Существуют различные заболевания полости носа, носоглотки, околоносовых пазух (ОНП) и основания черепа (ОЧ) у детей как общесоматического, так и онкологического характера. Последние в свою очередь могут быть доброкачественными (ДНО) и злокачественными (ЗНО) новообразованиями, что требует правильного подхода к диагностике и выбору тактики лечения. Независимо от характера новообразования, для уточнения диагноза обязательно проводят биопсию [1—4]. Как правило, ДНО требуют радикального хирургического вмешательства [3, 4]. В настоящее время в большинстве случаев для проведения операций по удалению ДНО полости носа, ОНП, передней черепной ямки и орбиты используют эндоскопический доступ как наиболее щадящий [3—7].
История развития эндоскопии в оториноларингологической практике начинается с 1903 г. — с момента создания первого эндоскопа Hirschman [8]. Развитие эндоскопического метода в трансназальной хирургии получило отражение в работах H. Stammberger, W. Messerklinger в 70-е годы прошлого столетия [8—11]. В 1985 г. благодаря D. Kennedy появляется термин FESS («Functional endoscopic sinus surgery», или «функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух»), а c 90-х годов начинается эра FESS [8—14]. После роста популярности FESS в США эндоскопическая хирургия стала лидером среди других методов хирургического лечения заболеваний околоносовых пазух [8, 15—19]. В России первые работы по применению эндоскопической ринохирургии опубликовали Г.К. Задорожников и А.В. Староха (цит. по [20]). Уже в 90-е годы в России стремительным темпом шло внедрение FESS в ежедневную практику ринохирургов [20].
Тем не менее до настоящего времени технически сложным остается эндоскопическое удаление новообразований (в частности сосудистых), так как во время кровотечения из-за временного отсутствия визуализации возрастает длительность операции [18—20]. Данный доступ имеет ряд недостатков, связанных с потенциальным риском повреждения глазничной и внутренней сонной артерий (ВСА) [21, 22]. R. Weber и W. Draf сообщили о смертельном исходе в результате повреждения ВСА во время хирургических вмешательств на клиновидной пазухе [23]. В отечественной литературе подобное сообщение сделали C.З. Пискунов и соавт. [24]. Вероятность возникновения таких осложнений, как риноликворея, менингит, профузное кровотечение и слепота после FESS, постоянно обсуждается в специальной литературе [19, 25—27].
Повышению эффективности FESS способствовало появление в ринохирургии навигационных систем, которые ранее уже применялись в нейрохирургической практике [28, 29]. Фактический стереотаксический расчет, основанный на системе координат, был изобретен Horsley (1906) и Clarke (1908). Стереотаксический метод на людях впервые применил Kirschner в 1933 г., чтобы пройти хирургическим инструментом через овальное отверстие в основании черепа для лечения пациентов с идиопатической невралгией тройничного нерва. После разработки технологии компьютерной томографии (КТ) появились предпосылки к увеличению точности стереотаксиса в нейрохирургии, что расширяло диапазон показаний к биопсии во всем внутричерепном пространстве. В клинической практике стереотаксис с КТ был использован Bergstrom и Greitz в 1976 г., однако авторы отмечали, что жесткая рама, зафиксированная на голове пациента, ограничивала диапазон хирургических манипуляций, а также делала невозможной локализацию хирургического инструмента в проcтранстве в реальном времени. Пассивные манипуляторы, дигитайзеры и сенсоры, которые были в состоянии определить свои позиции в пространстве и передавать эту информацию в изображения, были введены в нейрохирургии в 1986 г. G. Schlondorff разработал систему на основе механических рычагов для применения в ЛОР-хирургии. В дальнейшем R. Mosges и L. Adams опубликовали свой опыт ее применения в нейрохирургической практике (цит. по [28]). Хотя хирургия наведения изображения (image guided surgery — IGS) и была разработана для нейрохирургического использования, навигация мягкотканных структур полости черепа имеет существенные ограничения из-за постоянного интраоперационного смещения мягких тканей, которое снижало точность и частоту примений данной технологии.
Активное внедрение навигационных систем в нейрохирургии способствовало попыткам применения и, в дальнейшем, развитию данной технологии в ЛОР-хирургии, так как ОНП, костные границы которых хорошо контрастируются рентгенологически и всегда стабильны, являются идеальной средой для применения технологии наведения изображения. Некоторые из этих границ, такие как бумажная пластинка, основание черепа и клиновидная пазуха, являются фиксированными анатомическими ориентирами, которые не изменяются в ходе операции [29]. Другими словами, при выполнении трансназальных эндоскопических операций, несмотря на меняющуюся анатомию мягкотканных структур во время резекции, костные ориентиры, представленные статическим предоперационным КТ-изображением, продолжают локализоваться на протяжении всей операции, позволяя сохранить при этом точность метода [20, 29—31]. Первое применение бескаркасной стереотаксической системы (ISG Technologies) в FESS с использованием шарнирно-сочлененной руки во время операций при заболеваниях клиновидной пазухи, ЗНО ОНП, и хирургии ОЧ, опубликовал Anon и др. Точность манипуляций хирургическим инструментом в данной методике достигала 2 мм (цит. по [28, 29]).
В 1991 г. указатели со встроенным магнитным источником для передачи электромагнитного сигнала были описаны A. Kato, а в 1993 г. L. Zamorano применил инфракрасный сигнал в качестве способа передачи координат положения хирургического инструмента, применив технологию инфракрасных светоизлучающих диодов (light-emitting diodes — LED). В конце 1990-х годов произошло совершенствование навигационных систем на основе электромагнитных и оптических технологий, используемых в системе слежения. Методы регистрации были упрощены, интерфейс хирург—машина стал более удобным, а система навигации стала гораздо более мощной, доступной и компактной (цит. по [28—32]).
Благодаря развитию технологий, и в том числе медицинского оборудования, а именно FESS и, несомненно, навигационной системы (CANS), позволяющей наиболее безопасно манипулировать в интересующей хирурга зоне, появилась возможность выполнять манипуляции трансназально в самых труднодоступных анатомических областях [7, 30, 33—35].
В настоящее время доступно несколько видов IGS [31]. Пассивные оптические системы используют окружающие сферы, расположенные на хирургических инструментах. Последние распознаются и отслеживаются сенсорной системой, которая регистрирует отраженный от маркерных сфер инфракрасный свет [36]. Активные оптические системы используют регистрацию инфракрасного излучения, подаваемого непосредственно с хирургического инструмента, а регистрирующая камера собирает сигнал в трех плоскостях. Электромагнитные системы основаны на магнитных полях, генерируемых электромагнитными сенсорами [31]. Один сенсор интегрирован в хирургический инструмент, второй расположен на головном устройстве, надетом на пациента, и, в свою очередь, компенсирует движения головы [31]. Существуют еще электромеханические системы, которые уже устарели, а ультразвуковые системы все еще имеют экспериментальный статус [31].
Принцип действия CANS основан на анализе результатов томографии (КТ, магнитно-резонансной томографии — МРТ, магнитно-резонансной ангиографии — МРА, позитронно-эмиссионной томографии — ПЭТ). Использование навигационной системы требует предоперационной подготовки, которую лучше производить за сутки до операции. Она включает сканирование головы пациента с последующей загрузкой результатов томографии в компьютер [29, 31—33]. Станция позволяет получить точную копию в режиме 3D реконструированных анатомических структур пациента. При необходимости можно совмещать КТ-снимки костных структур с МРТ-снимками мягкотканных структур и МРА сосудистого дерева для формирования более полной анатомической картины. Далее происходит регистрация заранее установленных меток на голове пациента. Число таких меток должно быть не менее 3, лучше 8—11 [32, 33, 36]. В качестве точек чаще всего используются маркеры в виде миниатюрных силиконовых дисков, которые фиксируются на голове пациента перед сканированием и должны сохраняться в этом положении до начала хирургического вмешательства. Помимо маркеров, в качестве реперов используют стандартные анатомические ориентиры, такие как латеральный и медиальный углы глаза, расщелина между верхними резцами [32]. Далее происходит этап регистрации, где хирург прикасается специальным щупом к заранее намеченным реперным точкам. В результате регистрации получаем интеграцию регистрируемых данных реального пациента в 3D-модель, построенную на основании КТ/МРТ-изображений [29, 32, 33]. После завершения регистрации хирург может навигировать любой хирургический инструмент и отслеживать его местоположение в режиме реального времени [28, 29].
Американская академия оториноларингологии и хирургии головы и шеи (AAO-HNS: American Academy of Otolaryngology — Head and Neck Surgery), используя консенсус экспертных мнений, сформулировала возможные потенциальные показания, на основании которых использование IGS может быть уместным в эндоскопической эндоназальной хирургии и хирургии основания черепа, опубликовав их на своем официальном сайте в 2005 г. [29, 37]:
1. Реоперации на ОНП.
2. Измененная анатомия пазух врожденного, послеоперационного или травматического характера.
3. Распространенный поллипозный процесс ОНП.
4. Патология с распространением в клетки решетчатого лабиринта, лобный или клиновидный синус.
5. Заболевания, распространяющиеся на основание черепа, орбиту, зрительный нерв и сонную артерию.
6. Назальная ликворея и дефекты основания черепа.
7. Доброкачественные и злокачественные новообразования полости носа и ОНП.
По данным повторного почтового опроса Американского общества ринологов (American Rhinologic Society — ARS) в 2010 г., за 5 лет на 18,6% возросло число респондентов, имеющих доступ к IGS, и частота его использования также увеличилась [38].
В настоящее время благодаря дополнительной визуализации сложных анатомических зон, особенно когда анатомия изменена за счет опухоли, хирург может в более полном объеме выполнить необходимую операцию [32, 39, 40]. Также CANS широко применяется при трансназальных хирургических вмешательствах на гипофизе [41]. При опухолях, локализация которых связана с ОЧ, благодаря FESS и CANS в большинстве случаев можно избежать краниофациальной резекции, удалив при этом опухоль единым блоком или частями [6, 42—45]. Малоинвазивные хирургические методы улучшают качество жизни пациентов со злокачественными новообразованиями передней поверхности ОЧ [40, 42, 43, 45—47]. Конкретные этапы операций более надежно и безопасно выполнять с навигационной системой. При этом первоначально время продолжительности операции и объем кровотечения могут быть несколько увеличены [48]. По мере использования навигации усиливается чувство ориентации в анатомических областях и уменьшается время на подготовку [49, 50]. Более того, по данным G. Strauss [51], навигация позволяет сократить время хирургического вмешательства на 10%. С другой стороны, системы CANS не могут заменить хороших знаний анатомии и хирургической подготовки врача [28, 33].
Одно из самых крупных исследований, посвященных использованию навигационной системы в ринохирургии, провели K. Tschopp и E. Thomaser [35]. В проспективном нерандомизированном исследовании рассматривали эффективность FESS-хирургии с помощью навигационной системы при полипозном риносинусите у 123 взрослых пациентов. Пациенты были объединены в две группы: в одной группе больным были выполнены операции при помощи только эндоскопической техники; во второй полисинусотомию проводили под контролем навигации. В послеоперационном периоде в первой группе были получены осложнения у 3 пациентов, а во второй — только у одного. Авторы предполагают, что частота осложнений может быть уменьшена при использовании навигационного контроля, однако это утверждение требует дополнительных исследований [35].
В другом проспективном рандомизированном исследовании по оценке влияния КТ-навигации на подготовку FESS-хирургов, сообщается об обучении 8 ринохирургов на группе из 32 больных с двусторонним поражением ОНП. После рандомизации пациентам была выполнена трансназальная полисинусотомия: с одной стороны (гемисинусотомия) с использованием IGS (основная группа), а с контрлатеральной стороны — без применения IGS (контрольная группа). Продолжительность операции с использованием КТ-навигации была на 16 мин больше. Однако в контрольной группе без использования КТ-навигации не смогли найти 5 ОНП. Общее доверие хирургов к использованию IGS в FESS выросло пропорционально интраоперационной точности и кратности применения [49].
О своем 5-летнем опыте применения КТ-навигационной системы сообщили V. Visvanathan и G. Mc Garry [40]. В основной группе 174 пациента (106 мужчин и 68 женщин) была выполнена операция с использованием КТ-навигационной системы. Структура ЛОР-патологии в данной группе была представлена новообразованиями (45%) и другой ЛОР-патологией (55%). В контрольной группе 134 пациентам (75 мужчин и 59 женщин, 8% — новообразования и 92% — другая ЛОР-патология) подобные операции были сделаны без использования навигации. В каждой группе больные были объединены в три подгруппы по степени сложности выполненной операции: легкая, средняя и тяжелая. В основной группе распределение пациентов по подгруппам было следующим: легкая — 15%, средняя — 24% и тяжелая — 61%. В контрольной группе: 73, 12 и 15% соответственно. В основной группе было зарегистрировано 5 незначительных послеоперационных осложнений, а в контрольной — одно незначительное. В данном исследовании авторы в основном использовали КТ-навигацию при трансназальной хирургии опухолей, а также (преимущественно) при выполнении более сложных операций [40].
Не менее крупное исследование с двумя группами пациентов с различной патологией ЛОР-органов провели M. Fried и соавт. [48]. Основная группа — 97 пациентов (у 74% пациентов был выставлен диагноз полипозный риносинусит) были прооперированны с использованием КТ-навигации, а контрольная — 61 пациент (у 40% был выставлен диагноз полипозный риносинусит) были прооперированы без ее использования. В основной группе наблюдали одно серьезное и три незначительных послеоперационных осложнения. Средний объем кровопотери у больных этой группы составил 134 мл. Время операции — 154 минуты. Повторная операция потребовалась 1 пациенту. В контрольной группе наблюдали 7 серьезных осложнений и 1 незначительное. Средняя кровопотеря составила 94 мл. Необходимость в проведении повторной операции возникла у 3 пациентов в течение первых 3 мес наблюдения.
