метод неинвазивного вспомогательного кровообращения в комплексном восстановительном лечении пациентов после ишемического инсульта (обзор)

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;92(3): 45-52

Просмотров : 110

Загрузок : 2

Как цитировать

Энеева М. А., Костенко Е. В., Разумов А. Н., Петрова Л. В., Бобырёва С. Н., Несук О. М. Усиленная наружная контрпульсация - метод неинвазивного вспомогательного кровообращения в комплексном восстановительном лечении пациентов после ишемического инсульта (обзор). Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;92(3):45-52. https://doi.org/10.17116/kurort2015345-52

Авторы:

Энеева М.А.

ГБУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины», Москва

Все авторы (6)

Сосудистые заболевания головного мозга, и особенно инсульты, одна из главных медико-социальных проблем в современном мире, так как является ведущей причиной длительной и глубокой инвалидизации пациентов [1, 2]. Однако следует учитывать, что большое количество инвалидов после острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) связано не только с высокой распространенностью данной патологии и уровнем заболеваемости, но также и с клиническими особенностями течения заболевания, возрастом пациентов, стойкостью и тяжестью развивающихся неврологических дефектов. Так в РФ до 23% лиц трудоспособного возраста, перенесших инсульт, возвращаются к трудовой деятельности, инвалидами остаются от 20 до 30% заболевших, постоянная медико-социальная поддержка требуется 85% больным [3].

Необходимо также отметить имеющуюся тенденцию к "омоложению" инсульта (среди лиц 15-49 лет распространенность ишемического инсульта (ИИ) составляет 11,4 на 100 тыс.), а заболеваемость инсультом в возрасте старше 55 лет каждые 10 лет увеличивается в 2 раза. В течение года 5-25% пациентов переносят повторный инсульт, в течение трех лет - около 18%, пяти лет - до 40% [4, 5].

Согласно современным представлениям, инсульт (от лат. Insultus - приступ, наскок) - наиболее тяжелая форма ОНМК, которая развивается остро или подостро и сопровождается очаговой и общемозговой симптоматикой, продолжительностью более 24 ч [6]. На долю ИИ приходится около 80% всех ОНМК. Основными факторами риска по-прежнему считаются артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиподинамия, курение, употребление алкоголя, гиперхолестеринемия [4].

Среди основных патогенетических механизмов ИИ наиболее важными являются следующие: снижение мозгового кровотока; глутаматная "эксайтотоксичность"; накопление кальция внутри клеток; активация внутриклеточных ферментов; усиление выработки оксида азота (NO), развитие оксидантного стресса; экспрессия генов раннего реагирования; реакция местного воспаления, микровезикулярные изменения; повреждение гематоэнцефалического барьера, некроз клеток; апоптоз.

При лечении острого ИИ основным доказанным эффективным методом лечения считается тромболитическая терапия, имеющая ряд ограничений, противопоказаний, а также риск развития серьезных осложнений. При выборе терапевтических мероприятий необходимо учитывать все звенья патогенеза. Соответственно патогенезу выделяют два основных направления в лечении: реперфузия - восстановление кровотока и нейропротекция - воздействие на биохимические и молекулярные механизмы, направленные на уменьшение повреждения нейронов и снижение степени повреждения вещества мозга [7]. Создание сосудистых центров и широкое внедрение современных методов лечения, реабилитация и вторичная профилактика инсульта в остром периоде являются важнейшим достижением современного здравоохранения. В то же время в связи с реорганизацией экстренной помощи больным с цереброваскулярной патологией особенно актуальна проблема продолженной реабилитации после завершения острого периода. С одной стороны, успешное решение многих сложных вопросов ранней диагностики и лечения пациентов с ОНМК позволило снизить смертность и тяжесть неврологического дефицита, с другой - не решены вопросы оптимизации реабилитационных мероприятий и продолжается поиск новых безопасных и эффективных методов восстановительного лечения [8].

Очень важна при подборе адекватного лечения оценка кровообращения пораженного участка и магистральных артерий головы. При окклюзии артерий темп и степень восстановления утраченных функций зависит от того, насколько развито коллатеральное кровообращение. Плохое восстановление утраченных функций может свидетельствовать о недостаточности коллатерального кровообращения. В настоящее время данная проблема является одной из основных в понимании функционального состояния кровообращения мозга [9].

