Хронический болевой синдром является распространенной причиной дезадаптации и снижения качества жизни пациентов, вызывая необходимость в частых визитах к врачу, повторных курсах стационарного или амбулаторного лечения, постоянном приеме обезболивающих препаратов. По данным Российского исследования EPIC, жалобы на боль являются причиной обращения к неврологу в 39% случаев [1].

Выделяют острую (ноцицептивную) и хроническую (невропатическую) боль, которые различаются по этиопатогенезу и условиям возникновения. Ноцицептивная боль возникает при нарушении целостности тканей в ответ на травматическое повреждение или воспаление. В этих случаях боль может продолжаться весь период заживления, формирования рубца или восстановления тканей.

Невропатическая боль не является реакцией организма на непосредственное повреждение тканей. Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли, боль считается хронической (невропатической), если длится более 3 мес или сверх периода полного заживления тканей [2]. Невропатическая боль (НБ) — это боль, «оторвавшаяся» от своего первичного субстрата, характерными феноменами которой являются гипералгезия и аллодиния. НБ развивается на фоне основного заболевания или состояния, приводящего к нарушению функции центрального и периферического компонентов ноцицептивной системы, а также дефицита антиноцицептивной системы [3].

В настоящее время принято рассматривать НБ как самостоятельное заболевание, требующее этиопатогенетического лечения.

Наиболее полно изучены механизмы периферической НБ (ПНБ), которая встречается чаще (91,74% пациентов с хроническими болями), чем центральная [4]. По данным тестирования пациентов, участвовавших в Российском исследовании EPIC, НБ выявлена у 17,8% из них по опроснику DN4. Почти половина (50,58%) случаев НБ приходится на боли в спине, на 2-м месте — диабетическая полиневропатия (10,64%) [4].

Выделяют следующие варианты ПНБ в зависимости от этиологии повреждения периферических проводников: компрессионные (туннельные синдромы, радикулопатии, плексопатии, синдром сдавления позвоночного канала); паранеопластические; врожденные (болезнь Фабри, наследственные сенсорные невропатии); инфекционные (постгерпетическая невралгия, невропатии на фоне инфекционного мононуклеоза, сифилиса); метаболические (при сахарном диабете, амилоидозе, гипотиреозе); алиментарные (при дефиците фолиевой кислоты, тиамина); токсические (алкогольные, при отравлении мышьяком, приеме противотуберкулезных и химиопрепаратов); посттравматические (постампутационные, вследствие спинальной травмы, комплексный регионарный болевой синдром); на фоне системных заболеваний соединительной ткани (при узелковом периартериите). Причинами центральной НБ могут быть инсульт, эпилепсия, сирингомиелия, травма спинного мозга и другие патологические процессы в ЦНС.

Патогенетические процессы, лежащие в основе развития ПНБ, затрагивают все уровни нервной системы: ноцицепторы, афферентные проводники, спинномозговые узлы, задние рога спинного мозга (СМ), собственный сегментарный аппарат СМ, гипоталамус, лимбическую систему, околопроводное серое вещество, кору больших полушарий. В настоящее время выделяют несколько патофизиологических механизмов формирования НБ (табл. 1).

Вся болевая импульсация, идущая по А-δ- и С-болевым волокнам, подводится к области в пределах I и II пластин задних рогов СМ, где сконцентрированы глутаматергические рецепторы и происходит переключение на вставочные нейроны. Рецепторы NMDA-подтипа к глутамату обнаружены на мембранах вставочных нейронов в желатинозной субстанции. Установлено, что блокада выделения глутамата в эксперименте in vivo и in vitro приводит к развитию аналгезии [5]. Эти данные позволили предложить использование антагонистов NMDA-рецепторов в качестве аналгезирующих препаратов. Однако поиск эффективных и безопасных анальгетиков, блокирующих эффекты глутамата, ограничивается психомиметическим действием данного класса веществ, поскольку NMDA-рецепторы представлены во всех отделах ЦНС, в том числе в гиппокампе, лимбической системе, фронтальной коре, подкорковых ядрах. Бóльшая часть глутаматергических рецепторов расположена внесинаптически, при этом NMDA-рецепторы обладают латеральной подвижностью, позволяющей им перемещаться из внесинаптической области на синаптическую мембрану. Управление взаимодействием глутамата с NMDA-рецепторами лежит в основе модулирования нейропластичности [6]. Имеются данные о том, что NMDA-рецепторы участвуют в механизмах центральной сенситизации при невропатической боли [7].

