Остеома барабанной полости. Клинический случай и обзор литературы

Остеомы височной кости являются доброкачественными костными новообразованиями, встречающимися в 0,1—1% всех новообразований черепа [1]. Среди них крайне редкими являются остеомы среднего уха. Гистологически остеомы височной кости подразделяются на 4 типа [2]:

1. Компактная остеома, так называемая «остеома слоновой кости», морфологически состоящая из плотных пластинок, с признаками хронического воспаления и большим количеством мелких сосудов. Это наиболее часто встречаемый тип, имеющий округлую форму, гладкую поверхность и плотную структуру.

2. Губчатая остеома, состоящая из губчатой кости с признаками фиброзно-клеточного воспаления.

3. Хрящевая остеома, которая встречается редко; морфологически состоит из костных и хрящевых клеток.

4. Смешанная остеома, основное гистологическое строение которой соответствует 1-му типу в сочетании со вторым или третьим.

Этиология возникновения остеом до конца не изучена. Некоторые исследования позволяют предположить наследственный характер по аутосомно-доминантному типу (семейная остеома). Также рост остеомы — это реакция периоста вследствие длительного воспаления в среднем ухе и применения ушных капель, содержащих эфедрин [3, 4].

В полости среднего уха остеомы могут быть единичными или множественными [5]. По данным литературы, имеется 37 описанных случаев остеомы среднего уха. В этих случаях преобладает молодой и средний возраст пациентов [3]. Односторонние процессы встречаются чаще. Локализуются остеомы в области латеральной стенки аттика, в области тела и длинного отростка наковальни, стремени, в круглом окне, на промонториуме, пирамидальном возвышении, канале лицевого нерва, латеральном полукружном канале, на канале мышцы, напрягающей барабанную перепонку, в области слуховой трубы. Клинические симптомы зависят от расположения остеомы. Наиболее частым симптомом остеомы среднего уха является прогрессирующее снижение слуха по кондуктивному (чаще) или смешанному типу. Это связано либо с фиксацией слуховых косточек [6], либо со смещением слуховой цепи [7] вследствие давления на нее остеомы, в этом случае у пациента, помимо кондуктивного компонента, может появиться сенсоневральный компонент, субъективный ушной шум и головокружение. Реже встречаются выделения из среднего уха (при блоке тимпанального устья слуховой трубы). Также в литературе описаны больные данным заболеванием с прогрессирующей кондуктивной тугоухостью в сочетании с периферическим парезом лицевого нерва и симптомом Тулио [8] и случаи асимптоматического течения [9, 10].

Специфических симптомов, характерной отоскопической и клинической картины, которые бы позволяли предположить наличие остеомы среднего уха, нет. Тональная пороговая аудиометрия (ТПА) также не имеет характерных признаков, а отсутствие рефлексов при импедансометрии связано с фиксацией остеомой сухожилия стременной мышцы и подножной пластинки стремени. В связи с этим в литературе приводятся примеры диагностических ошибок, когда остеома среднего уха симулирует клинику отосклероза вследствие прогрессирующей кондуктивной или смешанной тугоухости. Установить истинную причину тугоухости позволяет проведение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) височных костей [11].

Тактика и сроки лечения этого контингента пациентов зависят от выраженности клинических проявлений и степени тугоухости. При минимальной степени тугоухости, в отсутствие прочих клинических проявлений, пациенту самому предлагается принять решение о проведении слухоулучшающей операции. В описанных в литературе способах и результатах хирургического лечения, пациентам производили частичное или полное удаление остеом с различными видами оссикулопластики, в том числе с декомпрессией канала лицевого нерва и пластикой дегисценции горизонтального полукружного канала. Результаты хирургического лечения удовлетворительные — значительное уменьшение кондуктивного компонента тугоухости, стабилизация или улучшение порогов костного проведения, исчезновение головокружения, уменьшение интенсивности, либо полное исчезновение субъективного ушного шума и уменьшение степени пареза лицевого нерва [4, 6, 7, 10].

В отделе микрохирургии уха института остеома среднего уха выявлена у 3 больных (две женщины и один мужчина) в возрасте от 29 до 42 лет, которым проведено успешное хирургическое лечение. У всех пациентов процесс был односторонним. Во всех представленных случаях пациентам на догоспитальном этапе, на основании жалоб, анамнеза, развития заболевания, отоскопической картины был установлен диагноз «отосклероз». Большинство зарубежных авторов также отмечают в своих клинических наблюдениях схожие особенности — пациенты средних лет, преимущественно женщины, при первичном обращении которым был установлен диагноз «отосклероз» [13, 14].

Представляем 2 клинических наблюдения диагностики и лечения больных остеомой среднего уха.

Клиническое наблюдение 1. Пациентка С., 29 лет, с жалобами на прогрессирующее снижение слуха на левое ухо в течение 10 лет после беременности, обратилась в 2016 г. в клинико-диагностическое отделение института, где осмотрена оториноларингологом, выполнена ТПА и импедансометрия (рис. 1).

Рис. 1. Результаты тональной пороговой аудиометрии и исследования акустического рефлекса пациентки С. до операции — левосторонняя смешанная тугоухость 2-й степени с отсутствием стапедиального рефлекса.

С предварительным диагнозом «отосклероз» направлена на консультацию к отохирургу для решения вопроса о проведении хирургического лечения левого уха. После осмотра отохирургом было рекомендовано проведение МСКТ височных костей (для уточнения плотности и распространения очагов отосклероза), где была выявлена остеома левой барабанной полости (рис. 2).