Известно, что бассейн внутренней сонной артерии имеет две анастомозирующие системы: связи внутренней сонной артерии с наружной сонной артерией и связи наружной сонной артерии с подключичной артерией. В норме кровоток по этим анастомозам не регистрируется. При окклюзии артерии головы тяжесть формирующегося дефицита в основном определяется степенью развития коллатерального кровообращения. При хорошо развитой коллатеральной сети иногда наблюдается полное восстановление утраченных функций [9]. В формировании коллатералей, кроме имеющихся анастомозов, важную роль играют нейрогуморальные процессы, в результате которых происходит васкулогенез. Для эффективного лечения необходимо использовать методы, направленные и на открытие уже имеющихся анастомозов, и на запуск механизма формирования новых сосудов путем ангиогенеза.

Одним из безопасных и хорошо себя зарекомендовавших методов немедикаментозного лечения, действующего на эти процессы, является метод усиленной наружной контрпульсации (УНКП). УНКП (от англ. - enhanced external counterpulsation, EECP) - неинвазивный метод вспомогательного кровообращения, основанный на перемещении крови в артериях и венах под воздействием сдавления нижних конечностей манжетами, в которые под давлением нагнетается воздух. Впервые термин "контрпульсация" (от лат. сontra - против, pulsation - удар) был использован Н. Soroff при описании ретроградного кровотока в аорте. В 1953 г. А. Kantrowits предположил, что повышение диастолического давления в артериях может улучшить сердечный кровоток и стимулировать образования коллатералей, тем самым уменьшая проявления ишемии миокарда и сердечной недостаточности. Данный принцип лег в основу создания технологии внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК).

В 1963 г. А. Kantrowits [10] провел исследование, в котором участвовали 27 человек, где он использовал ВАБК. Несмотря на значительные положительные эффекты ВАБК, есть ряд минусов для широкого применения данного метода: инвазивность, риск эмболии, травмы аорты, инфицирования, развития аневризмы. Лишь в 1969 г. U. Ruiz применил контрпульсацию на нижних конечностях у 5 пациентов. Наблюдалось повышение диастолического давления на 50 мм рт.ст. и увеличение сердечного кровотока на 20%, что сопровождалось некоторым клиническим успехом. В 1973 г. J. Cohen определил, что лучшего эффекта можно достичь путем постепенного распределения давления на нижние конечности, начиная с голеней вверх и одномоментной декомпрессии ног. При обработке результатов в тот же период времени стало известно, что при УНКП сердечный выброс увеличивается на 25%, а при ВАБК лишь на 4%. Это связано с увеличением венозного возврата к правым отделам сердца во время диастолы во время проведения процедуры УНКП [11].

Первые аппараты представляли собой неудобные и массивные цилиндры для ног, в которых имелись камеры с водой. В момент диастолы вода нагнеталась, а в систолу активно скачивалась из этих камер. Из-за сложности аппарата и неудобства самой методики большинство кардиологов в 1980-е годы не считали УНКП перспективным методом лечения. Позднее, в 1983 г., в КНР разработали первый аппарат УНКП с применением пневматических манжет, а американская компания "Vasomedical" усовершенствовала его и начала продажу и обслуживание данного аппарата [12]. В современных аппаратах для своевременного достижения ретроградной пульсовой волны к корню аорты проводится синхронизация с ЭКГ и инфляция воздуха в манжеты начинается после окончания систолы.

Однако широкое применение метод УНКП получил лишь в июне 1999 г., когда были опубликованы результаты крупного рандомизированного, двойного слепого и плацебо-контролируемого исследования MUST-EECP (MUlticenter STudy of Enchanced External Counter Pulsation), проводившегося в 7 университетских медицинских центрах США. В исследовании участвовало 139 пациентов со стенокардией. В группе, получавшей УНКП, уменьшились количество приступов стенокардии и доза применяемых нитратов, возрастало время возникновения депрессии сегмента ST по сравнению с пациентами, не получавшими УНКП в качестве лечения. Было также отмечено, что положительные результаты после УНКП и улучшение качества жизни сохранялись через 12 и 24 мес у большей части пациентов [13]. О. Soran и соавт. сообщили, что у больных со стабильной стенокардией после УНКП улучшается также и физическая выносливость. R. Sinvhal и соавт. [14] впервые успешно применили метод УНКП у больных стенокардией, рефрактерной к медикаментозной терапии.

