Известна тесная связь бронхиальной астмы (БА) и аллергического ринита (АР). По данным А.Г. Чучалина, Г.Б. Федосеева и В.И. Трофимова [1, 2], распространенность БА в России достигла 5% от численности взрослого населения страны. При этом у 62,6% больных атопической и у 45,4% неатопической БА выявляется АР.

Многие отечественные и иностранные ученые, занимающиеся аллергологией и пульмонологией, подчеркивают тесную взаимосвязь БА и АР, а также отрицательное влияние АР на течение БА [3—8].

Частота сочетания БА и АР указывает на общность патогенетических механизмов их возникновения и развития, а также на связь клинической симптоматики этих заболеваний с признаками аллергического воспаления в верхних и нижних дыхательных путях. Поэтому многие исследователи и рассматривают эти два заболевания как единое аллерговоспалительное заболевание дыхательных путей в целом, обосновывая этим необходимость одновременного лечения и БА, и АР, т.е. подходя к этому вопросу с позиции концепции «единых дыхательных путей».

Однако на сегодняшний день при таких больных преобладают рекомендации в основном по использованию медикаментозных средств. Чаще это дополнение базисной терапии БА назначением назального спрея и капель, что существенно увеличивает лекарственную нагрузку на больного и увеличивает стоимость лечения [9—11].

По вопросу использования в лечении данной сочетанной патологии физических факторов имеются лишь единичные публикации [12].

Цель нашего исследования — разработка нового подхода к лечению больных с сочетанной патологией (БА и АР) с использованием физических факторов.

При этом в качестве основного действующего фактора лечебного комплекса были выбраны аппликации пелоидов (сапропеля или торфа). Для этого к традиционной зоне наложения грязевых аппликаций у пульмонологических больных (спина) была предложена новая зона воздействия — короткие перчатки и носки. Воздействие на указанные зоны чередовалось по дням, всего за курс лечения больные получали 10—12 процедур. Аппликации на спину накладывались при температуре 38 °С, на область носков и перчаток — при 40—42 °С. Экспозиция воздействия на обе зоны составляла 20—30 мин.

Выбор дополнительной зоны был обусловлен несколькими причинами. Во-первых, это отказ от непосредственного воздействия на область ЛОР-органов, что исключало возможность усиления отечности слизистой, возникновения парадоксальных реакций на процедуру, в том числе формирование назобронхиального рефлекса. Это также позволяло назначать лечение больным, имеющим полипы слизистой полости носа или придаточных пазух, которым в большинстве случаев назначение физических факторов не показано. Во-вторых, воздействие на рефлексогенные зоны (подошвы, стопы, ладони) опосредованно влияет на крово- и лимфоток, а также тонус дыхательных путей.

Для усиления терапевтического эффекта в лечебный комплекс вводилось воздействие токами надтональной частоты от аппарата Ультратон-АМП-2ИНГ, которые, как известно, обладают противовоспалительным действием, усиливают крово- и лимфоток, а также метаболические процессы. Воздействие осуществлялось также на две зоны: один день на боковую поверхность шеи и область воротника при малой (2—3 Вт) мощности и лабильной методике, 10—15 мин, второй — на ладони и подошвы при средней мощности (4—6 Вт) по 3—5 мин на каждое из четырех полей. Всего на курс 12—14 процедур.

Лечебный комплекс также включал курс (12—15 процедур) ингаляций изотонического раствора натрия хлорида либо маломинерализованных щелочных минеральных вод, а также ручной массаж грудной клетки и лечебную гимнастику. Базисная медикаментозная терапия назначалась лишь по поводу БА в соответствии с требованиями документа GINA [3]. Медикаментозные препараты по поводу АР не назначались.

При оценке клинического состояния учитывали частоту и выраженность (в баллах от 0 до 3) жалоб со стороны БА и АР, аускультативную картину легких, данные эндоскопического исследования полости носа.

О выраженности воспаления в нижних и верхних дыхательных путях судили по данным риноцитограммы (проводилось сравнение с данными 28 здоровых людей соответствующего возраста), результатов исследования назальных смывов, в которых определяли содержание сиаловых кислот, белка, SIgA, фактора некроза опухоли (ФНО-α), а также по содержанию оксида азота в выдыхаемом воздухе (NO).

О проходимости верхних отделов дыхательных путей судили по данным передней активной риноманометрии (определяли суммарный воздушный поток — СВП и общее воздушное сопротивление — ОВС), о проходимости нижних дыхательных путей — по данным спирографии. По значениям последних также рассчитывался показатель d, снижение которого ниже 69,01 усл.ед. с вероятностью 95% свидетельствовало о наличии мукоцилиарных нарушений [13].

