Одной из причин периферических кохлеовестибулярных нарушений является хронический гнойный средний отит (ХГСО) с холестеатомой, которые в 7,4% случаев обусловлены фистулой лабиринта (ФЛ) [1]. Диагностика Ф.Л. основана на анализе жалоб больных, анамнеза заболевания, данных отомикроскопии, аудиологических, вестибулологических и рентгенологических методов исследования [1—3]. Своевременное выявление ФЛ при ХГСО позволяет планировать объем хирургического вмешательства, предотвратить развитие тяжелых кохлеовестибулярных и внутричерепных осложнений. Характер операции и методика обработки ФЛ зависят от ее локализации и размера, от распространения холестеатомы и характера воспаления, от состояния слуховой и вестибулярной функций больного и здорового уха, от особенностей анатомии височной кости и опыта хирурга [3—5].

В большинстве случаев у больных ХГСО с холестеатомой, осложненной ФЛ, выполняют классическую или модифицированную радикальную мастоидэктомию с полным удалением холестеатомы, с элементами реконструкции или без таковых [2, 3, 6]. А вот способы обработки ФЛ до сих пор дискутируются. Обычно при выборе способа обработки ФЛ ориентируются на размер ФЛ и глубину инвазии холестеатомы [7, 8]. По мнению многих исследователей, традиционные методы обработки ФЛ после операции дают равнозначные результаты слуховой функции: при удалении матрикса холестеатомы с последующей пластикой ФЛ различными аутотканями — сохранение (улучшение) слуха в 84—87% наблюдений, ухудшение — в 11%, глухота — в 5—6% случаев; при сохранении — 83—95, 14 и 3% соответственно [1, 9].

В предыдущей статье мы представляли оценку эффективности использованных нами традиционных способов обработки ФЛ, в том числе с селективной лазерной деструкцией (СЛД) ампулярного рецептора полукружного канала (ПК) [2]. В то же время с развитием методик санирующих операций на среднем ухе накоплен опыт использования и других способов закрытия ФЛ для устранения вестибулярных расстройств.

Цель исследования — анализ эффективности различных способов лечения головокружения при фистулах лабиринта воспалительного генеза.

В научно-исследовательском отделе микрохирургии уха института с 1970 по 2018 г. хирургическое лечение с использованием различных методик проведено 216 больным ХГСО с холестеатомой, осложненным Ф.Л. Всем больным на дооперационном этапе проводили комплексное обследование, включающее осмотр ЛОР-органов (с отомикроскопией); проведение прессорной пробы (фистульный симптом, прямая проба М.Ф. Цытовича), аудиологического, отоневрологического (с вестибулометрией) и рентгенологического исследований. Динамическое наблюдение осуществляли у всех больных после хирургического лечения с проведением аудиологических, вестибулологических и в некоторых случаях рентгенологических исследований через 1 год, 3 года, 5 лет и далее — в зависимости от жалоб пациентов.

По данным отомикроскопии у 140 (64,8%) больных был эпи- и эпимезотимпанит с холестеатомой, у 76 (35,2%) — состояние после санирующих операций по поводу ХГСО. Фистульный симптом отмечался в 169 (78,2%) случаях. По данным тональной пороговой аудиометрии (ТПА) до операции, кондуктивная тугоухость выявлена у 64 (29,6%), смешанная — у 140 (64,8%) и глухота — у 12 (5,6%) больных (табл. 1).

Выбор методики обработки ФЛ зависел от интенсивности и характера системного головокружения, выраженности прессорного головокружения, состояния слуховой и вестибулярной функций, локализации и размера ФЛ, выраженности воспалительного процесса в среднем ухе, от методики ранее выполненной операции и вида анестезии при операции. Всем больным проводили санирующую операцию на среднем ухе или ревизию послеоперационной полости: у 48 — с сохранением матрикса холестеатомы in situ на фистуле, у 109 — с удалением матрикса с последующей пластикой или пломбировкой ФЛ различными аутотканями, у 59 — с сохранением, удалением матрикса, пластикой или пломбировкой ФЛ и СЛД ампулярного рецептора П.К. От методики сохранения матрикса на ФЛ мы отказались в 2009 г., но применяли ее с СЛД ампулярного рецептора П.К. Пломбировку просвета ФЛ мы используем с 2004 г. при больших фистулах и перилимфорее при удалении матрикса или в результате СЛД вследствие гидродинамического удара. В период выполнения санирующих операций под местной анестезией использование СЛД позволяло выполнять манипуляции на ФЛ вследствие интраоперационного угнетения вестибулярной функции. Применение общей анестезии при санирующих операциях на среднем ухе и успешные результаты пломбировки ФЛ позволили отказаться, начиная с 2014 г., от СЛД у этого контингента больных. Широкое использование мастоидопластики с 2010 г. при санирующих операциях для уменьшения послеоперационной полости также повлияло на характер обработки ФЛ и послеоперационные вестибулярные расстройства.

При анализе интраоперационных находок ограниченная фистула была выявлена у 93 (43,1%) больных, распространенная — у 115 (53,2%) и множественная — у 8 (3,7%). Наиболее часто (у 84,7%) отмечены фистулы латерального ПК, реже — латерального и верхнего (у 5,6%) и верхнего ПК (у 3,2%). Матрикс холестеатомы на ФЛ определяли в 194 (89,8%) случаях (табл. 2).

При оценке частоты обнаружения ФЛ у больных ХГСО отмечено снижение ее удельного веса в период с 2009 по 2018 г. до 7,5% (у 68 из 912 оперированных по поводу холестеатомы пациентов с ХГСО) по сравнению с периодом 1970—2010 гг. — 8,7% (у 178 из 2053 оперированных больных) [2].

В двух группах, в которых использовалась пластика ФЛ, у 33 (19,6%) пациентов при обнажении ФЛ выполнена пломбировка просвета ПК: только пломбировка ПК — у 22 и с СЛД лабиринта — у 11 больных. Из них у 31 (93,9%) больного обнаружена распространенная (>2 мм) ФЛ и у 12 (36,4%) была реоперация. Фистула латерального ПК выявлена в 28 (84,9%) случаях, латерального и верхнего ПК — в 4 (12,1%) и верхнего — в 1 (3%) случае.

Техника обработки ФЛ при любой методике заключалась в сохранении матрикса холестеатомы в проекции дефекта заинтересованного ПК до конца санирующего этапа операции, что является главным условием профилактики послеоперационных кохлеовестибулярных расстройств. Пломбировку Ф.Л. выполняли после инструментального удаления матрикса холестеатомы с дефекта с использованием тонкого наконечника аспиратора, и плотно тампонировали просвет ПК аутофасцией. В 11 (33,3%) случаях при снятии матрикса наблюдалась перилимфорея. В случаях вскрытия просвета ПК и возникшем дефиците перилимфы необходимо вводить в просвет ПК раствор гормонального препарата.

Мастоидопластика до уровня канала лицевого нерва аутокостной стружкой, фрагментами хряща ушной раковины и надкостнично-фасциальным лоскутом выполнена у 47 больных: при пластике ФЛ — у 26, при пломбировке просвета ФЛ — у 21 (в том числе в 2 случаях — с СЛД). При этом у 43 (91,5%) больных была обнаружена распространенная ФЛ и у 40 (85%) — фистула латерального ПК.

В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов после пломбировки ПК, как и при других методиках обработки ФЛ, отмечено временное повышение порогов слуха по костному звукопроведению (КП) на 10—20 дБ. Все пациенты получали антибактериальную, гормональную и обезболивающую терапию. Послеоперационный период у больных после пломбировки ПК не отличался от пациентов других групп. В отдаленном периоде глухота оперированного уха возникла только у 1 (3%) пациента при сочетании с СЛД. Уменьшение прессорного головокружения, а в дальнейшем его прекращение достигнуто у 32 (97%) больных. После мастоидопластики прессорное головокружение было купировано у всех больных. Таким образом, лучшие результаты отмечены при использовании пломбировки ПК и мастоидопластики в сочетании с СЛД. При сохранении матрикса холестеатомы на ФЛ повышение порогов КП отмечено в 3 (6,2%) случаях и глухота — в 1 (2,1%), уменьшение головокружения — в 5 (10,4%) и сохранение — в 4 (8,3%). При пластике ФЛ повышение порогов КП отмечено в 3 (3,4%) случаях и глухота — в 2 (2,3%), уменьшение головокружения — в 6 (6,9%) и сохранение — в 5 (5,7%) (табл. 3).

ФЛ у больных ХГСО в 5,7—8,3% случаев является причиной периферических кохлеовестибулярных расстройств [1, 2, 6, 10—12] (табл. 4).

Классифицируют ФЛ по диаметру (маленькие — <2 мм и большие — >2 мм), принимая во внимание отношение эндоста к матриксу холестеатомы и глубину деструкции (предфистула, костная эрозия и полная эрозия) [1, 3, 6, 18]. Некоторые авторы обозначают размер и локализацию ФЛ как ограниченные, распространенные и множественные (понимая под последним фистулы ПК и улитки) [2, 3, 8, 9]. Другие исследователи выделяют эрозию костной стенки ПК без вовлечения эндоста (предфистула), эрозию эндоста с интактным мембранозным лабиринтом (а — не вовлечено перилимфатическое пространство, б — эрозия перилимфатического пространства) и эрозию эндолимфатического протока лабиринта [19].

