Симптоматический подход к диагностике и лечению воспалительных заболеваний наружного уха

Авторы:
  • В. Т. Пальчун
    Кафедра оториноларингологии имени акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия, 117997; ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152
  • А. В. Гуров
    Кафедра оториноларингологии имени акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия, 117997; ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152
  • М. А. Юшкина
    Кафедра оториноларингологии имени акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия, 117997; ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2019;84(3): 46-50
Просмотрено: 878 Скачано: 46

Лечение воспалительных заболеваний наружного уха и в наши дни продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем в практике врача-оториноларинголога. В последние годы все чаще специалисты отмечают нетипичное течение хорошо известной патологии уха, которое обусловлено, с одной стороны, многофакторными изменениями условий окружающей среды, прежде всего в крупных городах, а с другой — определенным патоморфозом биологических свойств этиологически значимых для наружного отита возбудителей, учащением случаев выделения из очагов поражения условно-патогенной и оппортунистической микрофлоры, а также ростом антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов. Последнее обстоятельство отчасти объясняется нерациональным, нередко без назначения и контроля врача применением антисептических средств вследствие доступности их самостоятельного приобретения в аптечных сетях пациентами, а также использованием антибактериальных препаратов не только в медицинской практике, но и в пищевой промышленности, животноводстве, сельском хозяйстве и др.

Угроза распространения полирезистентных к антибиотикам штаммов микроорганизмов и возможное наступление «постантибиотической» эры давно беспокоят экспертов во всем мире. Так, в 2018 г. Всемирная организация здравоохранения опубликовала тревожные сообщения Глобальной системы по надзору за устойчивостью к противомикробным препаратам (GLASS) о том, что уже полмиллиона человек в разных странах мира при лечении инфекционных заболеваний столкнулись с присутствием не только тех бактерий, которые традиционно в последнее время проявляли свойства резистентности к антибиотикам, но и поливалентно-устойчивых штаммов Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp., Streptococcus pneumoniae и др. [1]. При этом необходимо отметить, что все перечисленные микроорганизмы являются актуальными возбудителями наружного отита.

С учетом этих современных тенденций перед лечащим врачом встает непростая задача по выбору наиболее оптимального алгоритма терапии воспаления наружного уха.

Под наружным отитом понимают воспаление тканевых структур ушной раковины, наружного слухового прохода и эпидермального слоя барабанной перепонки, при этом спектр нозологических форм, ассоциированных с патологией наружного уха, имеет чрезвычайно разнообразный характер и существенно различается в зависимости от этиологических факторов. Так, к данным заболеваниям относят рожистое воспаление, экзематозный дерматит и хондроперихондрит ушной раковины, диффузный наружный отит, фурункул, микотическое поражение слухового прохода, а также достаточно редко наблюдаемую патологию — злокачественный (некротизирующий) наружный отит. Частота встречаемости наружного отита в структуре общей патологии ЛОР-органов, по данным разных авторов, составляет 17—23% [2—4].

Предпосылками к развитию наружного отита являются особенности анатомии и физиологии слухового прохода — небольшой диаметр просвета, наличие изгибов, относительно высокая температура и влажность, а также выделение особого секрета — ушной серы. Ушная сера образуется путем экскреции сальных и серных апокриновых желез кожи наружного слухового прохода и в норме осуществляет механическую защиту от попадания мелких инородных частиц, а кроме того, создает неблагоприятные условия для размножения патогенной микрофлоры благодаря наличию в своем составе определенных бактерицидных веществ, а также образованию защитной пленки, препятствующей адгезии и активной колонизации микроорганизмов к эпидермису слухового прохода [5]. В норме избытки серы выделяются из слухового прохода наружу при жевании и разговоре, но в ряде случаев серные массы могут приобретать плотную консистенцию, частично или полностью обтурируя просвет наружного слухового просвета, что приводит к ухудшению звукопроводимости и риску развития местного воспаления.

Одной из самых частых причин возникновения наружного отита является травма стенок слухового прохода гигиеническими «ушными» палочками, возникающая при очищении слухового прохода и попытке удаления серных масс. Такие манипуляции приводят к нарушению целостности поверхностных слоев кожи, что сопровождается ее мацерацией, инфильтрацией и развитием диффузного воспаления — наружного диффузного отита [3, 6, 7]. Следует отметить, что в подобных условиях возникают все предпосылки для активации и проникновения в глубокие слои поврежденного эпидермиса стафилококков, а также грибковых микроорганизмов, относящихся к представителям транзиторной микрофлоры слухового прохода человека, колонизирующих стенки слухового прохода у большинства здоровых людей.

Помимо этого, явления наружного отита часто наблюдаются у пациентов с хроническим средним отитом. Гнойное отделяемое из барабанной полости, попадая в наружный слуховой проход, нередко вызывает воспалительную инфильтрацию стенок и сужение его просвета, что затрудняет визуализацию барабанной перепонки и может приводить к диагностическим ошибкам и неправильному выбору лечения.

Риск развития воспаления наружного уха значительно повышается при частом использовании внутриушных музыкальных наушников, ношении слуховых аппаратов, особенно при нарушении правил гигиены. Кроме того, в последние годы оториноларингологи все чаще диагностируют развитие наружного отита после использования так называемых микронаушников, представляющих собой миниатюрные беспроводные устройства, предназначенные для скрытой передачи звуков, например при сдаче экзаменов. Неосторожные манипуляции с такой техникой могут приводить к серьезным повреждениям уха, выраженной воспалительной реакции, что зачастую требует выполнения хирургического лечения [8, 9]. При этом, как в случае с использованием музыкальных наушников, слуховых аппаратов, при использовании интраканальных микронаушников особую актуальность приобретают микроорганизмы, способные проникать в структуры эпидермиса слухового прохода при нарушении целостности его стенок, — стафилококки, стрептококки, грибы и др.

Согласно мнению большинства авторов научных публикаций, одним из важных провоцирующих факторов развития наружного отита является попадание воды в ухо, например при купании в водоеме, плавании в бассейне, посещении бань и саун или просто при приеме душа. Под действием молекул воды происходят мацерация и набухание эпидермиса слухового прохода, способствующие адгезии патогенной микрофлоры, прежде всего — синегнойной палочки и представителей семейства Enterobacteriaceae. В связи с тем что рост заболеваемости наружным отитом часто происходит в купальный весенне-летний сезон, в литературе появилось устойчивое образное название этой патологии — «ухо пловца» [3, 6, 8]. При этом вода, попадающая в слуховой проход, приводит к набуханию слизистого экзополисахарида синегнойной палочки, а также микрокапсульного вещества полисахаридной природы, присущего энтеробактериям, что приводит к быстрому формированию патологической биопленки и дальнейшему «слипчивому» характеру течения процесса.

Хронические формы наружного отита часто ассоциированы с вредным производством — работой в цехах с повышенной запыленностью, шахтах и на химических предприятиях, что требует ответственного похода к соблюдению техники безопасности и гигиены труда.

Риск развития наружного отита многократно повышается у пациентов с сахарным диабетом (СД), особенно на фоне неудовлетворительного гликемического контроля. В этих условиях происходит изменение микробного биоценоза слухового прохода за счет возрастающей роли условно-патогенных микроорганизмов, обладающих выраженной сахаролитической активностью (стафилококки, стрептококки, грибы, а также некоторые энтеробактерии: кишечная палочка, клебсиелла и др.)

Возникающие на фоне диабетической патологии метаболические нарушения и вторичный иммунодефицит провоцируют в ряде случаев атипичное, длительное и рецидивирующее течение или же, наоборот, гиперреактивное течение наружного отита, нередко приводящее к развитию грозных осложнений. Стоит отметить, что ограниченный наружный отит в виде фурункула слухового прохода иногда является одним из начальных симптомов СД, что диктует необходимость включения в алгоритм обследования таких пациентов биохимического анализа крови, в первую очередь определения уровня глюкозы и гликированного гемоглобина [10, 11].