Рис. 2. МСКТ височных костей в коронарной (а) и аксиальной (б) проекциях — имеется остеома барабанной полости (указано срелкой), исходящая из латеральной стенки аттика, плотностью 700 ед. НU, плотно фиксирующая наковальню до уровня сухожилия стременной мышцы.

В отделе микрохирургии уха под местной анестезией интрамеатальным подходом была произведена операция на левом ухе — аттикотомия с тимпанопластикой 3-го типа (по Х. Вульштейну) аутонаковальней и пластикой латеральной стенки аттика аутохрящом. Интраоперационно: тело наковальни переходит в латеральную стенку единым конгломератом белой костной ткани, фиксирующим наковальню, с переходом на костный навес над стременем. Пересечен наковальне-стременной сустав, удалена наковальня, увеличенная в объеме в результате срастания с остеомой. После формирования из нее протеза (высотой 2 мм) он установлен на головку подвижного стремени (под хорду). Для профилактики смещения протеза вокруг него уложены коллагеновые губки. Латеральная стенка аттика восстановлена аутохрящевой полупластиной. После окончания операции больная отметила улучшение слуха на левое ухо. Пациентка находилась в стационаре 5 дней и была выписана в удовлетворительном состоянии.

В послеоперационном периоде отмечалось улучшение слуха, что подтверждено данными ТПА в динамике через 6 мес после операции (рис. 3).

Рис. 3. Результаты тональной пороговой аудиометрии пациентки С. в динамике через 6 мес после операции.

Клиническое наблюдение 2. Пациентка Ж., 31 год, обратилась в 2018 г. с жалобами на медленное прогрессирующее снижение слуха на левое ухо. При аудиологическом исследовании (ТПА и импедансометрия) в институте была выявлена левосторонняя смешанная тугоухость 2—3-й степени (рис. 4).

Рис. 4. Результаты тональной пороговой аудиометрии пациентки Ж. до операции — левостороннее снижение слуха по смешанному типу 2—3-й степени.

После выполнения МСКТ височных костей в коронарной и аксиальной проекции была выявлена остеома левой барабанной полости (рис. 5).

Рис. 5. МСКТ височных костей в коронарной (а) и аксиальной (б) проекциях — выявлена остеома барабанной полости (указана стрелкой), исходящая из латеральной стенки аттика, плотностью 1700 ед. НU, прилежащая к стенкам барабанной части канала лицевого нерва и лабиринтной стенки в области горизонтального полукружного канала. Образование фиксировано к цепи слуховых косточек — головка молоточка и тело наковальни спаяны с остеомой, стремя смещено от ниши окна преддверия.

В отделе микрохирургии уха под местной анестезией интрамеатальным подходом была произведена операция на левом ухе в объеме ревизии барабанной полости с тимпанопластикой 3-го типа аутохрящом. Интраоперационно: в задних отделах латеральной стенки аттика обнаружено образование костной плотности, сросшееся с телом наковальни, которое исходило из задних отделов латеральной стенки аттика и лицевого кармана и фиксировало головку молоточка. С помощью микробора частично удалена наковальня (так как тело плотно срослось с каналом лицевого нерва). Отмечена подвижность стремени, на головку которого уложены две аутохрящевые «таблетки» под хорду и барабанную перепонку. Слух после операции улучшился. Пациентка находилась в стационаре 5 дней и была выписана в удовлетворительном состоянии. В послеоперационном периоде отмечалось улучшение слуха, что подтверждено данными ТПА в динамике через 6 мес после операции (рис. 6).

Рис. 6. Результаты тональной пороговой аудиометрии пациентки Ж. через 6 мес после операции.

Заключение

Согласно данным литературы и нашим собственным наблюдениям, остеома барабанной полости является редкой патологией среднего уха, клинически может проявляться кондуктивной или смешанной тугоухостью, периферическими головокружениями, сенсоневральной тугоухостью, субъективным ушным шумом и даже периферическим парезом лицевого нерва, и, как правило, по развитию симптомов совпадает с клинической картиной отосклероза и адгезивного среднего отита. При наличии у пациента одностороннего нарушения слуховой функции по кондуктивному или смешанному типу для подтверждения диагноза и правильного выбора тактики лечения необходимо проводить МСКТ височных костей в коронарной и аксиальной проекции. Хирургическое лечение является единственным эффективным способом реабилитации слуха и профилактики вторичных осложнений этого заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts interest.

Сведения об авторах

Гаров Е.В. — e-mail: egarov@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-2473-3113

Зеликович Е.И. — e-mail: grkur@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-1859-0179

Ивойлов А.Ю. — e-mail: 14lor@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-6370-6068

Сидорина Н.Г. — e-mail: nasidorina@yandex.ru; https://orcid.org/ 0000-0003-3940-4427

Калошина А.С. — e-mail: lavrovaoto@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-1203-1317

Гарова Е.Е. — e-mail: ecaterinagarova@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-9752-0760

Автор, ответственный за переписку: Гаров Е.В. — e-mail: egarov@yandex.ru

Гаров Е.В., Зеликович Е.И., Ивойлов А.Ю., Сидорина Н.Г., Калошина А.С., Гарова Е.Е. Остеома барабанной полости. Клинический случай и обзор литературы. Вестник оториноларингологии. 2019;84(4):55-60. https://doi.org/otorino201984041