Воспалительные заболевания ротоглотки являются одной из самых частых причин обращения пациентов к оториноларингологу, терапевту, педиатру и врачу общей практики ввиду широкого распространения данной патологии. В научной литературе приводятся данные о том, что каждый человек как минимум 2—3 раза в год отмечает болезненные ощущения и дискомфорт в горле, обусловленные острыми и хроническими воспалительными заболеваниями глотки [1, 2], а в структуре общей патологии ЛОР-органов на долю заболеваний глотки приходится от 25 до 30% [3].
Очаговая инфекция глотки часто сопровождается достаточно выраженным болевым синдромом, который снижает работоспособность и значительно ухудшает качество жизни больных, что, несомненно, имеет социально-экономическое значение, поскольку прежде всего затрагивает молодое и трудоспособное население.
Интенсивность болевых ощущений в горле при воспалении объясняется раздражением расположенного на задней и боковых стенках глотки нервного сплетения (plexus pharyngeus), которое обеспечивает двигательную и чувствительную иннервацию глотки. В образовании plexus pharyngeus участвуют языкоглоточный, верхнечелюстной, добавочный, блуждающий нервы, а также симпатический ствол. Чувствительная иннервация верхнего отдела глотки осуществляется n. maxillaris, среднего — ветвями n. glossapharingeus и нижнего — ветвью верхнегортанного нерва из системы блуждающего нерва [3, 4].
Известно, что выраженность болевого синдрома в горле коррелирует с возрастом пациента: интенсивность болевых ощущений у пожилых людей, как правило, значительно ниже, чем у молодых, что связано с возрастными субатрофическими изменениями слизистой оболочки глотки [3, 4].
Однако стоит помнить и о том, что болевой синдром в горле не всегда ассоциирован с патологией именно ротоглотки, а может сигнализировать о заболеваниях других органов, что диктует необходимость дифференцированного подхода к диагностике и лечению синдрома «боли в горле». В связи с этим решение проблемы воспалительных заболеваний глотки на сегодняшний день по-прежнему является одним из приоритетных направлений в оториноларингологии.
Развитие очагового воспаления в глотке обусловливается прежде всего особенностями анатомии и физиологии: во-первых, расположением глотки на перекресте верхних дыхательных путей и начальных отделов пищеварительного тракта, что определяет попадание на поверхность слизистой оболочки большого количества антигенов; во-вторых, обилием лимфатической ткани, представленной миндалинами лимфаденоидного кольца Пирогова—Вальдеера, а также отдельными лимфоидными фолликулами и боковыми валиками задней стенки глотки. К функциям лимфатической ткани относится обеспечение защитных механизмов клеточного и гуморального иммунитета, что осуществляется за счет лимфопоэза, который происходит в центре фолликулов миндалин. По мере созревания лимфоцитов они оттесняются к периферии, откуда уже попадают непосредственно в лимфатические пути и на поверхность самих миндалин.
Осуществление иммунных реакций определяется особенностью строения миндалин — наличием псевдокапсулы, глубоких и извилистых лакун и крипт, а также мелких разрывов (участков физиологического ангизирования) эпителия, выстилающего поверхность миндалин, позволяющих антигенам микроорганизмов свободно попадать в строму миндалин, где они взаимодействуют с лимфатическими элементами, формируя первичный иммунный ответ [3]. Важную роль в обеспечении защитной функции играет и сама слизистая оболочка глотки путем образования слизистого секрета, в состав которого входят иммуноглобулины, лизоцим, лактоферрин, интерфероны и другие факторы, обладающие противовирусными и антибактериальными свойствами. Кроме того, в осуществлении барьерной функции большое значение имеет колонизация слизистой оболочки глотки представителями нормальной микрофлоры, которая препятствует адгезии патогенных микроорганизмов и формированию очага воспаления [3, 4].
Наиболее распространенной формой очагового воспаления в глотке является острый фарингит (ОФ). Данное заболевание обычно протекает в рамках острой респираторно-вирусной инфекции, а как самостоятельное заболевание встречается при непосредственном воздействии инфекционного агента или разнообразных раздражителей, например при употреблении очень горячей или чрезмерно холодной пищи, вдыхании холодного воздуха, воздействии производственной пыли, курении, приеме алкогольных напитков. Инфекционный генез ОФ в 70% случаев имеет вирусную этиологию: за развитие воспаления слизистой глотки чаще всего ответственны риновирусы, коронавирусы, респираторный синцитиальный вирус, аденовирусы, а также вирусы гриппа и парагриппа. Среди бактериальных возбудителей ОФ наибольшее значение имеет Streptococcus pyogenes (β-гемолитический стрептококк группы, А — БГСА), с которым ассоциируют до 15% всех случаев заболевания, реже встречается Haemophilus influenzae, Staphylococcus spp., Corynebacterium spp. и Streptococcus pneumoniaе [4—6].
Основными симптомами ОФ являются дискомфорт и боль в горле при глотании, ощущение сухости и жжения, першение, иногда сухой кашель. При распространении воспаления на слизистую оболочку тубарных валиков и отверстий слуховых труб может отмечаться заложенность ушей, болезненные ощущения в ушах при глотании. У детей воспаление глотки часто сопровождается затруднением носового дыхания и гнусавостью.
Фарингоскопическая картина ОФ характеризуется гиперемией слизистой оболочки, ее инфильтрацией, иногда появлением слизисто-гнойных наложений. Отмечается инфильтрация краев небных дужек, мягкого неба и небного язычка, появление на слизистой оболочке задней стенки глотки отдельных воспаленных лимфаденоидных фолликулов в виде ярко-красных округлых инфильтратов — гранул. На боковых стенках глотки можно наблюдать инфильтрированные тяжи лимфатической ткани (боковые валики глотки), однако стойкая гипертрофия гранул и боковых валиков чаще является признаком не острого, а хронического фарингита (ХФ) [5, 6].
Основной причиной развития хронического воспаления слизистой оболочки глотки являются частые ОФ на фоне постоянного воздействия раздражающих факторов и неадекватного лечения. В соответствии с классификацией различают катаральную, гипертрофическую и атрофические формы Х.Ф. Катаральная форма характеризуется диффузной стойкой гиперемией и отечностью слизистой оболочки. При гипертрофической форме ХФ наблюдается утолщение всех слоев слизистой оболочки глотки, прежде всего в области задней стенки (гранулезный фарингит) или боковых отделов (боковой фарингит). Атрофическая форма сопровождается выраженным истончением и сухостью слизистой оболочки глотки [3, 4].
Частым провоцирующим фактором для развития хронического воспаления глотки является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), патогенез которой обусловлен дискинезией желудочно-кишечного тракта в эзофагогастродуоденальной зоне, что проявляется повторяющимися забросами в пищевод желудочного или дуоденального содержимого и повреждением слизистой оболочки пищевода. В условиях недостаточности сфинктеров пищевода содержимое желудка может попадать в различные отделы глотки и гортани, вызывая там химическое повреждение слизистых оболочек глотки и гортани (так называемые внепищеводные проявления ГЭРБ). При таком генезе ХФ характерными жалобами являются ночные боли в горле, ощущение кома в горле, стекание слизи по задней стенке глотки. При осмотре, помимо гиперемии слизистой оболочки задней стенки глотки, можно наблюдать изменения в области межчерпаловидного пространства и грушевидных синусов гортани.
Фарингит на фоне рефлюкс-эзофагита имеет затяжное рецидивирующее течение, и без устранения основной причины со стороны желудочно-кишечного тракта методы местной терапии малоэффективны, в связи с чем пациентам необходимо пройти обследование и лечение у гастроэнтеролога [7].
Еще одним частым вариантом развития очагового воспаления в глотке является ангина — острое инфекционное заболевание, поражающее лимфатические структуры глотки, преимущественно небные миндалины, и сопровождающееся выраженным интоксикационным синдромом. По этиологическому фактору ангины делят на банальные, атипичные, ангины при инфекционных заболеваниях (кори, краснухе, скарлатине) и при заболеваниях крови (лейкозах, агранулоцитозе) [3, 4].
Возбудителями ангины могут быть самые разнообразные микроорганизмы: стрептококки, стафиллококки, нейссерии, дифтерийная палочка, облигатно-анаэробные микроорганизмы и спирохеты, вирусы герпеса, а также атипичная микрофлора — микоплазмы и хламидии. Однако наибольшее значение в патогенезе ангины и ее осложнений имеет БГСА [5, 6].
Клиническая картина банальной ангины характеризуется интенсивной болью в горле, выраженными явлениями интоксикации, повышением температуры тела до фебрильных цифр, увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов.
При фарингоскопии можно наблюдать разлитую гиперемию и отек слизистой оболочки миндалин с распространением на края небных дужек, воспалительную инфильтрацию небных миндалин. В случае фолликулярной формы характерными признаками являются многочисленные округлые, желтовато-белые, напоминающие просяные зерна бугорки диаметром до 1—3 мм, которые представляют собой нагноившиеся лимфатические фолликулы миндалин. Лакунарную форму ангины отличает появление на фоне гиперемии слизистой оболочки бело-желтых налетов в области устьев лакун. Налет легко снимается шпателем без повреждения подлежащего слоя, что отличает лакунарную форму ангины от дифтерического воспаления [3, 4].