Комплексная оценка всех учтенных показателей позволяла рассчитать индекс здоровья, а его динамика в процессе лечения — эффективность лечения. Кроме того, последняя оценивалась также по уровню достижения контроля над астмой (использовались критерии GINA, 2006 и АСТ-тест).

Математическая обработка фактического материала выполнялась с помощью статистической программы SPSS 13.0. Количественные данные представлялись в виде медианы (Me), верхнего и нижнего квартилей [LQ; UQ]. Значения качественных признаков выражалось в виде частот (в %), доверительного интервала, и разницы частот до и после лечения (Δ%). Для сравнения показателей внутри групп использовали непараметрические методы с расчетом критерия Вилкоксона. Для сравнения значений показателей между группами использовался критерий Манна—Уитни (U). Рассчитывались также критерий χ² и критерий Фишера (F).

Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимался равным 0,05 (p).

Обследованы 43 больных (1-я группа — сравнения) в возрасте 25—60 лет, у которых давность БА составила 9,5±6,9 года, АР — 12,8±7,2 года. У 23 (55,5%) из них БА была экзогенной, у 20 (46,5%) — эндогенной. Преобладали пациенты с легким (41,9%) и среднетяжелым (55,8%) течением БА. Частота обострения БА составляла в среднем по группе 2,1±1,2 раза в год.

У 15 (34,9%) обследованных больных АР был интермиттирующим, у 28 (65,1%) — персистирующим. Легкое течение АР было у 41,8%, средней тяжести — у 55,8% и тяжелое — у 2,4% обследованных.

Назначенное лечение хорошо переносилось всеми больными, а по его завершении не было пациентов, жалующихся на ночные приступы удушья (до лечения они были у 33,3% больных). Дневные приступы наблюдались на 41,2% реже (у 13,9% против 61,1%), кашель беспокоил реже на 50,1% (30,5% против 80,6%). Потребность в бронхолитиках короткого действия сокращалась на 38,9% и была после лечения у 13,9% больных (до лечения у 52,8%). Параллельно более редкими становились жалобы и со стороны ЛОР-органов: заложенность носа беспокоила пациентов на 36,2% реже, ринорея — на 44,7%, приступы чихания — на 33,3%, зуд в носу — на 27,8%.

Эндоскопическое исследование полости носа также свидетельствовало о положительной динамике: на 50,0% реже выявлялся цианоз слизистой (до лечения у 100%, после лечения — у 50,0%; p=0,01), на 55,6% реже наблюдалась ее отечность (до лечения у 100%, после — у 44,4% больных, p=0,01), на 80,6% реже наблюдалось отделяемое в просвете носовых ходов (до лечения у 100% больных, после — у 19,4%, p=0,0001). Аускультация легких свидетельствовала о сокращении на 27,8% количества больных, имеющих сухие свистящие хрипы.

О противовоспалительном действии свидетельствовало снижение содержания в назальных смывах сиаловых кислот и повышенного SIgA, возрастание в назальном смыве содержания интерлейкина-4 (ИЛ-4), сниженного до начала лечения. Уровень NO в выдыхаемом воздухе снижался у пациентов с его высоким уровнем на 39,5% относительно исходного уровня.

Однако динамика других показателей, характеризующих выраженность воспаления в дыхательном регионе, была незначительной. Позитивная динамика со стороны клеточного состава покровного эпителия слизистой носа проявлялась лишь ростом в мазках со слизистой носа мерцательного эпителия. Не восстанавливалась проходимость носа, не отмечалось восстановления мукоцилиарной функции мерцательного эпителия дыхательных путей. Все это требовало оптимизации лечения для усиления его влияния на вышеперечисленные звенья патологического процесса.

Средством, повышающим лечебный эффект, стала элиминационная терапия, которая назначалась в виде первого этапа лечения, осуществляемого в течение 3—7 дней, после чего назначалось лечение, описанное выше. Элиминационная терапия включала короткий курс лечебного голодания, очищение кишечника с помощью клизм, промывание носа с помощью назальных спреев (типа Аква Марис), назальных душей физиологического раствора или технологии Долфин [9].

Наблюдение выполнено у 30 больных (2-я группа — основная), аналогичных по форме и тяжести БА и АР таковым в 1-й группе, результаты лечения оценивались в сравнительном аспекте с 1-й группой.

Как показал анализ дневников самоконтроля, заполняемых больными, двухэтапное лечение позволяло существенно снизить выраженность клинических проявлений АР за более короткий срок. Так, выраженность заложенности носа уменьшилась в основной группе, начиная с 3-го дня лечения (до лечения 1,35 [1,0; 2,0] балла, на 3-й день — 1,0 [0; 2] балл, p=0,021), тогда как в группе сравнения — только на 7-й день лечения (до лечения 2,0 [1,0; 2,0] балла; на 7-й день лечения — 1,0 [0; 1,0] балл, p=0,01). Подобная же закономерность касалась и других клинических проявлений АР. Таким образом, в группе, пролеченной по двухэтапной технологии, жалобы больных относительно клинических проявлений АР становились менее выраженными и более редкими начиная со 2—3-го дня лечения, в то время как при лечении без предварительной элиминации — с 7—8-го дня.

