Список сокращений

АФК — активные формы кислорода

БМ — болезнь Меньера

ВВМП — вызванные вестибулярные миогенные потенциалы

дБ — децибеллы

кДа — килодальтон

мРНК — матричная рибонуклеиновая кислота

МРТ — магнитно-резонансная томография

ЭКоГ — электрокохлеография

СП — суммационный потенциал улитки

ПД — потенциал действия слухового нерва

GLAST — glutathion aspartate transporter

HLA — human leukocyte antigens

NMDA — N-methyl-D-aspartate

NOS — NO-synthas

УЗВ — ультразвук

МРТ — магнитно-резонансная томография

КТ — компьютерная томография

Гидропс лабиринта — невоспалительная реакция эпителия внутреннего уха на раздражение, обусловливающая развитие эндолимфатического отека [1]. Фактически гидропс — патологически расширенное эндолимфатическое пространство, приводящее к увеличению эндолимфатического объема [2]. Заболевание характеризуется системным головокружением, нейросенсорной тугоухостью, низко- и высокочастотными шумами в ушах. Гидропс лабиринта — проблема отнюдь не только медицинского характера, она отражается на качестве жизни больного, затрагивает практически все сферы его жизнедеятельности. Следовательно, состояние требует особого избирательного подхода к диагностике, при этом сохраняя субъективные и объективные методы выявления гидропса лабиринта с учетом возраста и индивидуальных особенностей пациентов. Отметим также, что на сегодняшний день назрела острая необходимость совершенствования имеющихся методов диагностики патологии [3].

Гидропс лабиринта характеризуется избыточным накоплением эндолимфатической жидкости, вследствие чего повышается давление в перепончатом лабиринте системы внутреннего уха. Подавляющая часть экспертов уверены, что развитию гидропса способствуют два составляющих фактора: выработка большого количества эндолимфы сосудистой полоской спирального органа улитки и нарушение процесса ее удаления в эндолимфатическом мешке и эндолимфатической протоке, либо оба этих процесса, действующих совместно [4].

Причины нарушения резорбции лимфы могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные причины встречаются крайне редко, например недоразвитие улитки. Приобретенный гидропс в основном может быть связан с аутоиммунными, травматическими, воспалительными, метаболическими заболеваниями [5].

На сегодняшний день все большее распространение получает теория вирусной этиологии гидропса лабиринта. Исследователи связывают это в целом с популяризацией изучения вирусной природы различных заболеваний [6]. Для понимания нарушений, которые приводят к гидропсу лабиринта, ученые обращаются к физиологии жидких сред мозга. Ключевыми в гомеостазе этих жидкостей являются несколько барьеров: 1 — барьер между жидкостями внутреннего уха и кровью, 2 — барьеры, связанные со спинномозговой жидкостью (ликвором), 3 —барьеры между отделами полостей среднего и внутреннего уха [1]. Чаще всего поражается гематолабиринтный барьер, причиной является нарушение тока эндолимфы, а также перелимфы [5].

Существуют две основные теории относительно тока эндолимфы. Первая, предложенная S. Guild еще в 1927 г., основана на механизме продольного тока, при котором эндолимфа продуцируется в улитке, протекает в переднюю часть перепончатого лабиринта, а именно в сферический мешочек, а затем абсорбируется в эндолимфатическом мешочке. Прерывание тока лимфы ведет к скоплению эндолимфы в верхних отделах и формированию гидропса [7]. Данная концепция противопоставляется концепции радиального тока, согласно которой лимфа секретируется и абсорбируется в улитковом канале. Исследование A. Salt и Y. Ma с использованием специальных ионных маркеров показало, что гомеостаз эндолимфы распределен по всему улитковому ходу [8].

Радиальный ток регулируется разными молекулами и ионными каналами, важную роль играют белки семейста аквапоринов. Во внутреннем ухе человека были обнаружены аквапорины 2, 3, 6 в эпителии эндолимфатического мешка. Аквапорины 1, 4, 5 экспрессируются в неэпителиальных клетках улитки, в частности в спиральной связке и фиброцитах [7]. T. Takeda и соавт. продемонстрировали, что введение вазопрессина, повышающего активность аквапорина 2, через 1 нед приводит к развитию гидропса у морских свинок [9]. Эти же исследователи показали, что введение антагониста вазопрессина — OPC 31260 может привести к коллапсу эндолимфатического протока, а также предотвратить развитие гидропса после хирургической облитерации протока. Эти исследования подтверждают роль аквапоринов в развитии гидропса лабиринта.