В литературе встречаются данные о проведении УНКП с использованием манжет на верхних и нижних конечностях с большей эффективностью (увеличение диастолического давления на 44% по сравнению с использованием манжет только на нижних конечностях). Однако в связи с психологическим дискомфортом, возникающим у пациента во время процедуры, и рядом технических сложностей от УНКП четырех конечностей (одновременно) в настоящее время отказались [15].

До настоящего времени большинство научных исследований в области применения метода УНКП проходит в рамках кардиологической патологии. Однако все чаще встречаются данные о применении этой методики при заболеваниях других органов и систем.

Так D. Werner и соавт. показали эффективность УНКП при окклюзии центральной артерии сетчатки и ишемической нейропатии зрительного нерва (в острой стадии). Усиление кровотока в центральной артерии сетчатки подтверждалось УЗДГ, которую проводили до УНКП и через 2 ч после процедуры. В контрольной группе изменений кровотока не отмечалось [16-18]. Его же группа провела исследование по применению УНКП у 30 пациентов со снижением или внезапной потерей слуха и с постоянным шумом в ушах. В результате у 47% пациентов уменьшился шум, слух улучшился у 28% испытуемых (подтверждено аудиометрией).

В литературе все чаще встречаются сведения о применении УНКП для лечения эректильной дисфункции. S. Froschermaier [19] в 1998 г. в своем исследовании выявил улучшение эректильной функции у 7, а полное ее восстановление у 4 испытуемых из 13, и лишь двое не отметили улучшения после лечения.

Имеются данные о позитивном влиянии УНКП на состояние пациентов с заболеваниями периферических артерий и при синдроме беспокойных ног. При проведении УНКП у пациентов по сравнению с контрольной группой значительно улучшалось периферическое кровообращение и состояние центральной и периферической нервной системы [20, 21].

В 1970-х годах ученые провели ряд исследований у больных с хронической почечной недостаточностью, в тот же период метод УНКП был применен у пациентов с мочекаменной болезнью и хроническим нефритом. Несмотря на то, что данные работы были проведены с участием небольшого числа пациентов, были сделаны обнадеживающие выводы об эффективности и безопасности УНКП при почечной патологии [22-24].

В 2002 г. F. Li исследовал эффективность наружной контрпульсации у 30 больных сахарным диабетом. Согласно результатам этого исследования, после 2-4 курсов контрпульсации (по 10 процедур на курс) у 11 пациентов показатели уровня глюкозы в крови нормализовались, у 16 - снизилось содержание глюкозы до 7-9 ммоль/л и у 3 - до уровня 10-14 ммоль/л. Опытным путем доказано, что наружная контрпульсация - эффективный метод нормализации концентрации глюкозы у больных сахарным диабетом 2-го типа, особенно резистентным к длительному медикаментозному лечению.

За период с 1994 по 1998 г. L. Jiang после трех месяцев комплексного лечения 170 детей, больных ДЦП, с применением наружной контрпульсации обнаружил нормализацию объемной скорости кровотока по интракраниальным артериям. L. Jiang утверждал, что наружная контрпульсация способна улучшать кровоснабжение головного мозга и тем самым потенцирует процесс реабилитации больных ДЦП.

Широкое применение нашел этот метод и в спортивной медицине для улучшения и стабилизации сердечно-сосудистой системы перед соревнованиями и в реабилитации после некоторых травм. В 1988 г. Lu Zhan и соавт. из Исследовательского центра национального спорткомитета Китая, совместно с Liang Xiaoming изучали применение УНКП у спортсменов с падением системного артериального давления (АД) после истощающих нагрузок. Известно, что связанный с физической нагрузкой коллапс (англ. ЕАС) чаще всего заставляет обращаться спортсменов за медицинской помощью. D. Speedy и соавт. (2000) выявили, что 27% атлетов, получавших медицинскую помощь после триатлона на супервыносливость (Ironman - триатлон), имели ЕАС. Также L. Eichna и соавт. (1947) доказали, что постуральная гипотензия после физической нагрузки вызвана оттоком и накоплением крови во вместительных венах нижних конечностей, что вызывает снижение давления наполнения предсердий. Причиной может быть рефлекс Barcroft-Edholm (рефлекс с правого предсердия, парадоксальное расширение сосудов мышц при прогрессирующем снижении давления в правом предсердии). С учетом механизмов развития утомления после физической нагрузки считается, что одним из наиболее эффективных методов восстановления в спортивной медицине является именно УНКП. В своей работе Lu Zhan и соавт. (1988) показали, что процедура УНКП ведет к усилению как кровотока по артериальным сосудам к периферическим отделам конечностей, подвергающихся сдавлению, в систолу, так и к усилению венозного оттока от них, что придает особую актуальность процедуре УНКП, способствующей ликвидации физиологических ответов после интенсивных и продолжительных нагрузок. По результатам исследования Lu Zhan и соавт., в Китайском журнале была опубликована статья "Применение УНКП для снижения утомления у спортсменов".

