Сокращения:

ВСМ — высота слезного мениска

ДС — дакриостома

ЛИ — лакримальные имплантаты

ОКТ — оптическая когерентная томография

ОНП — околоносовые пазухи

СОП — слезоотводящие пути

ЭЭ ДЦР — эндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия

DDT — проба с исчезновением красителя, или канальцевый тест (dye disappearance test)

FEDT — функциональный эндоскопический тест с исчезновением красителя (functional endoscopic dye test).

Введение

При нарушении проходимости вертикального отдела слезоотводящих путей (СОП) наиболее часто проводимым хирургическим вмешательством является эндоскопическая эндоназальная эндоскопическая дакриоцисториностомия (ЭЭ ДЦР) [1—8], рецидивы после которой составляют от 4 до 37% [4, 6—9]. Причиной рецидива в подавляющем большинстве случаев являются рубцовые изменения латеральной стенки полости носа в области сформированной дакриостомы (ДС), стеноз или заращение устья слезных канальцев, а также полное или частичное закрытие ДС грануляционной тканью [8]. По мнению многих авторов, снизить вероятность такого рода осложнений позволяет проведение интубации СОП лакримальными имплантатами (ЛИ) [1, 3—5, 10]. Однако в настоящее время наблюдается отсутствие консенсуса по вопросу необходимости интубации структур СОП в ходе проведения ЭЭ ДЦР, что делает эту проблему актуальной для изучения.

Цель исследования — проанализировать эффективность биканаликулярной интубации СОП при ЭЭ ДЦР.

Пациенты и методы

В исследование вошло 68 пациентов (80 случаев) с первичной постсаккальной облитерацией носослезного протока, в том числе 44 (64,7%) женщины и 24 (35,3%) мужчины. Возраст пациентов составлял от 21 до 84 лет (средний возраст 56,4±8,6 года). От каждого пациента было получено информированное добровольное согласие на проведенное предоперационное обследование, последующее хирургическое лечение и наблюдение в послеоперационном периоде.

В исследование не вошли пациенты с посттравматическими изменениями СОП и наличием сопутствующих патологических состояний полости носа и околоносовых пазух (ОНП), требующими хирургического лечения, а также пациенты с нарушением проходимости и заболеваниями горизонтального отдела СОП. При наличии интраоперационных осложнений, а также в случаях выявления в ходе проведения операции дакриолитиаза пациенты также были исключены из исследования.

Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое и дакриологическое обследование. Выраженность эпифоры оценивали с использованием балльной шкалы Munk [11]. С целью объективной оценки высоты слезного мениска (ВСМ) проводили лакримальную менискометрию с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) на приборе RTVue-100-2 (Optovue, США) по описанной ранее методике [12]. Зондирование горизонтального отдела СОП проводили по показаниям. Всем пациентам выполняли риноэндоскопию, а также мультиспиральную компьютерную томографию с контрастированием СОП, которую осуществляли на томографе GE Optima CT 660 (General Electric, США) по общепринятым методикам, с введением в СОП омнипака в качестве контрастного вещества с помощью лакримальной канюли. ЭЭ ДЦР проводили по методике P. Wormald [13]. Все операции были выполнены одним хирургом. ДС формировали на уровне устья слезных канальцев, при этом осуществляли пластическое формирование ДС [6]. Область ДС тампонировали гемостатической губкой.

Пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошло 36 пациентов (40 случаев), которым на завершающем этапе операции проводили биканаликулярную интубацию с помощью силиконового ЛИ (лакримальный интубационный набор Bika, FCI, Франция). Во 2-ю группу включили 32 пациента (40 случаев), которым выполняли пластическое формирование ДС без последующего проведения интубации.

В послеоперационном периоде пациентам обеих групп на 3-и, 7-е сутки, а также через 2, 4, 6 нед осуществляли туалет полости носа и промывание СОП с раствором дексаметазона. Гемостатическую губку удаляли на 7-е сутки после операции. Функциональную пробу с флуоресцеином (functional endoscopic dye test, FEDT) проводили в послеоперационном периоде с целью оценки результативности операции [14].

Инстилляции антисептиков в конъюнктивальную полость проводили 3 раза в день в течение 20 сут, а пациентам 1-й группы было рекомендовано продолжать инстилляции до проведения экстубации СОП. Удаление ЛИ осуществляли через 6—12 нед после операции. Эффективность проведенного лечения оценивали анатомически и функционально через 6 мес по следующим критериям:

— «выздоровление»: жалобы на выраженность эпифоры по шкале Munk — 0 баллов; уменьшение ВСМ по данным ОКТ; состоятельность (функциональность) ДС по данным риноэндоскопии (рис. 1); отрицательный FEDT;

Рис. 1. Пациент 2-й группы через 6 мес после дакриоцисториностомии.

Дакриостома состоятельна по результатам риноэндоскопии, результат расценен как положительный.

— «улучшение»: жалобы выраженность эпифоры шкале Munk — 1—2 балла; уменьшение ВСМ по данным ОКТ; состоятельность ДС по данным риноэндоскопии; отрицательный FEDT;

— «рецидив»: по одному и более из критериев: жалобы на выраженность эпифоры по шкале Munk — 3—4 балла; отсутствие уменьшения или увеличение ВСМ; несостоятельность ДС по данным риноэндоскопии, положительный FEDT (рис. 2).

Рис. 2. Положительный FEDT у пациента 1-й группы через 3 мес после проведения дакриоцисториностомии слева.

Персистенция 2% раствора флуоресцеина в конъюнктивальной полости более 5 мин после инстилляции.

Расценивали «выздоровление» или наличие «улучшения» как позитивный результат проведенного лечения, а «рецидив» — как негативный. Проведение статистической обработки полученной информации осуществляли при помощи программного обеспечения Microsoft Office 2013 (Microsoft, США), и SPSS Statistics 22 (IBM, США). Различия считали достоверными при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Данные клинического обследования пациентов обеих групп до и после ДЦР представлены в табл. 1.

Таблица 1. Результаты клинического обследования пациентов на этапе предоперационной подготовки и после проведения хирургического лечения

Как видно из табл. 1, полученные клинические результаты в 1-й и 2-й группах пациентов были сопоставимы (p>0,05).

Осложнения, возникшие в раннем и позднем послеоперационном периодах, представлены в табл. 2.

Таблица 2. Послеоперационные осложнения раннего и позднего периодов у пациентов обеих групп, абс. (%)

Часть осложнений была характерна только для пациентов 1-й группы, поскольку непосредственно связана с присутствием ЛИ в просвете СОП. Так, например, нередко в послеоперационном периоде происходит дислокация или выпадение ЛИ [1—5]. В настоящем исследовании подобное осложнение произошло в 5 случаях. Со стороны структур переднего отрезка вследствие нахождения окулярного сегмента ЛИ возможно развитие различных повреждений роговицы (эрозии, язвы), бульбарной и тарзальной конъюнктивы (конъюнктивиты, что наблюдалось у 2 пациентов в проведенном исследовании), прогрессирование птеригиума, повреждение слезных канальцев («прорезывание» (cheese wiring), каналикулиты, развитие грануляций), век (эктропион или рубцовый энтропион в послеоперационном периоде, эверсия слезной точки) [1—5]. Кроме того, возможно развитие токсико-аллергических реакций на материал, из которого изготовлен ЛИ [1—5]. В настоящем исследовании таких случаев зафиксировано не было.

Нередко в послеоперационном периоде происходит формирование грануляционной ткани как в области слезных точек и канальцев (вследствие наличия окулярного сегмента ЛИ), так и в области ДС [1]. Следует отметить, что у пациентов 1-й группы формирование грануляционной ткани в области ДС (рис. 3) происходило в большем количестве случаев (6 случаев, 15 %), чем у пациентов 2-й группы (3 случая, 7,0%) (p<0,05) (рис. 4).

Рис. 3. Пациент 1-й группы через 6 нед после дакриоцисториностомии.

Единичная грануляция в области задневерхнего отдела дакриостомы, не нарушающая ее проходимость. Отмечается наличие эрозий слизистой оболочки в области латеральной стенки и переднего конца нижней носовой раковины, а также наличие отделяемого на назальном сегменте лакримального имплантата .

Рис. 4. Пациент 2-й группы через 6 нед после дакриоцисториностомии.

Единичная грануляция в области передневерхнего отдела дакриостомы, не нарушающая ее проходимость.

Нахождение назального сегмента ЛИ в полости носа может приводить к локальному нарушению дренирования назального секрета, раздражению и травматизации слизистой оболочки (см. рис. 3), что может способствовать формированию синехий в области дакриостомы, а в редких случаях приводит к возникновению эпистаксиса [15—19]. Также отмечаются явления бактериальной колонизации поверхности ЛИ с последующим формированием биопленок [16, 17, 20], что может приводить к развитию воспалительного процесса и в редких случаях — к его переходу на окружающие СОП структуры [19].

Необходимо отметить, что процесс интубации СОП пролонгирует время оперативного вмешательства, увеличивает его стоимость, а также приводит к необходимости постоянного послеоперационного наблюдения за пациентом до момента экстубации СОП [1]. В то же время к аргументам в пользу необходимости интубации можно отнести утверждение о поддержании проходимости слезных канальцев и их устья в раннем послеоперационном периоде [1, 2, 10, 21], механическое препятствие формированию фибротических изменений латеральной стенки полости носа вследствие нахождения ЛИ в просвете СОП [22], а также возможную поддерживающую роль ЛИ для лоскутов слизистой оболочки при пластическом формировании ДС [23—26]. Ряд авторов сообщают о более высокой результативности ДЦР с интубацией СОП [1—3, 9, 10, 21, 22].

Эффективность проведенного хирургического лечения представлена в табл. 3.

Эффективность проведенного лечения оказалась сопоставимой в обеих группах (p>0,05) (см. табл. 3). Результаты нашего исследования согласуются с результатами аналогичных исследований, например, с исследованием L. Kansu и соавт. [1—3, 27]. Однако в 1-й группе статистически чаще наблюдались осложнения в послеоперационном периоде, что отражается на результативности вмешательств.

Заключение

Анализ полученных в ходе исследования результатов выявил, что интубация СОП при ЭЭ ДЦР у пациентов с первичной постсаккальной облитерацией носослезного протока не повышает эффективность операции. Напротив, наличие ЛИ в просвете СОП может способствовать развитию ряда осложнений в послеоперационном периоде.

Таким образом, интубацию СОП при ЭЭ ДЦР у такой категории пациентов проводить нецелесообразно. Дальнейшее исследование должно быть посвящено разработке показаний к проведению интубации СОП.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Таблица 3. Эффективность проведенного хирургического лечения через 6 мес