Развитие эндоскопических методов эндоназальной хирургии, в том числе и при патологии слезоотводящих путей, приводит к возрождению интереса к подробной анатомии полости носа, детализации структур латеральной стенки, а также диктует необходимость уточнения некоторых анатомических терминов, которыми пользуются ринохирурги [1—7].

В настоящий момент большинство хирургов придерживаются Международной анатомической номенклатуры, принятой в Париже в 1955 г. (Парижская анатомическая номенклатура), которая в свою очередь была принята на основе Базельской анатомической номенклатуры (1895). Анатомическая номенклатура постоянно совершенствуется, дополняется, создаются согласительные комитеты по разделам. Последний — «Европейский согласительный комитет по анатомической терминологии полости носа и околоносовых пазух» (2014) опубликовал консенсусные положения, идеей которых явилось осмысление и стандартизация анатомических терминов, употребляемых в хирургической практике [8—13].

Цель нашей работы — представить краткое описание основных анатомических структур слезоотводящего аппарата по отношению к латеральной стенке полости носа с точки зрения ринохирурга.

Для выявления особенностей топографоанатомического строения и взаимоотношения слезоотводящих путей с другими структурами латеральной стенки полости носа произведено вскрытие латеральной стенки у 15 трупов мужчин и женщин среднего и старшего возраста.

Для точного измерения диаметров каналов использовали твердоэластичные зонды с маркированным диаметром. Учитывая, что исследования проводились на кадаверах, что позволяло использовать инструментарий немедицинского назначения и не соблюдать правила асептики и антисептики, был использован комплект проволоки из алюминиевых и магниевых сплавов для сварки металлических поверхностей диаметром от 0,2 до 3 мм, с шагом 0,2 мм. Проволочные конструкции под контролем эндоскопа вводили в исследуемый канал без большого усилия.

Как известно, слезный аппарат делится на два отдела — слезопродуцирующий и слезоотводящий.

К слезопродуцирующему отделу относится слезная железа и добавочные слезные железистые дольки, функцией которых является образование слезной жидкости [7, 8, 10, 11, 14].

С точки зрения ринохирурга интерес представляет именно слезоотводящий отдел. Последний представлен верхней и нижней слезными точками, слезными канальцами, слезным мешком и носослезным каналом. Длина вышеуказанных анатомических структур составляет около 16—18 мм, в основном они проходят по латеральной стенке полости носа (рис. 1).

Слезные точки имеют в большинстве своем круглую форму размером 0,6 мм и прилегают к слизистой оболочке конъюнктивального мешка.

Слезная точка переходит в слезный каналец, который имеет вертикальное и горизонтальное колено. Вертикальное колено длиной примерно около 1,5 мм практически под прямым углом переходит в горизонтальное колено длиной около 4,3 мм. Поэтому при зондировании слезных канальцев зонд Боумена сначала следует вводить вертикально, а затем поворачивать горизонтально во избежание перфорации канальцев.

У 11 из 15 исследованных кадаверов горизонтальные отделы слезных канальцев соединялись друг с другом и общим канальцевым протоком и впадали в слезный мешок. У 4 канальцы впадали в слезный мешок самостоятельно в области внутренней стенки его купола (рис. 2).

Слезный мешок представляет собой небольшую вытянутую полость, купол которой располагается примерно на 2,5 мм выше линии прикрепления средней носовой раковины, в среднем имеет ширину около 3,8 мм и длину около 9,5 мм. Из исследованных нами 15 кадаверов у 9 слезные канальцы впадали в мешок примерно на 3,5 мм ниже купола, с внутренней его стороны, а у 6 — на высоте купола слезного мешка.

При удалении верхней трети крючковидного отростка слезный мешок у большинства кадаверов (11 случаев — 86%) при диссекции находится примерно на 5,2 мм кпереди от него.

Далее мешок переходит в носослезный канал диаметром около 1,8 мм и длиной около 13,2 мм, проходит под местом прикрепления нижней носовой раковины у ее основания в передней трети и примерно в 9,8 мм от края нижней носовой раковины открывается в нижний носовой ход в области его купола (рис. 3).

Если описывать проецирование слезных путей на латеральную стенку полости носа, то купол слезного мешка располагается на 2,5 мм выше места прикрепления переднего края средней носовой раковины и на 3,7 мм кпереди от нее.

В большинстве случаев слезный мешок располагается под тонкой слезной костью и толстым краем лобного отростка верхней челюсти. При зондировании загнутой микроложкой в этом месте определяется характерное продавливание стенки слезной кости внутрь при неподвижной кости лобного отростка верхней челюсти. Далее мешок спускается практически вертикально вниз и в виде канала проходит по краю носового гребня под нижнюю носовую раковину, открываясь в большинстве случаев у ее купола, отступя примерно на 9,2 см от ее переднего края. Расположение отверстия слезного канала под нижней носовой раковиной может иметь различные варианты. Нами обнаружено, что в 9 (62%) случаях носослезный канал открывался в области свода нижнего носового хода отверстием диаметром около 0,8 мм, отступя кзади примерно на 9,4 мм от края нижней носовой раковины (рис. 4 ).

В 4 (21%) случаях отверстие носослезного канала диаметром около 2 мм открывалось на латеральной стенке нижнего носового хода примерно на 6,5 мм выше дна полости носа (см. рис. 4).

В 2 случаях носослезный канал открывался на внутренней поверхности собственно самой нижней носовой раковины, отступя примерно 3,4 мм от места прикрепления (см. рис. 4).

Носослезный канал от места выхода под нижней носовой раковиной практически у всех проходит в теле верхнечелюстной кости. В тех случаях, когда отверстие носослезного канала открывалось ниже свода нижнего носового хода (6 кадаверов), канал располагался не в костном футляре, а был сформирован тонкой слизистой оболочкой.

Таким образом, топографоанатомическое расположение слезоотводящих путей имеет важное значение при эндоназальных эндоскопических вмешательствах на латеральной стенке полости носа, в том числе и при пункции верхнечелюстной пазухи, так как существует потенциально высокий риск повреждения носослезного протока и в меньшей степени слезного мешка.

При эндоскопической гайморотомии и инфундибулотомии формирование соустья кпереди должно быть ограничено краем лобного отростка верхней челюсти (слезный бугор), где располагается носослезный канал. У большинства препаратов (12 кадаверов — 91%) при диссекции естественное отверстие верхнечелюстной пазухи располагается на расстоянии 11,6 мм от слезного бугорка.

При радикальной операции на верхнечелюстной пазухе высока вероятность повреждения отверстия носослезного канала при формировании соустья под нижней носовой раковиной, вследствии чего передний край соустья должен отстоять от свода нижнего носового хода не менее чем на 14,5 мм от переднего края нижней носовой раковины.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.