Крюков А.И.

ГБЗУ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва

Кунельская Н.Л.

Гаров Е.В.

Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы

Зеликович Е.И.

Отделение оториноларингологии, отделение компьютерной томографии Научного центра здоровья детей РАМН, Москва

Байбакова Е.В.

ГБУЗ "Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского", Москва

Зеленкова В.Н.

Московский научно-практический центр оториноларингологии ДЗ Москвы

Гарова Е.Е.

ГБУЗ "Московский научно-практический центр оториноларингологии" Департамента здравоохранения Москвы

Мартиросян Т.Г.

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗ Москвы, Москва, Россия, 117152

Варианты лечения головокружения при фистулах лабиринта воспалительного генеза

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2019;84(5): 20-25

Просмотров : 34

Загрузок : 1

Как цитировать

Крюков А. И., Кунельская Н. Л., Гаров Е. В., Зеликович Е. И., Байбакова Е. В., Зеленкова В. Н., Гарова Е. Е., Мартиросян Т. Г. Варианты лечения головокружения при фистулах лабиринта воспалительного генеза. Вестник оториноларингологии. 2019;84(5):20-25. https://doi.org/10.17116/otorino20198405120

Авторы:

Крюков А.И.

ГБЗУ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва

Все авторы (8)

Одной из причин периферических кохлеовестибулярных нарушений является хронический гнойный средний отит (ХГСО) с холестеатомой, которые в 7,4% случаев обусловлены фистулой лабиринта (ФЛ) [1]. Диагностика Ф.Л. основана на анализе жалоб больных, анамнеза заболевания, данных отомикроскопии, аудиологических, вестибулологических и рентгенологических методов исследования [1—3]. Своевременное выявление ФЛ при ХГСО позволяет планировать объем хирургического вмешательства, предотвратить развитие тяжелых кохлеовестибулярных и внутричерепных осложнений. Характер операции и методика обработки ФЛ зависят от ее локализации и размера, от распространения холестеатомы и характера воспаления, от состояния слуховой и вестибулярной функций больного и здорового уха, от особенностей анатомии височной кости и опыта хирурга [3—5].

В большинстве случаев у больных ХГСО с холестеатомой, осложненной ФЛ, выполняют классическую или модифицированную радикальную мастоидэктомию с полным удалением холестеатомы, с элементами реконструкции или без таковых [2, 3, 6]. А вот способы обработки ФЛ до сих пор дискутируются. Обычно при выборе способа обработки ФЛ ориентируются на размер ФЛ и глубину инвазии холестеатомы [7, 8]. По мнению многих исследователей, традиционные методы обработки ФЛ после операции дают равнозначные результаты слуховой функции: при удалении матрикса холестеатомы с последующей пластикой ФЛ различными аутотканями — сохранение (улучшение) слуха в 84—87% наблюдений, ухудшение — в 11%, глухота — в 5—6% случаев; при сохранении — 83—95, 14 и 3% соответственно [1, 9].

В предыдущей статье мы представляли оценку эффективности использованных нами традиционных способов обработки ФЛ, в том числе с селективной лазерной деструкцией (СЛД) ампулярного рецептора полукружного канала (ПК) [2]. В то же время с развитием методик санирующих операций на среднем ухе накоплен опыт использования и других способов закрытия ФЛ для устранения вестибулярных расстройств.

Цель исследования — анализ эффективности различных способов лечения головокружения при фистулах лабиринта воспалительного генеза.

Пациенты и методы

В научно-исследовательском отделе микрохирургии уха института с 1970 по 2018 г. хирургическое лечение с использованием различных методик проведено 216 больным ХГСО с холестеатомой, осложненным Ф.Л. Всем больным на дооперационном этапе проводили комплексное обследование, включающее осмотр ЛОР-органов (с отомикроскопией); проведение прессорной пробы (фистульный симптом, прямая проба М.Ф. Цытовича), аудиологического, отоневрологического (с вестибулометрией) и рентгенологического исследований. Динамическое наблюдение осуществляли у всех больных после хирургического лечения с проведением аудиологических, вестибулологических и в некоторых случаях рентгенологических исследований через 1 год, 3 года, 5 лет и далее — в зависимости от жалоб пациентов.

