Носуля Е.В.

Пациент с кашлем на приеме у оториноларинголога: практические аспекты диагностики и лечения

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2016;81(3): 57-60

Просмотров : 18

Загрузок :

Как цитировать

Носуля Е. В. Пациент с кашлем на приеме у оториноларинголога: практические аспекты диагностики и лечения. Вестник оториноларингологии. 2016;81(3):57-60. https://doi.org/10.17116/otorino201681357-60

Авторы:

Носуля Е.В.

Все авторы (1)

Кашель (код по МКБ-10 — R05), с точки зрения клинициста, представляет собой достаточно распространенный симптом, который может быть одним из первых признаков многих заболеваний, являющихся частой причиной визита пациентов к врачу. В публикациях последнего времени, посвященных проблеме кашля, часто приводятся данные Европейского респираторного общества (European Respiratory Society — ERS), свидетельствующие о том, что из 18 277 человек в возрасте 20—48 лет из 16 стран мира жалобы на кашель в ночное время предъявляли 30%, продуктивный кашель — 10%, непродуктивный — 10% [1].

Встречаемость кашля увеличивается с возрастом и наиболее часто он регистрируется у лиц 44—45 лет [2]. В целом хронический кашель выявляется у 10—20% взрослого населения [3]. Существенное влияние на частоту возникновения постоянного кашля, кроме возраста, оказывают табококурение, производственные пылевые воздействия [4].

Согласно современным представлениям, сформулированным в национальных и международных согласительных документах и клинических рекомендациях, в частности Американской коллегии врачей-специалистов по заболеваниям грудной клетки (American College of Chest Physicians), Европейского респираторного общества (European Respiratory Society), Британского торакального общества (British Thoracic Society), Ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации, кашель рассматривается как форсированный экспираторный маневр, обычно при закрытых голосовых связках, сопровождающийся характерными звуками. За счет сокращения грудных и брюшных мышц, повышения внутригрудного давления скорость движения воздуха в дыхательных путях в заключительной фазе кашлевого процесса в 20—40 раз выше скорости движения эспираторного потока при обычном дыхании, что и способствует, в конечном итоге, перемещению и удалению слизи/экссудата из просвета дыхательных путей [4, 5]. Патофизиологические механизмы кашлевого рефлекса связаны со стимуляцией чувствительных окончаний блуждающего нерва, а его рефлекторная дуга включает кашлевые рецепторы, афферентные нервы (чувствительные ветви блуждающего нерва), кашлевой центр (в продолговатом мозге), эфферентные нервы (языкоглоточный, диафрагмальный, тройничный), дыхательные мышцы гортани, бронхов, грудной клетки, диафрагмы, живота [6].

Кашлевые рецепторы подразделяются на ирритантные (миелиновые) — быстро реагирующие на различные механические, термические, химические раздражители, и С-рецепторы (немиелиновые), в стимуляции которых преимущественную роль играют медиаторы воспаления (простагландины, брадикинины и др.), а также изменения рН, газовые примеси во вдыхаемом воздухе [2].

В зависимости от течения и характера дифференцируют острый кашель (наблюдается в течение менее 3 нед), подострый (4—8 нед), хронический (более 8 нед); непродуктивный («сухой») и продуктивный («влажный») [3]. По продолжительности различают эпизодический кратковременный (приступообразный) и постоянный кашель [7]. Кроме этого, обращают внимание на время появления кашля (вечер, ночь, утро, день), его интенсивность (от незначительного покашливания до сильного кашля), звучность (от слабого, глухого до грубого, звонкого).

Возникновение длительного (хронического) кашля может быть обусловлено разнообразными нарушениями и нозологически очерченными состояниями, диагностика которых нередко выходит за рамки одной клинической специальности и составляет компетенцию представителей различных областей клинической медицины. Считается, что наиболее часто хронический кашель ассоциируется с бронхиальной астмой (БА), гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и постназальным синдромом (ПНС) (синдромом постаназального затека) [3]. Более широкий дифференциально-диагностический ряд, кроме уже перечисленных заболеваний, включает в себя прием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), хронический бронхит. Полагают, что в 9 из 10 случаев возникновение постоянного кашля обусловлено одной из этих 5 причин или их сочетанием. В целом, БА, ПНС и ГЭРБ, отдельно или в комбинации, ответственны за 93,6% случаев хронического кашля [8]. Очевидно, что это не исключает существование других механизмов развития кашля, однако такое ограничение возможных версий, по крайней мере на первых этапах обследования конкретного больного, в значительной степени облегчает выбор адекватных диагностических тестов и делает более результативным поиск наиболее вероятного заболевания, сопровождающегося длительным кашлем. Во всяком случае, в условиях повседневной практики эти данные следует учитывать в качестве исходной гипотезы, достоверность которой может быть подтверждена или не подтверждена в ходе дальнейшего обследования пациента.