В научной литературе представлены немногочисленные данные о редко наблюдаемой патологии наружного уха — злокачественном (некротизирующем) наружном отите, или остеите височной кости, который чаще всего ассоциирован с декомпенсированным длительным течением СД, иммунологическими нарушениями и пожилым возрастом больного. Поводом к появлению термина «злокачественный» послужила в прошлом высокая летальность пациентов с этой нозологической формой. Клинической особенностью некротизирующего наружного отита является постепенное, вялотекущее течение в самом начале заболевания, которое при отсутствии адекватного лечения быстро сменяется на прогрессирующее, сопровождающееся распространением инфекции на кожу головы, ушной раковины, ткани околоушной слюнной железы. Затем воспаление проникает глубже, происходят деструкция височной и теменной костей и распространение процесса на среднее и внутреннее ухо, а также в полость черепа, что нередко сопровождается развитием менингита или абсцесса головного мозга [12, 13].

В своей практике оториноларингологи нередко имеют дело с рожистым воспалением, которое обусловлено адгезией и инвазией S. pyogenes, характеризуется, помимо местных симптомов в области наружного уха, выраженным интоксикационным синдромом. Различают несколько клинических форм рожи — эритематозную, буллезную и буллезно-геморрагическую. Пациенты с данной патологией обычно жалуются на покраснение, боль и отечность ушной раковины, а в случае буллезно-геморрагической формы при вскрытии пузырьков — и на наличие жидкого отделяемого серозно-геморрагического характера.

Еще один вариант воспаления — хондроперихондрит — сопровождается диффузным воспалением надхрящницы и кожи ушной раковины, чаще всего в результате травмы — удара, пореза. При этом заболевании ушная раковина увеличена, гиперемирована, болезненна при дотрагивании, причем боль может иррадиировать в заушную, височно-теменную и затылочную области. Инфильтративный процесс при хондроперихондрите затрагивает всю ушную раковину, за исключением козелка. Неприятными последствиями такого воспаления являются деструкция и деформация эластического хряща с последующим изменением формы ушной раковины [14].

У ряда пациентов воспаление наружного уха может протекать в виде экземы или контактного дерматита, причиной которых является совокупность эндогенных и экзогенных факторов: изменения со стороны вегетативной нервной системы, эндокринные нарушения, нарушение обмена веществ, неправильное питание, аллергены и патология желудочно-кишечного тракта.

Обобщая имеющиеся данные литературы по этиологии наружного отита, необходимо отметить, что течение наружного отита, согласно данным большинства исследователей, чаще всего ассоциировано с Psеudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus. Несколько реже возбудителями наружного отита являются бактерии семейства EnterobacteriaceaeE. coli, Enterobacter, Proteus, Klebsiella и некоторые другие. Крайне часто, особенно при наружном диффузном отите, выделяются грибковые патогены, как в виде моноинфекции, так и в составе стойких грибково-бактериальных ассоциаций [3, 8, 11, 14].

Синегнойная палочка и другие псевдомонады являются представителями транзиторной микрофлоры наружного слухового прохода и в обычных условиях не вызывают заболевания, однако на фоне снижения общего и местного иммунитета приобретают способность к инвазии и благодаря наличию факторов патогенности (фимбрии, липополисахариды, экзотоксин А, лейкоцидин, энтеротоксин) вызывают интоксикационный синдром, повреждение тканей, снижают фагоцитарную активность нейтрофилов и угнетают лейкопоэз [8]. Для синегнойной палочки наиболее характерно появление в слуховом проходе патологического экссудата вязкого, тягучего характера, серовато-зеленоватого цвета, нередко с характерным сладковатым запахом. Формирование подобного характера патологического отделяемого связано в большинстве случаев с попаданием воды в ухо, продукцией пигмента пиоцианина, а сладковатый запах связан с выделением данными микроорганизмами летучего пахучего соединения — триметиламина.

Необходимо отметить, что S. аureus также обладает способностью синтезировать ряд экзотоксинов и инвазивных ферментов, обусловливающих характерную клиническую картину за счет некроза тканей в очаге воспаления, гемолиза и угнетения хемотаксиса лейкоцитов, выраженной воспалительной инфильтрации и быстрого развития концентрического сужения слухового прохода с формированием наружного диффузного отита.

Клинические проявления наружного отита, вызванного энтеробактериями, обусловлены действием, присущим данным микроорганизмам, эндотоксина, цитотоксинов и энтеротоксинов, играющих значительную роль в развитии гипертермии, тахикардии, озноба и других явлений интоксикации. Патологические процессы, вызванные данными микроорганизмами, как и в случае с синегнойной палочкой, развиваются чаще на фоне попадания жидкости в ухо и характеризуются появлением вязкого тягучего субстрата [8].

Отдельного внимания и особого подхода к диагностике и лечению требуют микотические поражения наружного уха — отомикозы, которые характеризуются упорным рецидивирующим течением. Причиной их развития чаще всего является механическое повреждение эпидермиса, выстилающего стенки слухового прохода, на фоне различных манипуляций в ухе, при использовании внутриушных наушников и ватных палочек для гигиены ушей. Развитию грибкового процесса способствуют также длительные курсы антибактериальной терапии, химиолучевое лечение, эндокринные заболевания, в том числе СД, авитаминоз.

Согласно недавно проведенным исследованиям, чаще всего возбудителями отомикозов являются плесневые грибы рода Aspergillus, выделяемые в 65% случаев, и дрожжеподобные грибы рода Candida, идентифицируемые у 35% пациентов. Реже встречаются представители родов Penicillium, Mucor, Alterneria, Kladosporium и Geotrichum [15]. Специфической клинической особенностью течения грибковых процессов является ощущение зуда в слуховом проходе, связанного с укоренением грибковых патогенов в структуре эпидермиса с формированием мицелия, характерного для филаментозных грибов, или псевдомицелия, характерного для дрожжеподобных грибов.

Если говорить о наружном отите в целом, то в клинической картине заболевания основную роль играет болевой синдром различной степени выраженности, который в большинстве случаев и является причиной обращения пациента к врачу-оториноларингологу. Боль в ухе может возникать или усиливаться при надавливании на козелок (трагус-симптом), при пальпации ушной раковины, а также при жевании и разговоре, что обусловлено раздражением ветвей тройничного и блуждающего нервов.

Болевой синдром при наружном отите часто сопровождается выделениями из уха, характер которых определяется видом конкретного возбудителя — гнойные, слизисто-гнойные, имеющие вид сгустков, пленок, крошковидных масс или густого экссудата.

Воспалительные изменения в области наружного уха могут сопровождаться небольшим снижением слуха и ощущением заложенности уха, хотя выраженной тугоухости, как правило, не отмечается, что в ряде случаев помогает дифференцировать наружный и средний отиты.

В редких случаях наружный отит протекает с незначительными явлениями интоксикации в виде повышения температуры, слабости, озноба, однако чаще всего общее состояние пациента остается удовлетворительным [2, 3, 8, 14].

Диагностика заболевания, таким образом, основывается на жалобах пациента, данных анамнеза и отоскопии.

В первую очередь необходим тщательный туалет слухового прохода: удаление патологического отделяемого инструментально или методом промывания раствором антисептика и последующее высушивание при помощи стерильного зонда с ватой. Перед началом лечения необходимо проведение микробиологического исследования, а при подозрении на отомикоз — и микологического исследования с целью точной идентификации возбудителя для назначения рациональной терапии с учетом современных рекомендаций. Однако в рутинной практике с целью эмпирической терапии можно ориентироваться на характер клинической картины, специфичной для определенных видов микроорганизмов, а также анамнестических данных об особенностях развития данного процесса.

Основу терапии наружного отита составляет местное использование антисептических и антибактериальных препаратов, которые чаще всего вводят внутрь просвета в виде ушных капель. При этом необходимо соблюдать ряд условий.

Во-первых, капли не должны быть очень холодными или слишком теплыми, в идеале температура вводимых капель должна соответствовать температуре тела, что позволяет избежать неприятных побочных эффектов в виде головокружения и тошноты, обусловленных вестибулярными реакциями.

Во-вторых, необходимо учитывать состояние барабанной перепонки, поскольку при наличии перфорации имеются ограничения по использованию препаратов, содержащих спирт и ототоксические компоненты. Выполнение данного условия затрудняется тем, что при возникающей инфильтрации тканей слухового прохода осмотр дистальных отделов и барабанной перепонки нередко затруднен или невозможен.

В современных условиях практикующему врачу доступно огромное количество разнообразных лекарственных форм, эффективных в терапии воспаления наружного и среднего уха, и основной задачей становится выбор оптимального препарата, обладающего максимальной эффективностью, безопасностью и хорошей переносимостью.

Одним из таких препаратов, отвечающим всем современным требованиям, являются ушные капли Кандибиотик, представляющие собой комбинированное средство для местного применения при воспалении наружного и среднего уха, содержащее хлорамфеникол, клотримазол, бекламетазон и лидокаина гидрохлорид. Комбинированный состав препарата позволяет оказывать одновременное воздействие сразу на несколько звеньев патогенеза заболевания — боль, воспаление и непосредственно на сам этиологический фактор — бактерии и грибы.

Входящий в состав препарата антибактериальный компонент хлорамфеникол обладает мощным бактериостатическим действием в отношении основных предполагаемых бактериальных возбудителей наружного отита.

Клотримазол — производное имидазола — вызывает фунгицидный или фунгистатический (в зависимости от концентрации препарата в очаге) эффект, обусловленный нарушением синтеза эргостерола, триглицеридов и фосфолипидов — основных структурных компонентов клеточной мембраны грибов. Клотримазол также повышает активность окислительных и пероксидазных ферментов, что способствует накоплению перекиси водорода в клетках, разрушению клеточных органелл и последующему некрозу клеток. Препарат активен прежде всего в отношении дрожжеподобных грибов рода Candida, в том числе Candida albicans, а также грибов родов Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum. Кроме того, описано и бактерицидное действие клотримазола в отношении стафилококков, стрептококков, коринебактерий.

При этом необходимо отметить, что местное воздействие антибактериальных компонентов непосредственно в очаге воспаления наиболее эффективно способствует эрадикации возбудителя, снижая при этом вероятность развития антибиотикорезистентности.

Бекламетазона дипропионат, входящий в состав препарата, является синтетическим глюкокортикоидом, который обладает местным противовоспалительным, противоотечным и противозудным эффектами. Его особенностью является низкая абсорбция с поверхности кожи, что при условии соблюдения дозировки позволяет избежать развития системных эффектов.

Местное болеутоляющее действие препарата Кандибиотик реализовано за счет включения в состав лидокаина гидрохлорида — местного анестетика, оказывающего быстрый аналгезирующий эффект. Это имеет важное значение в лечении воспалительной патологии уха, довольно часто сопровождающейся выраженным болевым синдромом.

Значительным преимуществом препарата Кандибиотик является возможность его использования не только при обычном течении наружного отита, но и при диффузном воспалении наружного уха, при остром среднем отите, хроническом отите в стадии обострения, сочетанном течении наружного и среднего отита, а также после хирургических вмешательств на ухе.

Препарат характеризуется хорошей переносимостью. Побочные эффекты (зуд, жжение в месте нанесения препарата, аллергические реакции), как правило, наблюдаются крайне редко.

Таким образом, подводя итог вышеизложенному, можно утверждать, что препарат кандибиотик является эффективным и безопасным средством в лечении воспалительной патологии наружного уха, отвечающим всем современным требованиям, предъявляемым к местным антибактериальным и противовоспалительным препаратам.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Пальчун В.Т. — член-корр. РАН, засл. деят. науки РФ, д.м.н., проф. кафедры оториноларингологии; е-mail: alex9999@inbox.ru; SPIN РИНЦ: 5212-9090; Author ID: 7006383706

Гуров А.В. — д.м.н., проф. кафедры оториноларингологии; e-mail: alex9999@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0001-9811-8397

Юшкина М.А. — асс. кафедры оториноларингологии; e-mail marina@yushkina.pp.ru; https://orcid.org/0000-0002-9823-1047

Как цитировать:

Пальчун В.Т., Гуров А.В., Юшкина М.А. Симптоматический подход к диагностике и лечению воспалительных заболеваний наружного уха. Вестник оториноларингологии. 2019;84(3):46-50. https://doi.org/10.17116/otorino201984031

Список литературы:

  1. WHO. Global antimicrobial resistance surveillance system (GLASS) report: Early implementation 2016—2017. Дата обращения 07.04.19. https://www.who.int/glass/resources/publications/early-implementation-report-2017-2018/en/
  2. Поливода А.М. Воспалительные заболевания наружного уха. Вестник оториноларингологии. 2006;3:63-66.
  3. Косяков С.Я., Курлова А.В. Воспалительные заболевания наружного слухового прохода и методы их лечения. Вестник оториноларингологии. 2011;1:81-84.
  4. Оковитый С.В., Ивкин Д.Ю., Малыгин С.В. Медикаментозная терапия наружного и среднего отита. Вестник оториноларингологии. 2012;1:52-56.
  5. Bojrab DI, Bruderly T, Abdulrazzak Y. Otitis externa. Diseases of the external auditory canal. Otolaryngol Clin North Am. 1996;29:761-782.
  6. Martin TJ, Kerschner JE, Flanary VA. Fungal causes of otitis externa and tympanostomy tube otorrhea. Int J Pediat Otorhinolaryngol. 2005;28:33.
  7. Sood S, Strachan DR, Tsikoudas A, Stables GI. Allergic otitis externa. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2002;27(4):233-236.
  8. Гуров А.В., Юшкина М.А. Особенности клинического течения и этиотропной терапии наружного отита. Русский медицинский журнал. 2016;21:1426-1431.
  9. Муратов Д.Л., Дербенева М.Л., Ефимова С.П., Левина Ю.В., Гусева А.Л. Инородные тела наружного слухового прохода и барабанной полости. Вестник оториноларингологии. 2016;3:61-63. https://doi.org/10.17116/otorino201681361-63
  10. Бирюкова Е.В., Гуров А.В., Юшкина М.А. Сахарный диабет и гнойно-воспалительные заболевания ЛОР-органов. Сахарный диабет. 2012;2:54-59.
  11. Гуров А.В., Юшкина М.А. Особенности микробного пейзажа и проблемы антибактериальной терапии воспалительных заболеваний ЛОР-органов у больных сахарным диабетом. Вестник оториноларингологии. 2018;83(1):59-61. https://doi.org/10.17116/otorino201883159-61
  12. Meltzer PE, Kelemen G. Pyocyaneous osteomyelitis of the temporal bone, mandible and zygoma. Laryngoscope. 1959;169:1300-1316.
  13. Sadé J, Lang R, Goshen S, Kitzes-Cohen R. Ciprofloxacin treatment of malignant external otitis. Am J Med. 1989;87(N5A):138-141.
  14. Крюков А.И., Гуров А.В., Изотова Г.Н., Лучшева Ю.В., Шадрин Г.Б., Кравчук А.П. Ограниченный наружный отит — дифференциальная диагностика и подходы к терапии. Медицинский совет. 2015;3:60-63.
  15. Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Кунельская В.Я., Ивойлов А.Ю., Туровский А.Б., Шадрин Г.Б., Мачулин А.И. Отомикоз: современный взгляд на этиологию и лечение. Вестник оториноларингологии. 2018;83(1):48-51. https://doi.org/10.17116/otorino201883148-51