Изучая эффекты УНКП, ученые пришли к выводу, что данный метод приводит к улучшению мозгового кровотока и может быть использован для лечения пациентов с цереброваскулярной патологией. Есть данные о применении УНКП при болезни Альцгеймера. Значительное улучшение церебрального кровотока и уменьшение уровня маркеров окислительного стресса в крови дают основание для дальнейшего изучения эффективности данного метода у пациентов с болезнью Альцгеймера [25]. Физиологи в Китае начали изучать применение УНКП у пациентов с ИИ в 1980-х годы [26]. Первые данные были получены после исследования G. Zhao и соавт. [27] в 1988 г.: 48 человек после перенесенного ИИ были разделены на 2 группы. У 28 пациентов, получавших во время лечения 12 процедур УНКП, отмечалось клиническое улучшение в 100% случаев по сравнению с 75% в группе пациентов, не получавших УНКП. В 1996 г. S. Yang и соавт. [28] провели рандомизированное, двойное слепое и плацебо-контролируемое исследование, в котором участвовали 80 пациентов после ИИ, из них 40 человек получали 12 процедур УНКП и 40 пациентов УНКП не получали. После анализа результатов было выявлено увеличение линейной скорости кровотока в мозговых артериях у пациентов, перенесших ИИ, получавших УНКП, по сравнению с группой, не получавшей УНКП во время лечения. Клиническое улучшение было отмечено в 72% случаев по сравнению с 12% у пациентов без УНКП. Наиболее значимым в исследовании применения данного метода для лечения пациентов после ИИ стал 2003 г. Сразу три крупных рандомизированных исследований с участием 186, 123, 138 пациентов проходили в Китае. Так, S. Yao и соавт. применяли УНКП у 118 пациентов, перенесших ИИ, а у 68 испытуемых в комплексное лечение не входил данный метод. В результате исследования кроме разницы в клиническом улучшении (96% по сравнению с 83,3%) было также отмечено уменьшение вязкости крови в группе пациентов, получавших УНКП. J. Zhang и соавт. [29] в 2003 г. исследовали 138 пациентов после ИИ (70 пациентов получали УНКП, 68 не имели данной методики в комплексе лечебных мероприятий). Положительный результат применения УНКП был отмечен в 1-й группе (клиническое улучшение в 92,9% по сравнению с 73,5% у пациентов, не получавших УНКП; также в 1-й группе отмечалось значимое уменьшение вязкости крови, снижение уровня фибриногена и гематокрита).

Все вышеперечисленные данные были получены в зарубежных исследованиях. В нашей стране первый и единственный опыт применения метода УНКП у пациентов, перенесших ИИ, был получен в результате работы, проведенной на базе ПВЛ №7 (Москва) в 2009 г. В этом исследовании приняли участие 86 пациентов после ИИ в раннем восстановительном периоде. 37 человек наряду с базовой терапией получали 17 процедур УНКП продолжительностью 1 ч (1-я группа), 39 пациентов - 35 процедур УНКП (2-я группа), 10 пациентов получали аналогичное лечение (антигипертензивные, антиагреганты, коронаролитики, миорелаксанты, ЛФК, массаж) за исключением УНКП (группа сравнения). Все испытуемые были сопоставимы по возрасту, гендерному составу, длительности заболевания, выраженности неврологического дефицита. В результате анализа результатов исследования показано, что на фоне лечения выраженность пареза и спастичности уменьшилась в 1-й группе на 20 и 50,0%, во 2-й - на 24,3 и 69,6%, в группе сравнения на 14,7 и 41,7% соответственно. Индекс Бартель увеличился в 1-й группе на 5,1%, во 2-й группе на 6,9%, в группе сравнения на 2,7%. По результатам тестирования с применением HADS и САН было выявлено улучшение эмоционального состояния больных, уменьшение выраженности депрессии и тревожности. Было отмечено также изменение в линейной скорости кровотока (ЛСК) по магистральным артериям головы. Так, максимальный прирост ЛСК был зарегистрирован во 2-й группе - на 24,0% по внутренней сонной артерии (p<0,05) и по общей сонной артерии - на 14,5% (p<0,05). Наименее выраженные изменения были зарегистрированы у больных в группе сравнения. Таким образом, впервые в Российской Федерации было проведено исследование по применению метода УНКП для реабилитации больных после ИИ. Полученные данные подтверждают эффективность метода УНКП у пациентов, перенесших ИИ, в раннем восстановительном периоде [30].