Помимо бактериальных микроорганизов, причиной ангины нередко являются вирус Эпштейна—Барр, аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа. Для классической клинической картины заболевания, вызванного вирусом Эпштейна—Барр, характерны выраженное увеличение небных и язычной миндалин, гиперплазия и гиперемия гранул задней стенки и боковых столбов глотки, наличие сероватых налетов на миндалинах. Кроме того, имеют место системные проявления в виде лимфаденопатии, гепато- и спленомегалии и появления в крови атипичных форм лимфоцитов и моноцитов (атипичных мононуклеаров) [3, 4].
Атипичным вариантом течения ангины является грибковое поражение миндалин, причиной которого в подавляющем большинстве наблюдений являются дрожжеподобные грибы рода Candida. Предрасполагающими факторами для развития грибковой ангины и фарингомикоза могут быть длительные курсы антибактериальной терапии, использование топических кортикостероидов при бронхиальной астме, недостаточная компенсация углеводного обмена при сахарном диабете. Кроме того, необходимо помнить, что микотическое поражение глотки может указывать на наличие иммунодефицита, обусловленного, в частности, ВИЧ-инфекцией.
Клинически грибковая ангина сопровождается резкой болью в горле, гиперемией слизистой оболочки, а также появлением белесоватых творожистых наложений на поверхности небных миндалин, небных дужках, мягком небе, задней стенке глотки, языке, слизистой оболочке щек [3, 4].
Наиболее часто встречаемой воспалительной патологией глотки является хронический тонзиллит (ХТ), который, учитывая все особенности его патогенеза, можно охарактеризовать как хроническое инфекционно-аллергическое заболевание, сопровождающееся рецидивирующим воспалением небных миндалин на фоне снижения функции иммунитета [3—5]. Предпосылками к возникновению и развитию ХТ служат анатомо-топографические и гистологические особенности небных миндалин, создающие благоприятные условия для вегетирования микрофлоры и развития очага инфекции. Ключевым этиологическим фактором в генезе ХТ принято считать БГСА, реже в качестве причин ХТ выступают S. aureus, S. pneumoniaе, облигатно-анаэробные микроорганизмы и атипичная микрофлора [3—5]. Клиническая картина ХТ складывается из рецидивирующих ангин, которые могут быть относительно редкими — 1 раз в 2—3 года — или частыми — до 4—5 раз в год.
Диагностика ХТ возможна только в период ремиссии, при этом характерно наличие жидкого гноя или казеозных пробок в лакунах миндалин, признаков Гизе, Зака, Преображенского, спаек и рубцовых изменений небных миндалин. В основе определения формы ХТ и соответствующей тактики лечения также необходимо учитывать наличие или отсутствие токсико-аллергических проявлений и общих и местных сопряженных с ХТ заболеваний, а также частоту обострений ХТ [3—5].
При лечении ХТ используют консервативные и хирургические методы. Эффективность проводимой терапии оценивают по полному отсутствию или уменьшению частоты обострений, по исчезновению или значительному уменьшению выраженности фарингоскопических изменений и токсико-аллергических проявлений Х.Т. Консервативная терапия включает методы местного воздействия на небные миндалины и общеукрепляющую терапию, при этом наиболее эффективным и часто используемым в практике ЛОР-врача методом является промывание лакун миндалин растворами антисептиков. Проводится курс из 5—10 процедур 1—2 раза в год. Такое лечение обычно дополняют различными методами физиотерапевтического воздействия (УФО-тубус, УВЧ, лазеротерапия, магнитотерапия). При неэффективности консервативной терапии показано хирургическое лечение — тонзиллэктомия [5].
Несмотря на разнообразие клинических форм очаговой инфекции глотки, одна из ведущих ролей в терапии данных состояний отводится местным (топическим) препаратам, направленным в первую очередь на купирование болевого синдрома и синдрома воспаления. В состав таких препаратов могут входить местные антибиотики, антисептики, анестетики и нестероидные противовоспалительные средства. Форма выпуска местных лекарственных препаратов представлена растворами для полоскания горла, таблетками и пастилками для рассасывания, ингаляционными спреями.
Наибольшая эффективность при применении топических препаратов достигается благодаря комбинированному воздействию нескольких групп лекарственных средств на очаг воспаления. Комплексные топические препараты для лечения воспалительных заболеваний глотки достаточно широко представлены на современном фармацевтическом рынке, поэтому перед лечащим врачом встает непростая задача по выбору наиболее эффективного и безопасного средства.
В соответствии с нашим клиническим опытом в целях терапии очаговой инфекции глотки одним из оптимальных вариантов терапии, отвечающим всем современным требованиям эффективности и безопасности, является использование местного комбинированного препарата Доритрицина, действие которого обусловлено комплексом лекарственных средств — бензокаина, бензалкония хлорида, тиротрицина.
Бензокаин является этиловым эфиром 4-аминобензойной кислоты и относится к группе местных анестетиков. Механизм его действия заключается в уменьшении проницаемости клеточной мембраны для ионов натрия и вытеснении ионов кальция из рецепторов, расположенных на внутренней поверхности мембраны, благодаря чему блокируется проведение нервных импульсов. Анестезирующий эффект значительно уменьшает боль в горле уже через 1 мин [8].
Бензалкония хлорид по своей структуре является четвертичным аммониевым соединением с высокими поверхностными свойствами, он действует как катионовый сурфактант, связываясь с липопротеинами клеточной стенки, деполяризуя мембрану микроорганизмов и увеличивая ее проницаемость, что в конечном итоге приводит к разрушению микробного агента, что обусловливает бактерицидный и фунгицидный эффекты, а также активность Доритрицина в отношении вирусов.
Еще один компонент препарата, тиротрицин, является местным антибиотиком, представленным комплексом антимикробных линейных и циклических полипептидов, выделенных на стадии ферментации бактерий Brevibacillus brevis, и состоящим преимущественно из грамицидина и тироцидина. Тиротрицин оказывает бактерицидный эффект за счет нарушения процесса фосфорилирования в цепи клеточного дыхания и разрушения клеточной стенки и цитоплазматической мембраны бактериальных клеток.
В связи с особым механизмом действия тиротрицина чувствительность бактерий к тиротрицину не меняется со временем. Отчасти это связано с тем, что два компонента тиротрицина обладают разным молекулярным механизмом действия и, воздействуя, оказывают быстрый бактерицидный эффект, к которому микроорганизмы не успевают адаптироваться. Помимо этого, компоненты тиротрицина состоят из D-изомеров аминокислот, которые обладают устойчивостью к гидролизу ферментами бактерий. И кроме того, местное воздействие антимикробного компонента непосредственно на очаг воспаления обусловливает быстрый эффект и снижает риск развития антибиотикорезистентности [8, 9].
Являясь метаболитом бактериального микроорганизма, тиротрицин обладает также иммуномодулирующим действием, которое проявляется в стимуляции хемотаксиса нейтрофилов, активации врожденной иммунной защиты, а также ингибировании секреции ФНО-α.
С целью изучения клинической эффективности препарата Доритрицин была проведена целая серия рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, которые доказали эффективность препарата как при бактериальном, так и при вирусном характере поражения ротоглотки. При этом в одном из данных исследований было показано, что пациенты, принимавшие Доритрицин, почти в ½ случаев полностью избавились от симптомов заболевания через 72 ч от начала лечения. Оценивая эффективность терапии, подавляющее большинство врачей оценили терапию как «очень хорошую» и «хорошую», а сами пациенты отметили, что применение данного препарата крайне быстро, менее чем за 5 мин, облегчает боль в горле и устраняет дискомфорт при глотании сразу после первичного приема препарата [10—12].
Доритрицин выпускается в форме таблеток для рассасывания, что обеспечивает пролонгированный болеутоляющий эффект и надежную экспозицию препарата на слизистой оболочке. Таблетки имеют приятный мятный вкус, не вызывают онемения языка и слизистой оболочки полости рта. Препарат обладает хорошей переносимостью, побочные эффекты в виде аллергических реакций и расстройств желудочно-кишечного тракта (тошнота, диарея) наблюдаются крайне редко и носят незначительный характер.
Подводя итог, можно сделать вывод, что Доритрицин является оптимальным препаратом для местной терапии воспалительных заболеваний глотки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Крюков А.И. — e-mail: kryukovai1@zdrav.mos.ru; https://orcid.org/0000-0002-0149-0676
Гуров А.В. — e-mail — alex9999@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0001-9811-8397
Юшкина М.А. — e-mail: marina@yushkina.pp.ru; https://orcid.org/0000-0002-9823-1047
Изотова Г.Н. — e-mail: galina-izotova@yandex.ru
Автор, ответственный за переписку: Гуров А.В. — e-mail: alex9999@inbox.ru
Крюков А.И., Гуров А.В., Юшкина М.А., Изотова Г.Н. Особенности клинического течения воспалительных заболеваний ротоглотки различной этиологии и возможности местной терапии. Вестник оториноларингологии. 2019;84(5):68-72.