К завершению лечебного курса частота и выраженность жалоб больных на проявление как БА, так и АР существенно снижались в обеих группах, но более значимо при проведении двухэтапного лечения (табл. 1).

В результате лечения потребность больных в бронхолитиках короткого действия сокращалась в основной группе на 56,7%, в группе сравнения — на 39,6%, т.е. на половину и треть соответственно.

Улучшение со стороны клинической симптоматики БА имело место у 92,8% больных основной группы и у 86,1% больных группы сравнения. Улучшение со стороны клинических проявлений АР были на 20,8% (p=0,04) чаще при двухэтапном лечении: у 78,6% против 57,8% больных в группе сравнения. Проведение двухэтапного лечения особенно значимо сказывалось на частоте купирования дневных приступов удушья, кашля и заложенности носа.

Эндоскопическое исследование слизистой полости носа выявило после лечения более редкие проявления признаков АР в обеих группах (табл. 2).

При этом межгрупповой анализ выраженности эндоскопических изменений слизистой выявил более выраженную позитивную динамику у больных основной группы. Так, средняя выраженность гиперемии и цианоза слизистой составляла после лечения 0,35 [0; 2,0] балла в основной группе и 0,7 [0; 2,0]балла в группе сравнения (p=0,008). Подобная же динамика была характерна для выраженности отечности слизистой носа: в основной группе после лечения она составляла 0,34 [0; 1] балла, в группе сравнения — 0,86 [0; 2,0] балла (p=0,01).

Судя по данным риноцитограмм (табл. 3),

Исследование назальных смывов выявило динамику изученных показателей, свидетельствующую о наличии в основной группе больных четкого противовоспалительного эффекта лечения (табл. 4)

Об этом свидетельствует снижение содержания в назальном смыве сиаловых кислот, а также таких провоспалительных цитокинов, как ИЛ-1 и ИЛ-6.

У пациентов со сниженным до начала лечения содержанием SIgA и ИЛ-4 наблюдался их рост, что было расценено нами как результат повышения активности местной защиты дыхательных путей. В группе сравнения отмечались некоторые признаки усиления активности воспаления у тех пациентов, у которых оно было выражено до начала лечения, что документировалось у них дальнейшим ростом содержания ФНО-α и SIgA.

В результате снижения выраженности воспаления в дыхательных путях в обеих группах наблюдалось улучшение бронхиальной проходимости, а в основной группе также зафиксировано улучшение проходимости полости носа (табл. 5).

Интегральная оценка непосредственных результатов лечения позволила установить эффективность в основной группе в 98,6% случаев, в группе сравнения — в 90,7% (U=598,5; p=0,602). Выявлено, что среди больных основной группы результат лечения существенно не различается при экзогенной и эндогенной БА (критерий χ²; p=0,10), при астме легкой, средней и тяжелой степени тяжести (p=0,10), при персистирующем и интермиттирующем АР (p=0,10), при легком, среднетяжелом и тяжелом течении ринита (p=0,10). В группе сравнения выявлено снижение результатов лечения при тяжелом течении АР (критерий F; p=0,05).

Анализ контролируемости течения БА показал, что до начала лечения полный контроль в основной группе наблюдался реже, чем в группе сравнения (3,4 и 25,6% соответственно, χ²; p=0,05).

За время лечения наблюдался резкий рост числа больных с полным контролем БА: в основной группе на 66,6% (с 3,4 до 70,0%; p=0,01), в группе сравнения — на 53,5% (с 25,6 до 79,1%; p=0,01).

Достигнутый эффект сохранялся в основной группе относительно БА 10,0±2,5 мес, относительно АР — 8,2±3,5 мес.

Таким образом, разработан новый подход к лечению больных БА с сопутствующим АР, заключающийся в проведении параллельного воздействия комплексом физических факторов на оба заболевания. При этом у лиц с тяжелым течением АР, выраженной активностью воспаления в бронхолегочном регионе лечение лучше осуществлять в виде двух этапов: элиминационной терапии с последующим назначением комплекса физических факторов по разработанной нами технологии. Такой подход позволяет без увеличения медикаментозной нагрузки на больного более значимо и более быстро купировать клинические проявления основного и сопутствующего заболеваний, улучшить состояние покровного эпителия слизистой, оказать существенное противовоспалительное действие, восстановить проходимость верхних и нижних дыхательных путей. В результате достигается высокая непосредственная эффективность лечения, высокая контролируемость течения БА и длительное сохранение эффекта как со стороны основного, так и сопутствующего заболевания.