Диагностика ФЛ основана на данных комплексного обследования больных. Тщательный анализ данных обследования пациентов позволяет еще на дооперационном этапе выявить ФЛ, которая проявляется эпизодами системного головокружения в анамнезе (64%), фистульным симптомом или прессорным головокружением при осмотре (50—85%) [1—3]. Глухота на дооперационном этапе при ФЛ выявляется у 3—14% пациентов [6, 12]. В то же время некоторые авторы отмечали бессимптомное течение ФЛ у 33—58% пациентов [6, 10]. Важную роль в диагностике ФЛ в настоящее время играет КТ височных костей, которая в 55—97% случаев позволяет верифицировать ФЛ [1, 3, 8, 10, 12, 20, 21].

Хирургическое лечение распространенной холестеатомы, безусловно, предусматривает выполнение санирующей операции с удалением задней стенки наружного слухового прохода. По мнению многих исследователей, традиционные методы обработки ФЛ после операции дают равнозначные результаты [1, 9]. Другие авторы свидетельствуют о повышении порогов слуха по КП в 11—23% случаев и глухоте в 6—9,7% случаев после удаления матрикса холестеатомы с ФЛ [3, 6, 11, 22, 23]. Для эффективной пластики ФЛ используют аутофасцию, перихондрий, мышцу или костную стружку [8, 12]. Отмечается, что использование костного «паштета» для пластики ФЛ дает лучшие результаты в лечении головокружения, чем без его использования [12]. Для профилактики кохлеовестибулярных нарушений некоторые исследователи рекомендуют мануальное удаление матрикса и интраоперационное интравенозное введение гормонов [1, 6, 19, 24, 25].

Однако у 2,2—22% больных эти операции не всегда устраняют вестибулярные нарушения, что обусловлено сохранением костного дефекта лабиринтной капсулы, чаще при больших ФЛ [6, 8]. Для подавления вестибулярных проявлений ФЛ некоторые авторы применяют СЛД ампулярного рецептора ПК, отмечая ее эффективность у 96,5% независимо от методики обработки фистул [2, 4]. Другие хирурги при ФЛ у больных ХГСО используют частичную лабиринтэктомию и окклюзию просвета ПК, при которой в 100% случаев прекращается головокружение, при этом слуховые пороги по КП повышаются у 9—12% [26—32].

Как показали экспериментальные исследования и клинические наблюдения, окклюзия просвета ПК эффективна в лечении доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) [33—37], при болезни Меньера [38] и синдроме Минора [39]. При неэффективности консервативных мероприятий у больных ДППГ в 92% случаев получен успешный результат при повышении порогов КП на 20 дБ в 2% и глухоте — в 2% случаев [33, 35, 40, 41]. При этом некоторые отохирурги после обнажения стенки перепончатого лабиринта используют аутоткани (костную стружку, фасцию или мышцу) [30, 39], другие — СО₂-лазер [42, 43] или аргоновый лазер [37, 44, 45]. При болезни Меньера отмечают эффективность при пломбировке всех ПК в лечении головокружения [38].

По мнению многих авторов, причины кохлеовестибулярных нарушений после операции по поводу ФЛ при ХГСО обусловлены не техникой обработки ФЛ, а ошибкой в диагностике ФЛ, локализацией и размером фистулы, неосторожными манипуляциями на ФЛ, аспирацией жидкости из лабиринта при снятии матрикса и обработкой ФЛ в условиях активного воспаления [1, 6, 10, 25].

Наши исследования показывают, что все используемые методики обработки ФЛ эффективны при лечении периферических вестибулярных расстройств. Для профилактики кохлеовестибулярных нарушений при обнажении ФЛ и манипуляциях на ФЛ у больных ХГСО лучше избегать вскрытия перепончатого лабиринта и перилимфореи. Осторожная обработка фистулы ПК после удаления всего патологического в условиях отсутствия активного воспаления и назначение гормональной терапии в послеоперационном периоде являются главными факторами сохранения функций лабиринта при любой хирургической методике. Пломбировка просвета ПК и мастоидопластика у больных ХГСО с ФЛ позволяют устранить головокружение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Крюков А.И. — e-mail: lorcentr@mtu-net.ru; https://orcid.org/0000-0003-0262-248Х

Кунельская Н.Л. — e-mail: lorcentr@mtu-net.ru; https://orcid.org/0000-0002-1001-2609

Гаров Е.В. — e-mail: egarov@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-2473-3113

Зеликович Е.И. — e-mail: grkur@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-1859-0179

Байбакова Е.В. — e-mail: erotermel@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-3430-6273

Зеленкова В.Н. — e-mail: zelenkova.07.78@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-5103-1080

Гарова Е.Е. — e-mail: ecaterinagarova@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-9752-0760

Мартиросян Т.Г. — e-mail: cherry9801@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-2161-8718

Автор, ответственный за переписку: Гаров Е.В. — e-mail: egarov@yandex.ru

Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Гаров Е.В., Зеликович Е.И., Байбакова Е.В., Зеленкова В.Н., Гарова Е.Е., Мартиросян Т.Г. Варианты лечения головокружения при фистулах лабиринта воспалительного генеза. Вестник оториноларингологии. 2019;84(5):20-25.