Недавнее исследование F. Di Berardino и A. Cesarini подтвердило возможную аллергическую природу гидропса. У 83% пациентов с гидропсом лабиринта, вошедших в исследование, были обнаружены положительные кожные пробы к одному или нескольким аллергенам, у 55% — чувствительность к глиадину, главному антигену при аллергии на пшеницу. К слову, данные тесты в контрольной группе, которую составляли здоровые пациенты, были отрицательными [10].

По данным исследований ряда ученых, спровоцировать гидропс лабиринта могут заболевания, связанные с расстройством кровообращения, например синдром позвоночной артерии — заболевание, которое напрямую никак не связано с проблемами внутреннего уха. В этой ситуации гидропс лабиринта проявляется как вторичное заболевание [11].

Важным возможным патогенетическим звеном в возникновении гидропса лабиринта является оксид азота (NO). Существует три основных типа NO-синтазы (NOS); ряд исследований показал, что экспрессия NOS II повышена у морских свинок в кортиевом органе, спиральных ганглиозных клетках, вестибулярных сенсорных и поддерживающих клетках после хирургической индукции гидропса [12]. Хроническая индукция NOS NMDA-рецепторами приводит к накоплению большого количества оксида азота и активных форм кислорода (АФК) [13]. Большое количество АФК в свою очередь способствует увеличению количества цитохрома С — важного элемента внутреннего пути апоптоза. Таким образом, возможно, гидропс лабиринта приводит к хронической активации NMDA-рецепторов и нейрональному повреждению [14].

Помимо оксида азота, серьезное действие на различные патологии внутреннего уха оказываает глутамат. Глутамат аспартатный транспортер GLAST важный фактор поддержания нетоксичного уровня глутамата в улитке [15]. Эксперименты показали, что при гидропсе лабиринта при определенных состояниях внутреннего уха повышаются мРНК GLAST и глутатион-синтаза, что позволяет предполагать новые пути для методов исследования природы гидропса [16].

Исторически диагноз гидропса устанавливался преимущественно на основании длительного анамнеза, так как большинство рутинных методов диагностики не является достаточно чувствительным и специфичным [17]. В современном мире существует несколько инструментальных методов диагностики данного патологического состояния.

Тональная пороговая аудиометрия — достаточно эффективный метод диагностики гидропса лабиринта. Большинство исследователей сходятся в одном: аудиологическое исследование — первый и необходимый этап инструментальной диагностики. При выявлении гидропса наблюдается повышение слуховых порогов с изменением восприятия низких тонов, аудиометрическая кривая носит преимущественно горизонтальный тип [4].

Использование надпороговой аудиометрии также считается важным методом для диагностики гидропса лабиринта. К таким исследованиям в первую очередь относят определение порога дискомфорта методом выравнивания громкости (проба Фаулера) и речевую аудиометрию. Проба Фаулера основана на психофизическом свойстве органа слуха, которое заключается в выравнивании громкости при повышении интенсивности звука на хуже слышащее ухо в том случае, если в нем присутствует ФУНГ. Выравнивание громкости в данном тесте можно объяснить следующим образом: наличие в хуже слышащем ухе ФУНГ обусловливает при каждом новом приращении интенсивности звука все меньшую ее прибавку, так как при этом феномене с увеличением интенсивности ощущение громкости возрастает в несколько раз больше, чем в норме или при кондуктивной тугоухости, при которой ФУНГ отсутствует. При проведении речевой аудиометрии в случае сенсоневральной тугоухости и значительном ФУНГ разборчивость речи при повышении интенсивности понижается, так как начинает влиять феномен слухового дискомфорта: звук кажется слишком громким и невнятным. Наличие ФУНГ обусловливает более крутое восхождение кривой разборчивости речи, а наличие слухового дискомфорта при высокой интенсивности звука — более ранний обрыв кривой [18].

Отечественными исследователями для диагностики гидропса лабиринта также предлагается определение чувствительности к ультразвуку и его латерализации по методу Б.М. Сагаловича. Было показано, что при гидропсе лабиринта слуховая чувствительность к ультразвуку составляет от 61 до 100 кГц. При наличии одностороннего гидропса он латерализуется в хуже слышащее ухо, при двустороннем — в лучше слышащее. В зарубежной литературе указанные методы не описываются [19].

G. Gates и соавт. отмечают, что дегидратационный тест, несмотря на его популярность среди клиницистов, представляет собой косвенный метод диагностики гидропса лабиринта [20]. После тональной пороговой аудиометрии пациенту вводят глицерол и повторяют аудиометрию через 1, 2, 3, 24, 48 ч. Если после введения препарата слух улучшается как минимум на 10 дБ или разборчивость речи повышается на 12% и более, то тест принято считать положительным [21].