В крупнейшем обзоре литературы за период с 1946 по 2012 г. D. Dalgorf и соавт. [46] опубликовали данные о частоте послеоперационных осложнений после выполнения трансназальной эндоскопической хирургии ОНП с использованием КТ-навигационных систем и без их применения. Основные осложнения были более распространены в группе пациентов, прооперированных без использования КТ-навигационных систем. Успешный нейрохирургический опыт применения интраоперационных навигационных систем в смешанной возрастной группе из 13 пациентов опубликован M. Nakamura и соавт. [39]. Опухоли включали карциномы, эстезионейробластомы, хордомы, хондросаркомы и ганглиоглиому. Хирургия ЗНО с применением CANS в комбинированном подходе может обеспечить безопасность и надежность в разграничении опухоли и визуализации жизненно важных структур, скрытых или проросших тканью опухоли [39].
Существуют и другие мнения в отношении использования IGS в FESS. Одно из них опубликовано в 2006 г. R. Armin, A. Krista и соавт. [52, 53]. В исследовании авторы сравнивали качество жизни пациентов, оперированных с использованием IGS и без нее. Свои выводы они сделали на основании результатов анализа сведений из анкет-опросников, которые пациенты заполняли до хирургического вмешательства, а затем спустя 6 мес и 3 года после него. В итоге достоверных различий получено не было.
Одним из первых опытов использования навигации в ринохирургии у детей продемонстрировали F. Postec, D. Bossard и соавт. в 2002 г. [54]. В их работе описаны 34 пациента в возрасте от 4 дней до 15 лет, прооперированных по поводу полипозного риносинусита (n=10), атрезии хоан и ее рецидивов (n=5), фибромы носоглотки (n=3), а также описаны случаи биопсии при новообразованиях полости носа (n=16). В выводах было указано, что при удалении фибром носоглотки, исходящих из клиновидной пазухи, радикальности вмешательства удалось достичь только благодаря дополнительной визуализации с использованием навигационной системы.
В самом крупном исследовании по использованию КТ-навигации в детской практике, опубликованном S. Parikh и соавт. [55], сообщается об отсутствии каких-либо осложнений в ходе операций при КТ-навигации. Навигационная система использовалась только в тяжелых запущенных случаях, когда имелись анатомические аномалии развития или патологический процесс распространялся на лобный и клиновидный синус, орбиту или на основание черепа.
Следует отметить, что перечисленные выше исследования включали как соматические заболевания, так и новообразования. Бо́льшая часть исследований имела группы, в которые входили как дети, так и взрослые пациенты.
На протяжении последних 10 лет хирурги разных стран активно прибегают к помощи навигационных станций, как правило, при проведении функциональных эндоскопических операций на ОНП и ОЧ у взрослых [32, 49, 54, 56—58]. В зарубежной научной литературе работ о применении КТ-навигационных систем в изолированной трансназальной хирургии новообразований ОНП и ОЧ у детей крайне мало [32, 35, 54, 59, 60]. В России подобные исследования у детей единичны [30].
Несмотря на существующее мнение о том, что применение КТ-навигационных систем в трансназальной хирургии ОНП и ОЧ должно помочь в визуализации труднодоступных анатомических зон во время операций и способствовать уменьшению числа осложнений и улучшению хирургических результатов, уровень доказательности преимущества использования IGS в FESS в настоящее время соответствует классу С [50]. По мнению авторов, использование IGS в FESS должно основываться на клинической оценке и применяться индивидуально, от случая к случаю [37, 50]. Эти рекомендации основаны на имеющихся в настоящее время фактических данных ограниченного количества источников литературы с неоптимальной методологией исследования [50].
Интраоперационные КТ-навигационные системы позволяют тщательно спланировать хирургическое вмешательство и контролировать его ход, осуществлять точную биопсию в интересующей хирурга зоне, обеспечивая малоинвазивный подход, минимальную кровопотерю, снижая количество возможных хирургических интраоперационных и послеоперационных осложнений. Именно это приводит к сокращению времени операции и анестезии, снижению необходимости повторных операций, высоким хирургическим результатам [59, 61]. Уменьшение кровопотери и сокращение времени операции позволяет трансназально удалять ДНО у детей с патологией гемостаза. Благодаря дополнительной визуализации опасных зон, особенно когда анатомия изменена за счет опухоли, использование навигационных систем в сочетании с экспресс-биопсией ткани в краях резекции позволяет радикально и точно выполнить операцию [37, 40, 46, 49, 60].
Конфликт интересов отсутствует.