Результаты исследования

По данным отомикроскопии у 140 (64,8%) больных был эпи- и эпимезотимпанит с холестеатомой, у 76 (35,2%) — состояние после санирующих операций по поводу ХГСО. Фистульный симптом отмечался в 169 (78,2%) случаях. По данным тональной пороговой аудиометрии (ТПА) до операции, кондуктивная тугоухость выявлена у 64 (29,6%), смешанная — у 140 (64,8%) и глухота — у 12 (5,6%) больных (табл. 1).

Таблица 1. Клинические проявления фистул лабиринта у больных различных групп Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: данные представлены в виде абсолютного числа больных (%), если не указано другое.
По нашим наблюдениям, учитывая сочетанное воздействие хронического воспаления на слуховую и вестибулярную функции, степень снижения слуха коррелировала с выраженностью вестибулярного дефицита. Рентгеновские исследования выполнены у всех пациентов, но компьютерная томография (КТ) височных костей — только у 116 (53,7%), так как мы используем ее с 1993 г., и во всех случаях выявлена ФЛ, что свидетельствует о высокой информативности метода.

Выбор методики обработки ФЛ зависел от интенсивности и характера системного головокружения, выраженности прессорного головокружения, состояния слуховой и вестибулярной функций, локализации и размера ФЛ, выраженности воспалительного процесса в среднем ухе, от методики ранее выполненной операции и вида анестезии при операции. Всем больным проводили санирующую операцию на среднем ухе или ревизию послеоперационной полости: у 48 — с сохранением матрикса холестеатомы in situ на фистуле, у 109 — с удалением матрикса с последующей пластикой или пломбировкой ФЛ различными аутотканями, у 59 — с сохранением, удалением матрикса, пластикой или пломбировкой ФЛ и СЛД ампулярного рецептора П.К. От методики сохранения матрикса на ФЛ мы отказались в 2009 г., но применяли ее с СЛД ампулярного рецептора П.К. Пломбировку просвета ФЛ мы используем с 2004 г. при больших фистулах и перилимфорее при удалении матрикса или в результате СЛД вследствие гидродинамического удара. В период выполнения санирующих операций под местной анестезией использование СЛД позволяло выполнять манипуляции на ФЛ вследствие интраоперационного угнетения вестибулярной функции. Применение общей анестезии при санирующих операциях на среднем ухе и успешные результаты пломбировки ФЛ позволили отказаться, начиная с 2014 г., от СЛД у этого контингента больных. Широкое использование мастоидопластики с 2010 г. при санирующих операциях для уменьшения послеоперационной полости также повлияло на характер обработки ФЛ и послеоперационные вестибулярные расстройства.

При анализе интраоперационных находок ограниченная фистула была выявлена у 93 (43,1%) больных, распространенная — у 115 (53,2%) и множественная — у 8 (3,7%). Наиболее часто (у 84,7%) отмечены фистулы латерального ПК, реже — латерального и верхнего (у 5,6%) и верхнего ПК (у 3,2%). Матрикс холестеатомы на ФЛ определяли в 194 (89,8%) случаях (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика фистул лабиринта у больных различных групп

При оценке частоты обнаружения ФЛ у больных ХГСО отмечено снижение ее удельного веса в период с 2009 по 2018 г. до 7,5% (у 68 из 912 оперированных по поводу холестеатомы пациентов с ХГСО) по сравнению с периодом 1970—2010 гг. — 8,7% (у 178 из 2053 оперированных больных) [2].

В двух группах, в которых использовалась пластика ФЛ, у 33 (19,6%) пациентов при обнажении ФЛ выполнена пломбировка просвета ПК: только пломбировка ПК — у 22 и с СЛД лабиринта — у 11 больных. Из них у 31 (93,9%) больного обнаружена распространенная (>2 мм) ФЛ и у 12 (36,4%) была реоперация. Фистула латерального ПК выявлена в 28 (84,9%) случаях, латерального и верхнего ПК — в 4 (12,1%) и верхнего — в 1 (3%) случае.

Техника обработки ФЛ при любой методике заключалась в сохранении матрикса холестеатомы в проекции дефекта заинтересованного ПК до конца санирующего этапа операции, что является главным условием профилактики послеоперационных кохлеовестибулярных расстройств. Пломбировку Ф.Л. выполняли после инструментального удаления матрикса холестеатомы с дефекта с использованием тонкого наконечника аспиратора, и плотно тампонировали просвет ПК аутофасцией. В 11 (33,3%) случаях при снятии матрикса наблюдалась перилимфорея. В случаях вскрытия просвета ПК и возникшем дефиците перилимфы необходимо вводить в просвет ПК раствор гормонального препарата.