На сегодняшний день в связи с недостаточной эффективностью анальгетиков, необходимостью их длительного приема, частыми побочными эффектами возрастает значение немедикаментозных методов в лечении НБ.

На протяжении последнего столетия были предложены различные физиотерапевтические методы лечения хронического болевого синдрома. Их применение предполагает как местное воздействие в области повреждения, так и модуляцию активности структур ЦНС, отвечающих за анализ и регуляцию ноцицепции. Транскраниальные методы основаны на действии электрического тока или магнитного поля.

Первые упоминания об использовании электрического тока как лечебного фактора можно обнаружить в трудах римских врачей I века н.э., предлагавших лечить головные боли и артриты мраморным электрическим скатом. В XVIII веке с помощью электрического тока пытались лечить паралич, а также озноб, боли в горле, «умственное помешательство» и другие недуги. Начиная с XX века электротерапия вышла на новый уровень. Первый метод электротерапии — электросон — был предложен в 1902 г. для лечения расстройств сна и тревожности.

В 1903 г. S. Leduc предложил электронаркоз для обезболивания перед операцией. После полувекового изучения этот метод был отвергнут из-за сомнительной эффективности и высокой частоты осложнений.

Итальянские психиатры U. Cerletti и L. Bini в 1938 г. ввели в практику метод электросудорожной терапии для лечения больных шизофренией. Электросудорожную терапию используют в психиатрии до сих пор, но список показаний к ней значительно сужен по сравнению с серединой ХХ века.

Первые попытки использовать магнитное поле в целях модуляции работы головного мозга относятся к началу XX века, когда усилиями известного английского физика С. Томпсона было создано устройство для стимуляции головного мозга, имеющее в своем составе переменные магниты.

Современная транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС) разработана A. Barker и соавт. [8] в Шеффилдском университете и предложена к клиническому применению в 1985 г.

В настоящее время внедрены в практику следующие варианты транскраниальной физиотерапии:

Воздействие электрическим током:

— электросон (Electrosleep — ES);

— транскраниальная электросудорожная терапия (Electroconvulsive Therapy — ECT);

— транскраниальная электростимуляция (transcranial Electrical Stimulation — tES):

а) транскраниальная стимуляция постоянным током (transcranial Direct Current Stimulation — tDCS), в том числе транскраниальная микрополяризация (Transcranial Micropolarization);

б) транскраниальная стимуляция переменным током (transcranial Alternating Current Stimulation — tACS), в том числе транскраниальная синусоидально-модулированная электростимуляция (transcranial Sinusoidal Direct Current Stimulation);

в) транскраниальная стимуляция током случайной частоты (transcranial Random Noise Stimulation — tRNS);

г) чрескожная краниальная электростимуляция (transcutaneous Cranial Electrical Stimulation — tCES).

Воздействие магнитным полем:

— транскраниальная магнитная стимуляция (Transcranial Magnetic Stimulation — TMS).

Теоретически НБ может являться показанием к применению указанных транскраниальных методов.

К транскраниальной электростимуляции (ТЭС) относится любое воздействие на ЦНС через мягкие ткани и кости черепа с помощью электрического тока. В научной англоязычной литературе под термином «Transcranial Electrical Stimulation» (TES) принято понимать воздействие током высокой интенсивности, низкой частоты с малой продолжительностью импульса.

На настоящий момент существует 12 различных методик ТЭС, различающихся по параметрам используемого тока, схемам наложения электродов и их площади (табл. 2).

В связи с низкой плотностью тока ТЭС постоянным током не вызывает потенциала действия в нейронах головного мозга. Ее основной эффект — это субпороговые изменения трансмембранного потенциала, которые влияют на скорости развития и распространения импульса и лежат в основе модуляции нейрональной возбудимости [10, 11]. При анодной стимуляции происходит возрастание кортикальной возбудимости, а при катодной — ее подавление.

В развитии нейромодуляции при ТЭС постоянным током определенную роль играют глутаматергические NMDA-рецепторы [12]. ТЭС постоянным током повышает порог болевой чувствительности у пациентов с хронической болью [13].

Транскраниальная микрополяризация (ТКМП) как метод неинвазивной стимуляции головного мозга и СМ была разработана в 70—80-х гг. ХХ века в НИИ экспериментальной медицины. Термин «транскраниальная микрополяризация» впервые был предложен в лаборатории Н.П. Бехтеревой. Основные электрохимические изменения, возникающие под действием ТКМП, происходят в коре больших полушарий, подлежащей наложенным электродам. Однако, по данным функциональной магнитно-резонансной томографии и электроэнцефалографии, нейромодуляция захватывает и другие отделы ЦНС.

При центральной НБ происходит изменение внутриполушарной и межполушарной когерентности электроэнцефалограммы, снижение амплитуды α-ритма во фронтальной коре [14, 15]. Во время воображаемого движения у пациентов с центральной НБ (вследствие спинального повреждения) значительно возрастает десинхронизация ЭЭГ-ритма в α-, β- и θ-диапазонах по сравнению с пациентами без хронической боли [16]. ТКМП переменным током усиливает межполушарную и внутриполушарную когерентность электроэнцефалограммы при исходно сниженных ее значениях [17].

ТКМС является альтернативой ТЭС и имеет важное преимущество перед электротерапией, так как не вызывает болевых ощущений во время процедуры при соблюдении всех правил его проведения, вследствие отсутствия раздражения кожных болевых рецепторов при прохождении магнитными волнами покровов черепа.

Основой ТКМС является переменное магнитное поле, образуемое 0- или 8-образной катушкой, которое оператор направляет в заданную область конвекса. Переменное магнитное поле изменяет трансмембранный электрический потенциал подлежащих нейронов коры головного мозга и более глубоко расположенных структур за счет электромагнитной индукции. Среди эффектов ТКМС выделяют усиление спонтанной нейрональной активности и пролонгирование эффектов моноаминергической трансмиссии, включающее в себя усиление синтеза серотонина из триптофана, высвобождение дофамина и экспрессию адренергических рецепторов во фронтальной и стриарной областях [18—21].

При исследовании хронических болевых синдромов был отмечен ряд положительных воздействий ТКМС [22, 23]. Так, применение ТКМС правой вторичной соматосенсорной коры в зоне SII курсом 10 процедур у пациентов с хроническим панкреатитом и выраженной висцеральной болью привело к уменьшению интенсивности болевого синдрома. Эффект сохранялся в течение 3 нед после завершения лечения [24]. Имеются данные о том, что эффективность использования ТКМС в лечении боли может быть связана с повышением содержания β-эндорфинов в сыворотке крови [25].

При депрессии проводят ТКМС левой дорсолатеральной префронтальной коры, что можно применять и при лечении НБ, учитывая ее коморбидность с депрессией и схожие нейрохимические основы указанных состояний [26, 27]. При Н.Б. наблюдается снижение уровня сывороточного серотонина, коррелирующее с выраженностью болевого синдрома и сопутствующей депрессии [28]. В одном из сравнительных исследований, посвященных изучению лечения депрессии антидепрессантами и антидепрессантами в комбинации с курсом ТКМС, была показана более высокая эффективность комбинированной терапии [29, 30].

Электро- и магнитотерапия отличаются меньшей специфичностью воздействия по сравнению с фармакологическими методами лечения НБ: при транскраниальном воздействии нельзя говорить о конкретных синаптических мишенях и эффекты, вызываемые в ЦНС, являются более обширными и универсальными. Таким образом, медикаментозные препараты позволяют обеспечить более «скорый» эффект, а транскраниальные методы — сохранить его на долгий срок, в том числе за счет купирования сопутствующих патологических синдромов.

Некоторые авторы рекомендуют транскраниальную электро- и магнитотерапию для лечения фармакорезистентной боли [31].

При метаанализе имеющихся на сегодняшний день 56 исследований, посвященных изучению сравнительной эффективности транскраниальных методов в лечении хронической боли, была показана их невысокая результативность в качестве монотерапии. Однако обращает на себя внимание низкий уровень доказательности анализируемых исследований, что позволяет сделать вывод о необходимости выработки единого подхода к стандартизации эффектов транскраниальной стимуляции и проведении исследований с участием большего количества респондентов [32].

Помимо распространенного тестирования по визуальной ранговой шкале, существуют инструментальные методы объективизации выраженности НБ, используемые в качестве контроля при лечении, на наш взгляд, недостаточно широко. Эти методы позволяют количественно оценить результаты противоболевого лечения и включают альгометрию, количественное сенсорное тестирование, исследование ноцицептивного флексорного рефлекса.

В заключение следует отметить, что в лечении НБ представляется перспективным совместное использование аналгезирующих средств и транскраниальной физиотерапии с целью уменьшения дозировок препаратов и пролонгирования эффекта их курсового применения.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, редактирование: А.Р., Е.М.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста: Е.М.