Механизм действия УНКП описывается с учетом сразу нескольких эффектов:

1) кардиальный: увеличение кровяного давления;

2) периферический: ускорение оттока венозной крови от нижних конечностей и улучшение работы лимфатической системы;

3) клеточно-гуморальный: стимулируется синтез оксида азота, который запускает рост новых сосудов, снижает уровень холестерина, уменьшает вязкость крови, снижает уровень АД и, действуя на генном уровне, опосредованно приостанавливает процессы старения и гибели клеток;

4) гемодинамический: снижается общее периферическое сосудистое сопротивление. За счет данных эффектов повышается толерантность к физической нагрузке [31].

Для понимания механизма действия УНКП необходимо учитывать, что нормальное функционирование системы регуляции мозгового кровообращения возможно при определенном уровне системного артериального давления. Также известно, что в регуляции работы сердечно-сосудистой системы человека принимают участие крупные артериальные сосуды конечностей, так как в них при определенных функциональных нагрузках происходят значительные биомеханические сдвиги внутрисосудистого давления. Кроме того, мышечные массивы ног, содержащие огромное количество крови (больше за счет верхней части бедер и ягодиц), участвуют в формировании общего периферического сопротивления, пред- и постнагрузки сердца [32]. Положительное давление уменьшает емкость сосудов, а отрицательное, увеличивая эту емкость, уменьшает сосудистое сопротивление [33].

В этой связи важно отметить, что в основе метода УНКП лежит теория о возможности увеличения магистрального кровотока при повышении диастолического давления в аорте путем импульсного изменения давления в ногах [32]. Это изменение достигается при УНКП при чередовании компрессии и декомпрессии нижних конечностей с помощью манжет, заполненных воздухом, синхронизированными с работой сердца. Принцип работы основан на законе Паскаля, по которому кровь из области высокого давления смещается в область более низкого. Чем больше градиент (разница давлений), тем выше скорость крови в сосудистом русле. Во время процедуры УНКП сдавление сосудов нижних конечностей манжетами приводит к повышению давления в аорте и сонных артериях. Имеющиеся в этих сосудах барорецепторы реагируют на рефлекторное расширение артерий и формируют импульсы, направленные в ЦНС. При стабильном повышении АД в период УНКП данная импульсация влияет на сосудосуживающий центр, что приводит к рефлекторному расширению сосудов и соответственно снижению системного АД.

Известно, что перфузия миокарда осуществляется преимущественно в диастолу, так как в систолу коронарные артерии пережимаются сердечной мышцей. Следовательно, чем выше диастолическое давление, тем лучше коронарный кровоток. Повышение диастолического давления крови в магистральных артериях при проведении УНКП, приводящее к усилению коронарной перфузии, является основными немедленным эффектом УНКП в отношении артерий. Именно степень повышения диастолического АД является важнейшим моментом в оценке эффективности УНКП, так как известно, что при повышении диастолического АД на 13% происходит увеличение коронарного кровообращения на 50% [34]. В норме у здоровых людей коронарный кровоток регулируется уровнем резистивного сопротивления артерий в системе коронарного кровообращения, важнейшим фактором которого является перфузионное давление.