Мастоидопластика до уровня канала лицевого нерва аутокостной стружкой, фрагментами хряща ушной раковины и надкостнично-фасциальным лоскутом выполнена у 47 больных: при пластике ФЛ — у 26, при пломбировке просвета ФЛ — у 21 (в том числе в 2 случаях — с СЛД). При этом у 43 (91,5%) больных была обнаружена распространенная ФЛ и у 40 (85%) — фистула латерального ПК.

В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов после пломбировки ПК, как и при других методиках обработки ФЛ, отмечено временное повышение порогов слуха по костному звукопроведению (КП) на 10—20 дБ. Все пациенты получали антибактериальную, гормональную и обезболивающую терапию. Послеоперационный период у больных после пломбировки ПК не отличался от пациентов других групп. В отдаленном периоде глухота оперированного уха возникла только у 1 (3%) пациента при сочетании с СЛД. Уменьшение прессорного головокружения, а в дальнейшем его прекращение достигнуто у 32 (97%) больных. После мастоидопластики прессорное головокружение было купировано у всех больных. Таким образом, лучшие результаты отмечены при использовании пломбировки ПК и мастоидопластики в сочетании с СЛД. При сохранении матрикса холестеатомы на ФЛ повышение порогов КП отмечено в 3 (6,2%) случаях и глухота — в 1 (2,1%), уменьшение головокружения — в 5 (10,4%) и сохранение — в 4 (8,3%). При пластике ФЛ повышение порогов КП отмечено в 3 (3,4%) случаях и глухота — в 2 (2,3%), уменьшение головокружения — в 6 (6,9%) и сохранение — в 5 (5,7%) (табл. 3).

Таблица 3. Результаты хирургического лечения с использованием различных методик

ФЛ у больных ХГСО в 5,7—8,3% случаев является причиной периферических кохлеовестибулярных расстройств [1, 2, 6, 10—12] (табл. 4).

Таблица 4. Частота и локализация фистул лабиринта воспалительного генеза (по современным источникам)
Причиной костной резорбции при ХГСО в 79—99% случаев является холестеатома, тогда как выраженное воспаление без холестеатомы отмечается в 8,2% наблюдений [1, 13, 14]. Образование Ф.Л. у больных ХГСО с холестеатомой происходит вследствие длительного (более 10—20 лет) воспалительного процесса в 97% случаев [15]. Это и объясняет необходимость предполагать ФЛ при длительно протекающем ХГСО и во всех случаях холестеатомного процесса [16]. Из-за поверхностного анатомического расположения во входе в антрум латерального ПК у 85—100% больных встречается ФЛ именно этого канала, реже — других ПК и множественные [1, 2, 8, 10—12, 17].

Классифицируют ФЛ по диаметру (маленькие — <2 мм и большие — >2 мм), принимая во внимание отношение эндоста к матриксу холестеатомы и глубину деструкции (предфистула, костная эрозия и полная эрозия) [1, 3, 6, 18]. Некоторые авторы обозначают размер и локализацию ФЛ как ограниченные, распространенные и множественные (понимая под последним фистулы ПК и улитки) [2, 3, 8, 9]. Другие исследователи выделяют эрозию костной стенки ПК без вовлечения эндоста (предфистула), эрозию эндоста с интактным мембранозным лабиринтом (а — не вовлечено перилимфатическое пространство, б — эрозия перилимфатического пространства) и эрозию эндолимфатического протока лабиринта [19].

Диагностика ФЛ основана на данных комплексного обследования больных. Тщательный анализ данных обследования пациентов позволяет еще на дооперационном этапе выявить ФЛ, которая проявляется эпизодами системного головокружения в анамнезе (64%), фистульным симптомом или прессорным головокружением при осмотре (50—85%) [1—3]. Глухота на дооперационном этапе при ФЛ выявляется у 3—14% пациентов [6, 12]. В то же время некоторые авторы отмечали бессимптомное течение ФЛ у 33—58% пациентов [6, 10]. Важную роль в диагностике ФЛ в настоящее время играет КТ височных костей, которая в 55—97% случаев позволяет верифицировать ФЛ [1, 3, 8, 10, 12, 20, 21].

Хирургическое лечение распространенной холестеатомы, безусловно, предусматривает выполнение санирующей операции с удалением задней стенки наружного слухового прохода. По мнению многих исследователей, традиционные методы обработки ФЛ после операции дают равнозначные результаты [1, 9]. Другие авторы свидетельствуют о повышении порогов слуха по КП в 11—23% случаев и глухоте в 6—9,7% случаев после удаления матрикса холестеатомы с ФЛ [3, 6, 11, 22, 23]. Для эффективной пластики ФЛ используют аутофасцию, перихондрий, мышцу или костную стружку [8, 12]. Отмечается, что использование костного «паштета» для пластики ФЛ дает лучшие результаты в лечении головокружения, чем без его использования [12]. Для профилактики кохлеовестибулярных нарушений некоторые исследователи рекомендуют мануальное удаление матрикса и интраоперационное интравенозное введение гормонов [1, 6, 19, 24, 25].

Однако у 2,2—22% больных эти операции не всегда устраняют вестибулярные нарушения, что обусловлено сохранением костного дефекта лабиринтной капсулы, чаще при больших ФЛ [6, 8]. Для подавления вестибулярных проявлений ФЛ некоторые авторы применяют СЛД ампулярного рецептора ПК, отмечая ее эффективность у 96,5% независимо от методики обработки фистул [2, 4]. Другие хирурги при ФЛ у больных ХГСО используют частичную лабиринтэктомию и окклюзию просвета ПК, при которой в 100% случаев прекращается головокружение, при этом слуховые пороги по КП повышаются у 9—12% [26—32].

Как показали экспериментальные исследования и клинические наблюдения, окклюзия просвета ПК эффективна в лечении доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) [33—37], при болезни Меньера [38] и синдроме Минора [39]. При неэффективности консервативных мероприятий у больных ДППГ в 92% случаев получен успешный результат при повышении порогов КП на 20 дБ в 2% и глухоте — в 2% случаев [33, 35, 40, 41]. При этом некоторые отохирурги после обнажения стенки перепончатого лабиринта используют аутоткани (костную стружку, фасцию или мышцу) [30, 39], другие — СО2-лазер [42, 43] или аргоновый лазер [37, 44, 45]. При болезни Меньера отмечают эффективность при пломбировке всех ПК в лечении головокружения [38].

По мнению многих авторов, причины кохлеовестибулярных нарушений после операции по поводу ФЛ при ХГСО обусловлены не техникой обработки ФЛ, а ошибкой в диагностике ФЛ, локализацией и размером фистулы, неосторожными манипуляциями на ФЛ, аспирацией жидкости из лабиринта при снятии матрикса и обработкой ФЛ в условиях активного воспаления [1, 6, 10, 25].

Наши исследования показывают, что все используемые методики обработки ФЛ эффективны при лечении периферических вестибулярных расстройств. Для профилактики кохлеовестибулярных нарушений при обнажении ФЛ и манипуляциях на ФЛ у больных ХГСО лучше избегать вскрытия перепончатого лабиринта и перилимфореи. Осторожная обработка фистулы ПК после удаления всего патологического в условиях отсутствия активного воспаления и назначение гормональной терапии в послеоперационном периоде являются главными факторами сохранения функций лабиринта при любой хирургической методике. Пломбировка просвета ПК и мастоидопластика у больных ХГСО с ФЛ позволяют устранить головокружение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Крюков А.И. — e-mail: lorcentr@mtu-net.ru; https://orcid.org/0000-0003-0262-248Х

Кунельская Н.Л. — e-mail: lorcentr@mtu-net.ru; https://orcid.org/0000-0002-1001-2609

Гаров Е.В. — e-mail: egarov@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-2473-3113

Зеликович Е.И. — e-mail: grkur@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-1859-0179

Байбакова Е.В. — e-mail: erotermel@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-3430-6273

Зеленкова В.Н. — e-mail: zelenkova.07.78@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-5103-1080

Гарова Е.Е. — e-mail: ecaterinagarova@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-9752-0760

Мартиросян Т.Г. — e-mail: cherry9801@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-2161-8718

Автор, ответственный за переписку: Гаров Е.В. — e-mail: egarov@yandex.ru

Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Гаров Е.В., Зеликович Е.И., Байбакова Е.В., Зеленкова В.Н., Гарова Е.Е., Мартиросян Т.Г. Варианты лечения головокружения при фистулах лабиринта воспалительного генеза. Вестник оториноларингологии. 2019;84(5):20-25.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail