Введение

Согласно современной классификации опухолей костей Всемирной организации здравоохранения (IV издание, 2013 г.), остеома (9180/0) — это доброкачественная опухоль, состоящая из компактной костной ткани [1]. Остеомы височной кости встречаются редко, в 0,05—1% случаев, и локализуются преимущественно в проекции барабанно-чешуйчатого шва наружного слухового прохода (НСП) [2, 3], реже — на верхней и передней стенках, во внутреннем слуховом проходе, барабанной полости, чешуе височной кости, сосцевидном отростке [4]. Низкая заболеваемость определяет скудные эпидемиологические данные, из которых следует, что новообразования выявляются начиная со второго десятилетия жизни [2, 5, 6].

Макроскопически опухоль представляет собой округлое образование плотной консистенции на плоском основании или ножке. Диагностика остеомы НСП обычно не вызывает затруднений и возможна по результатам отоскопии. Причиной обращения к оториноларингологу является не сама опухоль, а последствия обтурации ею НСП в виде снижения слуха по кондуктивному типу, ушного шума и наружного отита [7, 8]. Описаны клинические случаи развития холестеатомы НСП в результате нарушения эвакуации эпидермального слоя кожи [5].

По гистологическому строению различают губчатую и компактную остеомы. Губчатая остеома построена из беспорядочно расположенных костных балок, между которыми разрастается волокнистая соединительная ткань; компактная остеома представляет собой массив костной ткани, лишенной обычной остеоидной структуры [9].

Продолжается дискуссия о дифференцировке остеом и экзостозов НСП посредством определения отличительных признаков [10, 11]. По сравнению с распространенностью остеом экзостозы наружного уха встречаются чаще, особенно у мужчин среднего возраста. Гистологическое строение экзостозов представлено параллельными, концентрическими слоями субпериостальной кости с обильными остеоцитами [12]. M. Graham в своем исследовании, опубликованном в 1979 г., сделал вывод об отсутствии фиброваскулярных каналов в строении экзостозов [13]. Однако результаты, полученные J. Fenton и соавт. в исследовании большего количества образцов, показали однотипность гистологической структуры двух костных новообразований [14].

Основной причиной экзостозов, по мнению многих исследователей, является длительное воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды: холодной воды и ветра [10]. Имея неопухолевую природу развития, экзостозы более близки по строению к остеофитам — костным наслоениям, возникающим в результате воспалительных или травматических изменений периоста с дальнейшим окостенением данной зоны [15]. Причина же развития остеом до сих пор не выяснена.

Хирургическое удаление остается единственным методом лечения костных новообразований НСП. В зарубежной литературе активно обсуждаются вопросы рецидива экзостозов и остеом, ятрогенных осложнений и влияния операции на качество жизни пациентов с данной патологией. J. Hempel и соавт. провели ретроспективное исследование, целью которого было оценить влияние операции по удалению остеомы на качество жизни пациента. Они получили следующие результаты: 90% пациентов были удовлетворены хирургическим лечением, у 70% пациентов после операции отсутствовали жалобы на снижение слуха, скопление серы и признаки наружного отита [16]. Авторы отметили, что в литературе преувеличено негативное влияние риска ятрогенных осложнений при выборе хирургического лечения. J. Vasama, проведя аналогичное исследование, но с большей статистической выборкой, отметил важность выполнения данной операции опытным отохирургом только при условии наличия симптоматики, ухудшающей качество жизни пациента [17], что согласуется с мнением других исследователей [18, 19].

Цель исследования — анализ и обобщение собственного опыта по обоснованию эндаурального или ретроаурикулярного доступов при хирургическом лечении остеом НСП.

Материал и методы

Нами проанализированы 24 случая лечения пациентов с костными новообразованиями НСП, из них 17 мужчин в возрасте 43—55 лет и 7 женщин в возрасте 51—60 лет. У 16 пациентов определен двусторонний процесс в виде множественных экзостозов. При отоскопии у пациентов этой группы наблюдалось неравномерное сужение костной части НСП с частичной визуализацией барабанной перепонки; тотальное закрытие просвета слухового прохода костной опухолью выявлено в 5 случаях. При сборе анамнеза пациенты отрицали увлечение водными или другими экстремальными видами спорта. Признаки диффузного наружного отита (гиперемия, мацерация кожи) и скопление ушной серы диагностированы при осмотре 8 ушей. Этим пациентам перед операцией проведено консервативное противовоспалительное лечение. При компьютерной томографии височной кости у 16 пациентов выявлены двусторонние множественные костные образования различного диаметра на широком основании (экзостозы), преимущественно на задней стенке НСП. У 8 пациентов выявлены односторонние единичные костные образования, локализующиеся на задневерхней и задненижней стенках НСП, в 1 случае — на передней стенке. У 3 пациентов основная масса костной опухоли располагалась в губчатом слое костной стенки (эностоз). На основании результатов обследования планировали объем вмешательства и один из следующих хирургических доступов: эндауральный или ретроаурикулярный.

С учетом имеющегося опыта множественные образования, расположенные около барабанной перепонки, удаляли ретроаурикулярным доступом. В случае наличия единичного образования на широком основании ввиду возможности роста опухоли в толщу сосцевидного отростка также применяли заушный разрез. После отслойки кожи НСП для получения доступа к опухоли и хорошего обзора производили расширение костной части слухового прохода с помощью высокоскоростной бормашины (Karl Storz, Германия) с различными режущими и алмазными фрезами. Удаление новообразования также выполняли с помощью бормашины.

Единичные образования на ножке удаляли эндаурально, с помощью долота. Обычно для мобилизации опухоли достаточно 1—2 ударов долотом. Затем опухоль извлекали ушным зондом или микрощипцами. При сужении входа в наружный слуховой проход вместо операционного микроскопа более удобным оказалось применение эндоскопа диаметром 1,7 мм с углом обзора 30°.

Общий срок наблюдения за пациентами составил 5 лет после хирургического лечения с промежуточными контрольными осмотрами через 1 мес и далее через 1 год, 3 года и 5 лет. При этом больным выполняли отоскопию и аудиометрию. Критериями эффективности хирургического удаления новообразования НСП считали отсутствие рецидива в отдаленном периоде, восстановление проходимости НСП, отсутствие ятрогенных и послеоперационных осложнений в виде перфорации барабанной перепонки и стеноза НСП.

Результаты и обсуждение

На этапах послеоперационного наблюдения рецидивы заболевания и осложнения в виде травмы барабанной перепонки или послеоперационного стеноза НСП не отмечены. Анализ проведенного лечения позволяет считать, что при планировании техники хирургического вмешательства необходимо учитывать следующие результаты предоперационного обследования. Важный фактор — расположение новообразования относительно барабанной перепонки. В случае прилежания к ней остеомы более безопасно использовать заушный подход с расширением начального отдела костной части НСП. Это позволяет избежать травмы барабанной перепонки, а в случае возникновения указанной травмы можно технически более просто выполнить мирингопластику.

По тем же причинам заушный подход более предпочтителен при множественных остеомах, расположенных на широком основании. Одним из осложнений (помимо травмы барабанной перепонки) при удалении нескольких опухолей является множественная травма кожи НСП, что впоследствии может привести к рубцовому стенозу. При заушном подходе хороший обзор и более широкий доступ к операционному полю позволяют максимально сохранить целостность кожного покрова при его отслойке и работе бормашины. Аккуратное размещение сохраненных кожных лоскутов на раневой поверхности является лучшей профилактикой рубцового стеноза. Удаление таким способом костного образования выполнено 19 больным. Целостность барабанной перепонки сохранена у всех пациентов, интраоперационное повреждение канала лицевого нерва не отмечено. Конечным этапом операции была укладка отсепарованного кожного лоскута на стенки НСП.

Удаление единичных образований диаметром до 5 мм, выступающих в просвет на задневерхней стенке НСП, выполнено у 4 пациентов, на передней стенке — у одного больного. Одиночные костные образования НСП на относительно тонкой ножке удаляли через наружный слуховой проход. В этих случаях очень информативным является использование эндоскопической техники — как для уточнения расположения и формы остеомы, так и с целью визуального контроля во время операции. В таких случаях мы использовали долота, которые позволяют 1—2 ударами мобилизовать опухоль и затем извлечь ее с помощью крючка или микрощипцов. Основание опухоли в таких случаях целесообразно обработать с помощью бормашины для предупреждения рецидива.

Заключение

Хирургическое вмешательство является основным методом лечения остеом наружного слухового прохода. Выбор оптимального хирургического доступа с учетом локализации опухоли, размера ее основания и наличия единичного или множественных новообразований способствует предупреждению рецидива и послеоперационных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.