Электрокохлеография (ЭКоГ) является еще одним стандартным методом, который используют для выявления гидропса лабиринта. Метод представляет электрофизиологический тест, который отражает повышение давления внутреннего уха через вздутие базилярной мембраны. При электрокохлеографии регистрируется электрическая активность улитки и слухового нерва, возникающая после предъявления звукового стимула. ЭКоГ измеряет отношение суммарного потенциала (СП) к потенциалу, который возникает в ответ на слуховое раздражение (ПД). Отношение менее чем 35% указывает на признаки гидропса лабиринта [17, 22]. Однако, по мнению некоторых авторов, подобная картина изменений ЭКоГ выявляется и при синдроме «третьего окна» (дигисценция полукружного канала, расширенный водопровод преддверия, улитки).

Решающее слово в этом случае принадлежит КТ височных костей, которая в настоящий момент является обязательным инструментальным исследованием для дифференциальной диагностики патологии внутреннего уха. Так, выполнение компьютерной реконструкции позволяет оценить объем лабиринта, эндолимфы и перилимфы, а также саккулюса и утрикулюса [23]. При этом нормальный объем эндолимфы составляет около 5 мкл, в мешочках преддверия и полукружных каналах — около 24 мкл. При наличии гидропса лабиринта объем эндолимфы увеличивается [24—27].

Метод регистрации вызванных вестибулярных миогенных потенциалов (ВВМП) является относительно новым в диагностике гидропса лабиринта [28, 29]. Это нейроэлектрофизиологический тест, который оценивает состояние отолитовых органов утрикулюса и саккулюса. Метод регистрации ВВМП применяют относительно мышц шеи через грудино-ключично-сосцевидную мышцу — цервикальные ВВМП или глазодвигательных мышц через нижние косые мышцы — окулярные ВВМП [30]. Отсутствие или снижение амплитуды ВВМП является признаком гидропса. Ряд экспертов считают, что метод ВВМП позволяет уточнить локализацию и распространенность гидропса [31]. Однако зачастую исследование проводят дополнительно к другим базовым методикам.

Сегодня для исследования микромеханики структур среднего и внутреннего уха применяют метод широкополосной импедансометрии [32]. Данный метод позволяет регистрировать акустический рефлекс стременной мышцы и определять резонансную частоту, что позволяет усовершенствовать метод низкочастотной тимпанометрии. Для исследования применяют зондирующие тоны на частотах от 200 до 8000 Гц, что обеспечивает более точную дифференциальную диагностику патологических изменений в структурах среднего и внутреннего уха, в частности при гидропсе лабиринта [33, 34].

К вестибулологическим методикам исследования гидропса лабиринта можно отнести статокоординаторные и статокинетические пробы, видеоимпульсный тест, битермальную калорическую пробу и метод регистрации вызванных вестибулярных миогенных потенциалов. Статокинетические и статокоординатные тесты хорошо переносятся пациентами и не требуют использования специального оборудования. Видеоимпульсный тест используют для изучения вестибулоокулярного рефлекса [35]. В основе метода лежит измерение скорости поворота головы и одновременного противовращения глазных яблок при зрительной фиксации. В качестве нормативных значений принимают диапазон коэффициента усиления рефлекса 0,76—1,18 и асимметрию между лабиринтами не более 8% [36—38].

Калорическая проба может проводиться как с использованием воды (водная), так и воздуха (воздушная), температуры выше и ниже на 7—12° температуры тела. Преимуществом воздушной методики является возможность ее применения у пациентов с хроническим гнойным процессом в среднем ухе, при котором проведение водной пробы противопоказано [39—41]. При наличии гидропса лабиринта отмечается асимметрия результатов калорической пробы. При этом у большинства (>82%) пациентов наблюдали снижение функции лабиринта с пораженной стороны [34].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является одним из современных методов обнаружения гидропса лабиринта различной локализации, в частности улитки, преддверия или системы полукружных каналов. При данном методе в качестве контрастного вещества используют гадолиний. Через 24 ч после интратимпанального введения данного вещества возможно оценить состояние эндо- и перилимфатического пространства внутреннего уха. Данный метод имеет большие перспективы в объективной верификации пери- и эндолимфатического гидропса лабиринта, так как описанные ранее методики исследования свидетельствуют о признаках общего гидропса лабиринта [42].

Однако, несмотря на достаточное количество применяемых методик выявления гидропса лабиринта, из изложенного в статье ясно, что однозначно информативного, высокочувствительного и специфичного метода на данный момент времени не существует, а известные способы часто имеют значительные ограничения. Все это обусловливает необходимость дальнейшей оптимизации диагностической стратегии описанного патологического состояния.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.