Аденотомия (АТ) продолжает оставаться одним из наиболее актуальных, распространенных и в то же время неоднозначных с точки зрения показаний и оценки эффективности хирургических вмешательств [1—3].

Затруднение носового дыхания при аденоидах негативно сказывается на функции жизненно важных органов и систем, формировании грудной клетки и лицевого скелета, интеллектуальном развитии ребенка. Очевидно, что в этих случаях необходима активная хирургическая тактика, направленная на восстановление носового дыхания ребенка, пока не появились осложнения и изменения не приняли необратимый характер. Без своевременно выполненной операции заболевание может стать затяжным или хроническим, привести к инвалидизации [1—3].

Мнение о малой эффективности консервативного лечения аденоидов было высказано еще в начале века, и в последующем основные усилия оториноларингологов были направлены на совершенствование техники операции в стремлении сделать это вмешательство максимально эффективным и безопасным [3—6].

Однако в последние десятилетия хирургическая тактика в отношении аденоидов все чаще стала подвергаться критике, которая базируется на сведениях о важной иммунной роли глоточной миндалины, невысокой эффективности операции и риске осложнений. Особенно активная научная дискуссия возникла в нашей стране, причем рекомендации по ведению детей с аденоидами часто настолько противоречивы, что практическим врачам трудно разобраться в ситуации и уверенно назначать лечение [7—10].

Очевидно, что назрела необходимость тщательного изучения существующих публикаций о потенциальном вреде и пользе хирургического лечения аденоидов.

Цель обзора — выявить и проанализировать опубликованные результаты исследований о влиянии АТ на иммунитет ребенка и оценить эффективность различных видов операции в отношении основных проявлений заболевания.

Итак, активизация противников АТ в начале нашего столетия была связана в основном с несколькими последовательными работами известного датского ученого P. Brandtzaeg [11, 12], который призывал с осторожностью относиться к глоточной миндалине как к важному иммунному органу.

Конечно, важная защитная роль глоточной миндалины изучалась и другими авторами. Так, в свое время в паренхиме миндалины обнаружены плазматические и гистиоцитарные клетки. В случае раздражения миндалин гистиоциты становятся активными фагоцитами, что становится существенным моментом для антигенспецифичных реакций в иммунной системе слизистой оболочки и системного иммунитета. Считается, что лимфаденоидная ткань глоточной миндалины содержит Т- и В-клетки, дендритические клетки и адсорбирующий эпителий крипт, являясь местом инициации антигенспецифичного ответа слизистой оболочки. В слизи на поверхности глоточной миндалины обнаруживаются элементы клеточной защиты, эквивалентные таковым в тканях. Выделение аденоидами функционально активных клеток на поверхность означает, что глоточная миндалина влияет на микрофлору носоглотки и может ее регулировать [13]. Авторы перечисленных работ не подвергали сомнению целесообразность АТ. P. Brandtzaeg так заострил проблему. По его мнению, лимфаденоидная ткань кольца Вальдеера—Пирогова, и особенно аденоидов, представляет собой уникальную иммунную структуру и функционально является «ассоциированной с носом лимфоидной тканью». При антигенной стимуляции лимфоидные фолликулы глоточной миндалины генерируют IgA, вырабатывающие В-лимфоциты, которые мигрируют в слизистую оболочку верхних дыхательных путей, а также в слезные и слюнные железы. Автор также считает, что в будущем аденоидную ткань носоглотки можно рассматривать как мишень для местной вакцинации. Учитывая важную иммунную роль миндалин и аденоидов, P. Brandtzaeg советует соблюдать «консервативное» отношение при проведении аденотонзилэктомии, особенно у детей младшего возраста [11, 12].

При этом ни в одной из опубликованных работ P. Brandtzaeg нет сведений о том, что удаление аденоидов значимо подрывает иммунитет, и тем более не говорится о противопоказаниях к операции.

Идеи P. Brandtzaeg были восприняты учеными, изучающими влияние на аденоиды различных методов консервативного лечения, и в первую очередь интраназальных гормонов — кортикостероидов.

В последние годы появилась целая серия статей, демонстрирующих эффективность такого лечения в отношении размера и клинических проявлений аденоидов [14—16].

Для обоснования лечения детей гормональными препаратами авторам были необходимы факты, доказывающие вред АТ, однако убедительных сведений в этих работах не представлено. Большинство ученых лишь упоминают о вовлечении глоточной миндалины в механизм иммунного ответа слизистой оболочки, но про отрицательные иммунологические последствия АТ говорится только вскользь, порой со ссылкой на упоминавшегося уже P. Brandtzaeg.

Например, косвенно о возможном вреде АТ говорится в серии публикаций M. Berlucci [16, 17], при этом автор, не имея собственных доказательств, ссылается на C. Paulussen [18]. Действительно, в этой работе изучалось влияние АТ на иммунитет, но вывод получен обратный. Дословно: «тонзиллэктомия и аденоидэктомия могут приводить к изменениям клеточного и гуморального иммунитета, которые клинически незначимы, и не следует ожидать увеличения заболеваемости, связанной с этими операциями».

В обзоре C. Paulussen [18] также упоминаются более ранние работы все того же P. Brandtzaeg. Круг замкнулся. О том, что в исследованиях P. Brandtzaeg нет доказательств отрицательного влияния АТ на иммунитет, а есть только предостережения по этому поводу, мы уже писали.

В нашей стране идея обязательного сохранения глоточной миндалины легла на благодатную почву сообщений о неэффективности хирургического лечения.

М.Н. Мельников и А.С. Соколов [19] сообщают, что у 20% детей, перенесших АТ, сохраняются симптомы, свойственные аденоидам и аденоидиту.

Интересно, что все эти публикации — отечественные, в англоязычной литературе АТ считается эффективной операцией. Расхождение мнений связано с господствующей ранее в нашей стране техникой операции. Стандартно вмешательство выполнялось под местной анестезией без контроля зрением, практически «на ощупь», и было не всегда эффективным.

После серии публикаций результатов визуально контролируемых поднаркозных операций данные об эффективности выровнялись и стали сопоставимыми с зарубежными [5, 19—21].

Учитывая противоречивость научных мнений, несколько групп авторов предприняли попытки объективно выявить влияние удаления аденоидов на иммунитет. Обязательного упоминания заслуживают работы B. Zielnik-Jurkiewicz, D. Jurkiewicz [22], а также S. Yang [23].

В первой из них [22] выполнено сравнительное контролируемое исследование показателей иммунитета у пациентов, подвергнувшихся тонзиллоаденотомии, и неоперированных детей. В ходе работы проводилось определение уровней иммуноглобулинов A, G, M; подсчет количества клеток (CD3, CD4, CD8 и CMI-тест). В результате оказалось, что пациенты с аденоидами и гипертрофией небных миндалин уже имеют изменения изучаемых параметров. В ранние сроки после операции наблюдается уменьшение напряженности клеточного и гуморального иммунитета, однако уже через 6 мес — полная нормализация.

Еще более оптимистичные результаты показала работа S. Yang [23]. Согласно данным, в результате аденоидэктомии предоперационные уровни IgG, IgA, IgM, CD3, CD4 и CD8 не уменьшаются. А значит, аденоидэктомия и тонзиллэктомия не повреждает иммунную функцию у детей!

В общую картину безопасности АТ укладывается работа P. Mattila [24], в которой доказано, что удаление аденоидов не усиливает симптомов аллергии и даже облегчает течение бронхиальной астмы.

Таким образом, исследований, доказавших отрицательное влияние АТ на иммунитет, в доступной литературе пока не существует, а аргументы противников операции прямо или косвенно базируются на нескольких публикациях одного и того же автора, всего лишь призывающего хирургов к осторожности.

В то же время в мировой литературе регулярно публикуются работы, делающие акцент на эффективности АТ.

Высокую эффективность аденоидэктомии при синдроме обструктивного апноэ сна отмечают D. Ghelfi и соавт. [25], J. Kerschner и соавт. [25]. Аденоидэктомия перед тимпаностомией при секреторных отитах уменьшает вероятность повторных операций [3].

О.В. Калиниченко и соавт. [26] сообщили об эффективности плановой АТ у детей с нарушениями гемодинамики. Комплексное лечение, включающее АТ и применение назальных стероидов, в ряде случаев позволяет добиться стойкой ремиссии у больных, страдающих аллергическим риносинуситом и бронхиальной астмой [24].

Е.В. Борзов [27] сообщает, что после аденоидэктомии у детей с неврологическими нарушениями отмечалось улучшение показателей электроэнцефалограммы, исчезновение признаков эпилептоидной активности, улучшение настроения, нормализация сна. K. Wilson и соавт. [28] выявили повышение уровня насыщаемости крови кислородом после аденоидэктомии. Аденоидэктомия способствует увеличению роста и массы тела у детей [6, 29]. Операция также значительно улучшает качество жизни детей, способствует уменьшению частоты острых респираторных заболеваний [30].

Еще более впечатляют сообщения об эффективности визуально контролируемой А.Т. Так, F. Buchinsky и соавт. [31] исследовали с помощью ринофарингоскопии 175 детей после эндоскопической коагуляционной аденоидэктомии и не выявили ни одного случая повторного разрастания аденоидной ткани, достаточного для возоб-новления симптомов затрудненного носового дыхания. За 20 лет в базу данных PubMed включена 101 работа, свидетельствующая о высокой эффективности АТ в отношении различных признаков заболевания. За этот же период не опубликовано ни одного исследования с отрицательным результатом хирургического лечения аденоидов.

Говоря об эффективности, не можем обойти вниманием итоги собственного многолетнего опыта эндоскопической А.Т. Выполнив более 2000 операций при сроках наблюдения до 10 лет, мы получили положительный субъективный результат в 93,5% наблюдений, рецидивы возникли только у 1% детей [21].

Еще одним аргументом противников АТ является операционный и анестезиологический риск. Действительно, хотя в целом стандартная АТ считается малоопасной операцией, при ее проведении возможны различные осложнения. Опасной для ребенка является аспирация крови и удаленных аденоидов, что может привести к асфиксии. Попытки разных авторов избежать этого привели к созданию специальных конструкций аденотомов, однако широкого распространения среди оториноларингологов они не получили. Одним из самых частых и опасных осложнений является послеоперационное кровотечение, которое может угрожать жизни. Риск осложнений, связанных с анестезией, снизился в связи с появлением новых обезболивающих препаратов, однако относительно высокой остается возможность возникновения аспирации и отека легких. Кроме этого, возможно появление после операции инфекционных осложнений, менингита, пневмонии, подкожной эмфиземы, небно-глоточной недостаточности, оталгии, лихорадки, кривошеи, атлантоаксиального подвывиха и перелома нижней челюсти. Часто аденоидэктомия, произведенная под местной анестезией, сопровождается психологической травмой и последующими нервно-психическими нарушениями [32]. Сказанное относится к уходящей в прошлое АТ под местной анестезией. Современная, традиционная для развитых стран поднаркозная АТ имеет гораздо меньший уровень осложнений, но они, к сожалению, все же встречаются. Так, проведение аденоидэктомии у детей моложе 36 мес опасно в связи большим риском развития дегидратации и кровотечения [28]. J. Windfuhr [33] описал случай массивного кровотечения вследствие аденоидэктомии, при котором потребовалась перевязка наружной сонной артерии. R. Kakani и соавт. [34] предостерегают оториноларингологов от возможного развития после аденоидэктомии гнусавости вследствие небно-глоточной недостаточности. K. Tzifa [35] обращает внимание на возможные осложнения, связанные с длительным нахождением тампона в носоглотке при кровотечении после аденоидэктомии и считает, что задняя тампонада после операции не должна превышать 4 ч.

В последнем фундаментальном руководстве по детской оториноларингологии под редакцией R. Wetmor [3] в порядке актуальности описываются следующие осложнения тонзиллоаденоидэктомии: раннее и позднее кровотечение, дыхательная недостаточность и асфиксия, дегидратация, гипонатриемия, отек легких, небно-глоточная недостаточность и синдром Гризеля. Перечисленные осложнения случаются редко, но могут привести к летальному исходу. По данным авторов, уровень смертности в результате этих операций существенно снизился по сравнению с началом и серединой прошлого века и в настоящее время составляет 1 смертельный случай на 35 000 операций. Причинами смерти ребенка чаще всего бывают анестезиологические осложнения и кровотечение. Следует отметить, что в США вместе с аденоидами обычно удаляют и миндалины, поэтому речь идет об осложнениях не только аденоидэктомии, но и одноэтапной аденотонзиллэктомии, которая является более серьезной и грозной в отношении осложнений операцией.

Таким образом, можно констатировать, что удаление аденоидов, выполненное по показаниям, не влияя отрицательно на механизм иммунной защиты, имеет высокую эффективность в отношении качества жизни детей, их физического и умственного развития, состояние вентиляции среднего уха [36].

Обзор существующей литературы показывает, что сомнения в отношении хирургической тактики при аденоидах чаще всего необоснованы. Основным фактором, несколько ограничивающим хирургическую активность при аденоидах, является риск операционных и послеоперационных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: rusetski@inbox.ru; orcid: http://orcid.org/0000-0001-5574-8292