Понимание особенностей кровоснабжения миокарда легло в основу выбора принципа инфляции и дефляции при УНКП с учетом фазы сердечного цикла. Три пары манжет одеваются на икры, бедра и ягодичную область пациента. В диастолу последовательно снизу вверх происходит нагнетание воздуха в манжеты под давлением от 200 до 350 мм рт.ст., что приводит к сужению сосудов нижних конечностей. Возникающая ретроградная пульсовая волна приводит к повышению диастолического давления в аорте, что сопровождается повышением коронарного перфузионного давления и увеличению коронарного кровообращения. С началом сокращения происходит мгновенное откачивание воздуха из манжет, уменьшая давление на конечности пациента, там самым снижая системное сосудистое сопротивление. Таким образом, за счет снижения постнагрузки уменьшается работа сердца и потребление миокардом кислорода. Известно, что потребление миокардом кислорода связано с суммарным напряжением сердечной мышцы во время сокращения. Данный процесс характеризует так называемый индекс время-напряжение (TTI) - произведение систолического АД на суммарную деятельность систолы за 1 мин [35]. Учитывая, что в результате УНКП происходит уменьшение постнагрузки, снижается TTI и уменьшается потребность миокарда в кислороде. В то же время в момент сдавления происходит сужение не только артерий, но и вен нижних конечностей и как следствие - увеличение венозного возврата к правым отделам сердца и соответственно увеличение сердечного выброса (механизм Франка-Старлинга) [12]. Однако, несмотря на то, что при УНКП увеличивается венозный возврат, не происходит повышение центрального венозного давления (ЦВД) и соответственно нет риска развития застоя в легких. Несмотря на увеличение притока крови к сердечной мышце, увеличения ЦВД не происходит, так как организм в процессе УНКП остается способным к его регулированию. Согласно имеющемуся опыту применения данной методики в мировой практике, даже в случае повышения ЦВД, оно всегда остается в рамках нормативных значений. Это важно прежде всего потому, что данный метод используется главным образом у пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией, у которых зачастую имеются хронические обструктивные заболевания легких с нарушением легочной перфузии [30].

При очаговых повреждениях мозга нарушаются процессы саморегуляции кровотока, которые носят локальный характер. Очень важен в данной ситуации хорошо развитый коллатеральный кровоток. В связи с высокой чувствительностью нейронов к гипоксии важным считается своевременное включение кровотока в поврежденном участке мозга за счет коллатерального кровообращения [30]. При стенозах и окклюзиях артерий отмечается разница давления в здоровых и поврежденных участках. Во время УНКП происходит расширение уже имеющихся коллатералей и формирование новых сосудов. При движении крови в сосудах во время УНКП происходит усиление механического воздействие на стенки артерий и как следствие возрастание так называемого напряжения сдвига (shear-stress). "Напряжение сдвига" представляет собой силы трения, действующие на эндотелий сосудистых стенок во время тока крови. Величина shear-stress прямо пропорциональна скорости кровотока и обратно пропорциональна диаметру сосуда.

Этот эффект достигается путем повышения диастолического АД во время процедуры УНКП, что приводит к увеличению выработки факторов роста, а именно HGF (фактор роста гепатоцитов) на 26%, FGF (фактор роста фибробластов) - на 19%, VEGF (сосудистый эндотелиальный фактор роста) - на 16% после проведения УНКП [21, 36]. В результате этого запускается механизм ангиогенеза. В литературе встречаются данные о стойком повышении VEGF на фоне лечения УНКП. Кроме того, при возрастании "напряжения сдвига" и повышения выработки простациклина (PGI2) эндотелием, увеличивается соотношение PGI2/TXB2 (тромбоксан). Эти изменения приводят к снижению тромбогенного потенциала. Необходимо отметить, что при увеличении shear-stress происходит также стимуляция антиоксидантного потенциала организма, изменяется агрегационный потенциал клеток крови в сторону его уменьшения [34]. Таким образом, неоангиогенез, улучшение микроциркуляции и улучшение реологических свойств крови в совокупности не только способствуют коррекции ИБС, сердечной недостаточности, но и значительно влияют на кровообращение организма в целом.