Существующий диагностический алгоритм в этих случаях предусматривает тщательный анализ жалоб и анамнестических сведений, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, оценку функции внешнего дыхания, при выявлении изменений которой показано повторное тестирование на фоне бета-2-адреностимуляторов. При необходимости проводится фиброэзофагогастродуоденоскопия, 24-часовая рН-метрия ​1​᠎ . Считается, что с помощью такого диагностического протокола правильный диагноз можно установить практически у всех (95%) пациентов с хроническим кашлем, однако в некоторых случаях для этого может потребоваться длительный (5 и более месяцев) период [9]. Логика диагностического процесса в этих случаях определяет значение оториноларингологического обследования больного с хроническим кашлем. В особенности это касается пациентов без рентгенологических признаков патологии органов грудной клетки, когда наиболее вероятной причиной кашля, как уже отмечалось, является ГЭРБ, ПНС или БА.

Хорошо известно, что в развитых странах ГЭРБ — достаточно распространенное явление и обнаруживается примерно у 30—40% взрослого населения. Вследствие заброса рефлюктанта в гортаноглотку и его воздействия на слизистую оболочку у таких пациентов развиваются симптомы хронического ларингита — так называемого рефлюкс-ларингита или ларингофарингеального рефлюкса (ЛФР). При этом повреждение (раздражение) слизистой оболочки может возникать в результате как эпизодического, так и хронического заброса гастродуоденального содержимого. Считается, что даже прерывистое воздействие небольшого количества содержимого желудка может привести к развитию ларингита, сопровождающегося отеком и гиперемией слизистой оболочки гортаноглотки [10]. В гортани таких пациентов нередко обнаруживаются изъязвления, гранулемы [11, 12]. На этом фоне происходит стимуляция рефлексогенных зон, расположенных на задней поверхности надгортанника, передней поверхности межчерпаловидной области, голосовых складок, подскладкового пространства и возникновение жалоб на охриплость, боль в горле, желание «прочистить» горло, хронический кашель. По некоторым данным, именно ГЭРБ является причиной хронического кашля в 10—70% случаев [13]. Вместе с тем известно также и то, что примерно у 20—25% пациентов хронический кашель имеет более чем одну причину [14]. Кроме этого, ГЭРБ может осложнить кашель любого другого происхождения, что следует учитывать при принятии окончательного диагностического заключения и решении вопроса о дальнейшем обследовании и (или) лечении больного. Наконец, у многих пациентов изменения со стороны гортани могут иметь многофакторное происхождение, и определить, в каких случаях они обусловлены ГЭРБ, нередко очень сложно [15, 16]. Следует убедиться в том, что в данном случае хронический кашель обусловлен именно ГЭРБ и существуют достаточно веские доказательства такой причинно-следственной зависимости.

Еще одной распространенной причиной хронического кашля считается ПНС, который входит в тройку наиболее вероятных причин хронического кашля у иммунокомпетентных, некурящих пациентов, не принимающих ингибиторы АПФ. Имеющиеся данные не дают исчерпывающих доказательств того, что механическое раздражение глотки слизью является достаточной причиной для возникновения хронического кашля. Обращается внимание на отсутствие общепринятого определения синдрома постназального стекания, четких методов его диагностики, в связи с чем трудно подтвердить существование ПНС при обследовании пациентов с длительным кашлем; отмечается также наличие стекания слизи по задней стенке глотки как у здоровых субъектов, так и у многих пациентов с заболеваниями ЛОР-органов, у которых нет кашля [17, 18]. По некоторым данным, жалобы на постназальные выделения предъявляли 89% пациентов с симптомами риносинусита, а на кашель — только каждый пятый (21%) [19]. Из них у 35% имела место БА, у 3 — бронхоэктазы, у 1 — саркоидоз, у 2 — недавняя инфекция дыхательных путей и лишь у 8% пациентов с гнойными выделениями из носа и кашлем другая патология органов дыхания отсутствовала. Авторы полагают, что в качестве вероятных механизмов развития кашля у таких пациентов следует рассматривать воздействие провоспалительных медиаторов на слизистую оболочку нижних дыхательных путей, гиперсекрецию слизи вследствие хронического воздействия твердых частиц, аллергенов, различных ирритантов и патогенных микроорганизмов [19, 20]. В связи с этим при дифференциации ПНС-индуцированного кашля рекомендуется учитывать аллергический и различные формы неаллергического ринита, постинфекционный ринит, бактериальный синусит, аллергический грибковый синусит, наличие внутриносовых анатомических аномалий и целый ряд других изменений в полости носа и околоносовых пазухах. Подчеркивается, что из-за высокой распространенности респираторных симптомов, обусловленных ГЭРБ, последняя также может иногда имитировать ПНС. Поэтому существующие противоречия не позволяют сделать окончательный вывод о значении ПНС в патогенезе хронического кашля, в связи с чем применительно к таким пациентам предпочтительнее использовать термин «синдром кашля верхних дыхательный путей», а не «постаназальный синдром» [21].

Одной из редких и трудно диагностируемой в повседневной практике причины длительного кашля является шилоподъязычный синдром (синдром Игла-Стерлинга). Типичными проявлениями этого состояния являются односторонняя (по некоторым данным, чаще справа) боль в передневерхних отделах шеи, усиливающаяся при глотании и иррадиирующая в боковую стенку глотки, корень языка, ухо. Сравнительно часто встречается дисфагия, упорный непродуктивный кашель без воспалительных изменений верхних дыхательных путей. Основными причинами возникновения шилоподъязычного синдрома считают удлинение шиловидного отростка височной кости и оссификацию шилоподъязычной связки [22].

Кроме этого, обилие чувствительных нервных окончаний в слизистой оболочке глотки, гортани и факторов, вызывающих их раздражение, способствует возникновению кашля при аденоидите, хроническом тонзиллофарингите, гипертрофии небных и язычной миндалин. Сухой, громкий, лающий кашель часто возникает при патологии гортани и трахеи. Аспирация инородного тела почти всегда сопровождается характерным внезапным, сильным приступообразным кашлем, зачастую со слюнотечением, рвотой. Потребность откашляться нередко испытывают больные с опухолью гортани, в особенности при локализации процесса на голосовых складках и в подскладковом пространстве.

Среди большого количества потенциальных причин кашля ведущее место занимают заболевания респираторного тракта. В первую очередь это касается острого кашля, который чаще всего является следствием вирусной/бактериальной инфекции дыхательных путей. Как правило, такой кашель хорошо коррелирует с другими симптомами острой респираторной инфекции (ринит, фарингит, ларингит), а также с признаками поражения нижних дыхательных путей (трахеит, бронхит).

Несмотря на то, что с помощью кашля в условиях недостаточности мукоцилиарного клиренса осуществляется эвакуация из дыхательных путей избытка слизи, экссудата, частиц пыли и др., он вызывает раздражение нервных окончаний (в том числе кашлевых рецепторов), расположенных в глотке и гортани. Это, в свою очередь, ведет к повышению интенсивности кашля, появлению субмукозных кровоизлияний в голосовых складках и охриплости, болевых ощущений, связанных с напряжением мышц шеи, грудной клетки, брюшного пресса во время пароксизмов кашля, способствует манифестации воспалительных изменений слизистой оболочки респираторного тракта. Перечисленные обстоятельства определяют актуальность противокашлевой терапии, одной из целей которой является уменьшение вязкости отделяемого и более эффективное его удаление из просвета дыхательных путей. При этом создаются благоприятные условия для регресса воспалительных изменений, уменьшения интенсивности кашля, улучшения субъективных ощущений и качества жизни пациента.

Важным шагом в реализации этих задач является выбор препарата, позволяющего воздействовать на ключевые механизмы развития патологического процесса в дыхательных путях, сопровождающегося кашлем. Определенными преимуществами в этом плане обладают комбинированные лекарственные средства, синергичность компонентов которых обеспечивает результативность терапевтического действия. К такому классу препаратов относится аскорил (производство компании «Гленмарк»), в состав которого входят сальбутамол, бромгексин и гвайфенезин. Благодаря сальбутамолу (Salbutamolum) — высокоселективному стимулятору ß2-адренорецепторов — происходит расслабление гладкой мускулатуры бронхов, активируется функциональная активность мерцательного эпителия, угнетается экспрессия провоспалительных медиаторов. Бромгексин (Bromhexinum) обладает муколитическим, отхаркивающим и противокашлевым действиями, которые достигаются за счет деполимеризации мукопротеиновых и мукополисахаридных полимерных молекул, стимуляции деятельности секреторных клеток, улучшения реологических свойств отделяемого слизистой оболочки дыхательных путей и его эвакуации.

Гвайфенезин (Guaiphenesinum) — муколитическое средство, усиливает секрецию жидких компонентов бронхиального секрета, снижает вязкость и увеличивает объем мокроты, стимулирует мукоцилиарную активность и облегчает удаление слизи, способствуя, таким образом, переходу непродуктивного кашля в продуктивный.

Результаты клинических исследований свидетельствуют об эффективности аскорила при острой респираторной инфекции, пневмонии, а также у больных хроническим бронхитом и другими заболеваниями органов дыхания; отмечается высокая (до 96%) эффективность препарата в отношении острого кашля [23—25]. Подчеркивается, что, демонстрируя более высокую, по сравнению, например, с лазолваном, клиническую результативность уже после первых 6 дней приема, аскорил способствует статистически подтвержденному улучшению таких показателей качества жизни пациентов с ОРВИ, как динамика социальной активности, оценка общего состояния здоровья [26].

Согласно инструкции производителя, препарат противопоказан при беременности (кроме случаев, когда потенциальная польза для беременной больше, чем риск осложнений у плода), непереносимости действующих или вспомогательных веществ, аритмии, миокардите, аортальном стенозе, артериальной гипертензии, гипертиреозе, декомпенсированном сахарном диабете, а также глаукоме, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения. Из-за вероятности усиления побочных эффектов нежелательно назначение аскорила совместно с симпатомиметиками, теофиллином.

В целом эффективность препаратов, входящих в состав аскорила, отличается высоким (А, В) уровнем доказательности [27, 28], что свидетельствует о целесообразности его применения у пациентов с установленной причиной кашля и при отсутствии противопоказаний.

1 Диагностика и лечение кашля в условиях общей врачебной практики. Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей). Москва—Самара. 2015.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail