Этиологические особенности нозокомиального синусита

Прошло уже почти столетие с тех пор, как в 1928 г. Александр Флеминг обнаружил и исследовал бактерицидные свойства микроскопического грибка Penicillium notatum, что в дальнейшем послужило толчком к развитию производства антибактериальных химиопрепаратов и успешному лечению гнойно-септических инфекций, вызванных самыми различными бактериальными патогенами. Открытие и введение антибиотиков в клиническую практику, несомненно, является одним из величайших достижений медицины XX века [1]. Однако спустя несколько лет после изобретения пенициллина ученые столкнулись с феноменом антибактериальной резистентности, уровень которой нарастает до настоящего времени.

Первый случай устойчивости бактерий к антибиотикам зафиксирован еще на этапе испытаний пенициллина в 1940 г., когда была доказана его энзиматическая инактивация устойчивыми штаммами Escherichia coli [2]. В последующие десятилетия открыты и изучены новые эффективные на тот период времени антибактериальные химиопрепараты, но по мере их использования прямо пропорционально росла и приобретаемая лекарственная устойчивость к ним бактерий [3].

Несмотря на то что угроза распространения антибиотикорезистентности обсуждалась специалистами в разных сферах медицины, данная проблема становилась все более актуальной и масштабной.

Согласно сделанному в 2016 г. отчету J. O’Neil, к 2050 г. прогнозируется высокая смертность от устойчивых к лечению бактериальных инфекций — до 10 млн человек в год [4]. В 2022 г. медицинский журнал Lancet опубликовал статистические сведения 2019 г., в соответствии с которыми инфекции, вызванные резистентными штаммами бактерий, могли бы стать третьей причиной смертности в мире после ишемической болезни сердца и инсульта [5]. В XXI веке борьба с растущим количеством антибиотикорезистентных штаммов бактериальных микроорганизмов является одной из приоритетных задач для Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [6, 7].

Проблемы формирования и распространения мультирезистентных штаммов микроорганизмов особенно важны в отношении нозокомиальных инфекций, которые в подавляющем большинстве случаев ассоциированы с данными инфекционными агентами, что существенно усложняет лечение и утяжеляет состояние пациентов, вплоть до летального исхода [8].

Ситуация крайне осложняется еще и тем, что лечение данных состояний системными антибактериальными препаратами лишь частично угнетает активность бактериальных патогенов, формируя при этом порочный круг. Так, более эффективный антибактериальный препарат для подавления жизнедеятельности резистентных микроорганизмов способствует селекции и развитию этими бактериями еще более выраженной лекарственной устойчивости, адаптируя их таким образом к условиям стационара, в котором они циркулируют, превращая его в эпидемиологически значимый очаг инфекций [9]. Необходимо отметить, что помимо невосприимчивости к различным группам антибиотиков нозокомиальные штаммы микроорганизмов также весьма устойчивы и к действию антисептиков и дезинфектантов [8].

Из числа часто изолируемых внутрибольничных патобионтов отдельного внимания заслуживают 6 микроорганизмов. Данные патогены выделены Американским обществом по инфекционным болезням (IDSA) в особую группу под названием ESKAPE, в состав которой входят Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa и Enterobacter spp. [10]. Штаммы ESKAPE обладают высокой патогенностью, сверхрезистентностью к большинству ныне существующих антимикробных препаратов и ответственны за манифестацию внутрибольничных поражений различных органов и систем человеческого организма, в том числе и за развитие нозокомиального синусита [10, 11]. Примечательно, что в последнее время в стационарах Российской Федерации резко возросла роль поливалентно резистентных штаммов K. pneumoniae как превалирующего по частоте выявления возбудителя нозокомиальных инфекций дыхательных путей [12, 13].

Нозокомиальный синусит представляет собой локализованную инфекцию околоносовых пазух с минимальным сроком манифестации от 48 ч после госпитализации пациента [14]. Будучи весьма распространенной нозологической формой, нозокомиальный синусит наиболее часто диагностируется у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). При этом его частота, по некоторым данным, колеблется от 5% до 20% [15]. При изучении статистических данных о распространенности внутрибольничного синусита не удалось найти систематизированных сведений по другим клиническим отделениям лечебных учреждений.

По данным некоторых авторов, подавляющее большинство случаев нозокомиального синусита вызывается бактериальными микроорганизмами с высоким уровнем резистентности. Намного реже развитие госпитального синусита обусловливает грибковая микробиота, обнаруживаемая чаще всего в ассоциации с бактериальными микроорганизмами [14—17].

Следует отметить, что сведения о микробиологической структуре нозокомиального синусита в литературных источниках несколько разнятся, в большей степени в отношении количественного соотношения специфичных для данной патологии микроорганизмов, нежели их видового состава. Подобные статистические особенности исследований могут быть объяснены следующими причинами: различиями в способах забора и транспортировки материала для бактериологического исследования, ошибками при его проведении, в частности вторичной контаминацией транзиторными микроорганизмами, а также особенностями эпидемиологической обстановки в стационарах — меняющимся в динамике микробным пейзажем фона внутрибольничных помещений, конкурентной борьбой патобионтов и их лекарственной устойчивостью, обеспечивающей определенные селективные преимущества.

В настоящее время антибактериальные химиопрепараты остаются основополагающим звеном в комплексной терапии нозокомиального синусита. В практических рекомендациях по антибактериальной терапии синусита в случае нозокомиального инфицирования Ю.К. Янов и соавт. рекомендуют использовать карбапенемы, а также цефалоспорины III и IV поколений, фторхинолоны и тикарциллин/клавуланат с возможным дополнением терапии амикацином [15]. Однако эмпирическая антибиотикотерапия препаратами названных выше классов зачастую оказывается ограниченно эффективной по отношению к этиологически значимым микроорганизмам или вовсе не приводит к положительной динамике. Именно поэтому клиницистам важно оценивать результаты бактериологического исследования и на их основании корректировать назначение антибактериальных препаратов.

Учитывая тот факт, что микробный фон конкретного стационара, как и антибиотикорезистентность составляющих его нозокомиальных штаммов микроорганизмов, меняется, возникает необходимость в динамическом контроле эпидемиологической обстановки лечебного учреждения.

Цель исследования — оценить качественный и количественный состав возбудителей нозокомиального синусита и их чувствительность к антибактериальным химиопрепаратам в современных условиях.

За период 2022—2023 гг. нами отобраны 45 пациентов (30 мужчин и 15 женщин, средний возраст пациентов обоих полов 63,42±16,99 года) из 6 ОРИТ на базе многопрофильного стационара и 11 пациентов (9 мужчин и 2 женщины, средний возраст пациентов обоих полов 56,64±18,419 года) из ОРИТ на базе стационара инфекционного профиля, у которых на основании анамнеза, клинической картины, а также результатов компьютерной томографии был диагностирован нозокомиальный синусит.

Обязательными условиями при отборе пациентов являлись: возраст больных от 18 лет и старше; пребывание пациентов в ОРИТ от 48 ч и более (в соответствии с критериями ВОЗ для нозокомиального происхождения заболевания); гнойное поражение верхнечелюстного синуса помимо факта инфицирования остальных околоносовых пазух.

При выполнении лечебно-диагностической пункции верхнечелюстных пазух у каждого из отобранных пациентов производили забор полученного при аспирации через иглу Куликовского гнойного отделяемого в траспортную среду Эймса для дальнейшего бактериологического исследования, при этом исключалась контаминация транспортной питательной среды транзиторной микробиотой. Полученный биоматериал в день забора направляли в бактериологическую лабораторию. В лаборатории производили последовательный рассев биоматериала на колумбийский кровяной агар, желточно-солевой агар, среду Эндо и агар Сабуро. Далее производили культивирование в термостате при температуре 37°C в течение 24 ч. При получении роста грамотрицательной микробиоты на среде Эндо производили отсев на хромогенный агар UriSelect для дифференциации различных видов грамотрицательных микроорганизмов с последующим культивированием в термостате. Исследование антибиотикочувствительности выделенных штаммов микроорганизмов проводили диско-диффузионным методом на агаре Мюллера—Хинтона. Результаты антибиотикочувствительности оценивали в соответствии с критериями EUCAST 2023. На основании полученных результатов бактериологических исследований проводили статистический анализ структуры возбудителей нозокомиального синусита и чувствительности к антибиотикам выделенных штаммов в каждом стационаре.

При исследовании патологического отделяемого, полученного из верхнечелюстных пазух у 45 пациентов из многопрофильного стационара, выделены следующие микроорганизмы: K. pneumoniae — 27 (60%) случаев, A. baumannii — 20 (44,4%), Proteus mirabilis — 12 (26,7%), P. aeruginosa — 8 (17,8%), E. coli —3 (6,7%), S. aureus — 2 (4,4%), Staphylococcus haemolyticus — 1 (2,2%), E. faecium — 1 (2,2%), Enterococcus faecalis — 1 (2,2%), Ochrobactrum anthropi — 1 (2,2%), Candida albicans — 2 (4,4%).

Среди грамотрицательных микроорганизмов доминировала K. pneumoniae. Среди грамположительных бактерий — штаммы S. aureus. Монокультуры выделены в 22 (48,9%) случаях, полимикробные ассоциации — в 23 (51,1%) случаях. Среди изолятов монокультур обнаружены K. pneumoniae — 9 (40,9%), A. baumannii — 8 (36,4%), Proteus mirabilis — 4 (18,2%), E. faecium — 1 (4,5%).

Микроорганизмы, которые были выделены в составе полимикробных ассоциаций, представлены следующими видами: K. pneumoniae — 18 (78,3%), A. baumannii — 12 (52,2%), P. mirabilis — 8 (34,8%), P. aeruginosa — 8 (34,8%), E. coli — 3 (13%), E. faecalis — 1 (4,3%), Ochrobactrum anthropi — 1 (4,3%), S. aureus — 2 (8,7%), S. haemolyticus — 1 (4,3%), C. albicans — 2 (8,7%).

В 89% случаев изолированные бактериальные штаммы микроорганизмов от пациентов из многопрофильного стационара характеризовались поливалентной антибиотикорезистентностью (табл. 1).

Таблица 1. Анализ антибиотикочувствительности выделенных штаммов микроорганизмов в многопрофильном стационаре

Примечание. Здесь и в табл. 2: N — общее количество изолированных штаммов микроорганизма, к которым проводили определение чувствительности к антибактериальному препарату; R — количество устойчивых к антибактериальному препарату штаммов микроорганизма (в % от общего количества); I —количество штаммов микроорганизма с промежуточной устойчивостью к антибактериальному препарату (в % от общего количества); S — количество штаммов микроорганизма, чувствительных к антибактериальному препарату (в % от общего количества); «—» — чувствительность к антибактериальному препарату не определяли.

При исследовании патологического отделяемого, полученного из верхнечелюстных пазух у 11 пациентов инфекционного стационара, выделены следующие микроорганизмы: K. pneumoniae — 8 (72,7%), A. baumannii — 5 (45,5%), P. aeruginosa — 4 (36,4%), S. aureus — 3 (27,3%), E. coli — 1 (9%), Proteus mirabilis — 1 (9%), C. albicans — 1 (9%). Таким образом, среди грамотрицательных микроорганизмов доминировала K. pneumoniae, а среди грамположительных микроорганизмов — S. aureus. Монокультуры были изолированы в 3 (27,3%) случаях. Полимикробные ассоциации встречались в 8 (72,7%) случаях. Среди выделенных монокультур микроорганизмов с одинаковой частотой встречались A. baumannii, K. pneumoniae, C. albicans.

Микроорганизмы, встречавшиеся в полимикробных ассоциациях, представлены следующими видами: K. pneumoniae — 7 (87,5%), Acinetobacter baumannii — 4 (50%), Pseudomonas aeruginosa — 4 (50%), Staphylococcus aureus — 3 (37,5%), Escherichia coli — 1 (12,5%), P. mirabilis — 1 (12,5%).

В 91% случаев изолированные бактериальные штаммы микроорганизмов от пациентов из инфекционного стационара характеризовались полирезистентностью к антибактериальным химиопрепаратам (табл. 2).

Таблица 2. Анализ антибиотикочувствительности выделенных штаммов микроорганизмов в стационаре инфекционного профиля

Выделенные при обследовании пациентов обоих стационаров этиологически значимые штаммы микроорганизмов имели сходство по видовому составу и в подавляющем большинстве случаев характеризовались множественной лекарственной устойчивостью. При этом полимикробные ассоциации встречались чаще, чем монокультуры, у пациентов обоих стационаров. В общей массе микроорганизмов, вызывающих нозокомиальный синусит, преобладают грамотрицательные бактериальные патобионты. Из числа микроорганизмов, выделенных у пациентов обоих стационаров, чаще всего обнаруживались различные штаммы K. pneumoniae. Из грибковых патобионтов у пациентов обоих стационаров были изолированы только штаммы C. albicans.

Выделить универсальные антибактериальные химиопрепараты для терапии пациентов с нозокомиальным синуситом на основании исследования антибиотикочувствительности изолированных штаммов бактерий не представилось возможным, так как они характеризовались разными уровнями чувствительности к тестированным лекарственным препаратам.

При лечении пациентов с нозокомиальным синуситом необходимо корректировать эмпирическую антибиотикотерапию на основании индивидуальных результатов бактериологического исследования. В случае неэффективности антибактериальной терапии возможно использование персонализированной биотерапии препаратами вирулентных бактериофагов в дополнение к назначенным антибактериальным химиопрепаратам, что позволяет усилить противомикробный эффект проводимой терапии за счет аддитивного действия препаратов двух групп. Данная схема лечения не только может являться более эффективной, но и позволяет уменьшать формирование пула мультирезистентных штаммов бактериальных микроорганизмов посредством снижения селекционного давления антибактериальных химиопрепаратов в условиях стационара [18].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.