Участие УНКП в формировании коллатерального кровообращения в ишемизированной ткани сердца и как следствие увеличение доставки кислорода к жизненно важным органам без дополнительной нагрузки миокарда является в настоящее время самым важным из долгосрочных эффектов данной методики. Данные о повышении сердечного кровотока и увеличение коронарного резерва после УНКП были неоднократно документально подтверждены с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, позитронной эмиссионной томографии миокарда, ЭхоКГ, коронарографии [37, 38]. Крупнейшее рандомизированное исследование MUST EECP показало, что применение УНКП в течение продолжительного времени привело к значительному уменьшению частоты приступов стенокардии, снижению потребности в нитратах, улучшению толерантности к физическим нагрузкам и качества жизни пациента. Также было отмечено, что УНКП курсом 10-35 процедур не только приводит к улучшению сердечного кровотока, но также улучшает циркуляцию крови в других жизненно важных органах, таких как головной мозг, печень, почки, органы зрения и слуха.

Предполагается также, что участие УНКП в формировании shear-stress способствует замедлению атерогенеза, подавляя гиперплазию интимы, приводит к повышенной выработке веществ, влияющих позитивно на структуру мембраны эндотелия и клеток крови. Данный процесс в целом изменяет в лучшую сторону реологические свойства крови. Так, Y. Zhang и соавт. [29] отметили уменьшение степени повреждения эндотелия при гиперхолестеринемии, предположительно за счет антипролиферативного и вазопротективного эффектов УНКП. Это направление имеет важное значение, так как дает предпосылки для использования УНКП с целью предотвращения дегенеративного стенозирующего поражения сосудов сердца и головного мозга [30].

Есть также данные о том, что УНКП приводит к повышенному выделению оксида азота эндотелием и замедлению темпов пролиферации интимы. В свою очередь оксид азота стимулирует вазодилатацию, препятствуя тоническому сокращению сосудов, способствует развитию эндотелиальных клеток и организации их в сетеподобные структуры, оказывает антитромботическое, антитромбоцитарное, противовоспалительное и антипролиферативное действие [37]. Важно отметить, что высокий уровень оксида азота сохраняется на всем протяжении лечения и в течение трех месяцев после окончания курса УНКП [39].

Влияние метода УНКП на работу левого желудочка доказывают изменения в концентрации мозгового (BNP) и предсердного (ANP) натрийуретического пептида в крови до и после процедур. Так, было отмечено снижение или отсутствие сдвигов в концентрации BNP - показателя дисфункции левого желудочка, в то время как уровень ANP значительно возрастал после УНКП, что свидетельствовало о наполнении левого желудочка в результате улучшения венозного притока [40]. Во многих странах мира методика УНКП применяется для лечения пациентов с ИБС. Международный регистр пациентов, получивших лечение с помощью УНКП, в Университете Питтсбургского медицинского центра ведется с 1998 г., в нем зарегистрировано более 20 тыс. пациентов. Американская ассоциация кардиологов рекомендовала метод УНКП для лечения рефрактерной стенокардии в 2003 г. [41]. Ранее, в 1995 г., данная методика была одобрена FDA (Food and Drug Administration - Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США).

Таким образом, результаты проведенных ранее исследований свидетельствуют о том, что УНКП является эффективным методом, применение которого целесообразно и патогенетически обосновано в комплексной реабилитации в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Использование УНКП способствует снижению выраженности спастического пареза и нормализации мышечного тонуса, увеличению степени независимости в повседневной жизни пациента. Наряду с клиническим улучшением состояния больных регистрируется нормализация показателей церебральной гемодинамики в виде нарастания скорости кровотока как по внутренним сонным, так и по основным артериям. Существует тенденция к увеличению эффективности УНКП при использовании более длительных курсов лечения, в частности, проведения процедур длительностью 60 мин 5 дней в неделю на протяжении 7 нед (всего 35 процедур), что свидетельствует о наличии у метода УНКП дозозависимого эффекта.

Однако недостаточно изучены вопросы применения метода УНКП в позднем восстановительном периоде инсульта, не определены показания и противопоказания к применению этого метода у пациентов, перенесших ИИ, с учетом сопутствующих заболеваний, не разработаны комплексные реабилитационные программы, включающие метод УНКП в сочетании с другими реабилитационными технологиями. Не разработан алгоритм применения этого метода в зависимости от восстановительного периода инсульта. Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения метода УНКП в комплексе восстановительного лечения пациентов, перенесших ИИ, в раннем и позднем восстановительном периодах, с целью повышения эффективности персонализированных комплексных реабилитационных программ для данной категории пациентов.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн: А.Р., Е.К.

Сбор и обработка материала: М.Э., Л.П., С.Б., О.Н.

Написание текста: М.Э.

Редактирование: Е.К.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail