Панкова В.Б.

Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Роспотребнадзора, Москва

Скрябина Л.Ю.

Поликлиника МГИМО МИД РФ, Москва

Бархатова О.А.

Медицинский центр ПАО «Аэрофлот — российские авиалинии», Москва, Россия, 125057

Алгоритм медицинского обеспечения лиц летного состава, страдающих хронической сенсоневральной тугоухостью

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2016;81(2): 34-38

Просмотров : 16

Загрузок : 1

Как цитировать

Панкова В. Б., Скрябина Л. Ю., Бархатова О. А. Алгоритм медицинского обеспечения лиц летного состава, страдающих хронической сенсоневральной тугоухостью. Вестник оториноларингологии. 2016;81(2):34-38. https://doi.org/10.17116/otorino201681234-38

Авторы:

Панкова В.Б.

Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Роспотребнадзора, Москва

Все авторы (3)

Проблема хронической сенсоневральной тугоухости (ХСНТ) у лиц летного состава (ЛС) гражданской авиации (ГА) в России на сегодняшний день чрезвычайно актуальна. Прежде всего это связано с тем, что в последнее время в структуре этиологии хронической патологии слухового аппарата у работников ГА в России преобладает профессиональная ХСНТ. По данным ФБУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Федеральной службы Роспотребнадзора, показатели этого заболевания в последние годы составляют основную долю ежегодно регистрируемой ХСНТ в России: в 2011 г. — 26,5%, в 2012 г. — 31,0%, в 2013 г. — 27,0%, в 2014 г. —28,3% [1].

Проблема ХСНТ у пилотов ГА возникла в нашей стране несколько десятилетий назад в силу ряда причин. Одной из основных причин является наличие на рабочем месте ЛС производственного шума, превышающего предельно допустимые уровни (ПДУ). Многие действующие пилоты ГА в течение своей трудовой деятельности длительно работали на воздушных судах (ВС) отечественного производства выпуска до 2000-х годов, уровень внутрикабинного шума в которых превышал ПДУ в 80 дБА (разнообразные типы ВС российского авиапарка — Ту, Ил, Ан, Як). В авиакомпаниях Г.А. России также трудятся пилоты, служившие ранее в рядах Вооруженных Сил Р.Ф. и выполнявшие в период службы полеты на военной авиатехнике с уровнем внутрикабинного шума, также значительно превышающим допустимые значения [2, 3].

Кроме того, совершенствование врачебно-летной экспертизы способствует увеличению профессионального долголетия пилотов ГА, позволяет им дольше оставаться на летной работе, несмотря на некоторые отклонения в состоянии здоровья и различные формы заболеваний. Учитывая нехватку на сегодняшний день высококвалифицированных пилотов в ГА в целом и в ПАО «Аэрофлот» в частности, на летной работе в авиакомпании трудится контингент лиц довольно широкого возрастного диапазона, некоторые из них старше 60 лет, и у них, среди прочих соматических заболеваний, имеется и ХСНТ.

В силу существующих социальных проблем в нашем обществе, некоторые пилоты ГА преднамеренно ухудшают показатели состояния своего слуха, что возможно, поскольку большинство обязательных методов исследования слуха в ГА являются субъективными. При этом они претендуют на наличие у них профессиональной ХСНТ с целью получения материальных привилегий при выходе на пенсию.

Многолетние наблюдения за лицами ЛС позволяют утверждать, что негативное воздействие интенсивного производственного шума на рецепторный аппарат внутреннего уха в некоторых случаях может наблюдаться уже при небольшом стаже работы в условиях шума в виде первых аудиологических симптомов. Но чаще всего признаки поражения звуковоспринимающего аппарата возникают у пилотов в возрасте старше 40 лет при длительном стаже работы — более 10 лет [4].

Труд летного состава относится к числу наиболее напряженных и эмоционально насыщенных видов профессиональной деятельности человека. Фактор напряженности усугубляет негативное воздействие производственного шума, что в сочетании с другими особенностями труда пилота (вынужденная поза, вибрация, гиподинамия и пр.) может привести к развитию утомления, острого и хронического стресса. Все это является причиной развития многих функциональных и органических заболеваний у лиц ЛС (вегетососудистой дистонии, патологии сердечно-сосудистой системы, церебрального атеросклероза, остеохондроза различных отделов позвоночника, эндокринных нарушений, снижения слуха, зрения и т. д.). В связи с этим приоритетными направлениями деятельности медицинской службы ГА являются совершенствование методов доклинической диагностики патологии различных органов и систем у лиц ЛС; снижение факторов риска возникновения и предупреждение развития профессионально обусловленных форм заболеваний; совершенствование лечебно-оздоровительных мероприятий, снятие усталости; повышение защитных и резервных возможностей организма. Таким образом, организация охраны здоровья авиационного персонала чрезвычайно важна для обеспечения безопасности полетов в целом [5].

Решение поставленных задач достигается существующей в ГА системой медицинского обеспечения полетов (МОП), включающей три уровня.

1. Медицинское освидетельствование во врачебно-летных экспертных комиссиях (ВЛЭК) и Центральной ВЛЭК (ЦВЛЭК) для:

— определения соответствия состояния здоровья авиационного персонала, абитуриентов, курсантов учебных заведений ГА медицинским требованиям, утвержденным нормативными документами Минтранса и Минздрава Р.Ф.;

— решения вопросов годности (негодности) к профессиональной деятельности;

— выявления ранних форм заболеваний, факторов риска и функциональных отклонений в состоянии здоровья лиц ЛС с целью назначения оздоровительных мероприятий.

2. Медицинское наблюдение врачом авиационного предприятия за персоналом в межкомиссионный период, которое предусматривает:

— проведение обязательных и дополнительных профилактических медицинских осмотров лиц ЛС;

— динамическое врачебное наблюдение путем назначения лечебно-профилактических, оздоровительных мероприятий, контрольных исследований в индивидуальном порядке в соответствии с рекомендациями ВЛЭК для поддержания профессионального здоровья авиационного персонала на должном уровне с целью подтверждения действительности медицинского заключения допуска к полетам;

— проведение необходимого комплекса обследования и лечебных мероприятий в случае остро возникшей патологии;

— изучение причин авиационных происшествий и инцидентов и проведение профилактических мероприятий по предупреждению возникновения аварийных ситуаций по причине «отказа здоровья» у лиц ЛС.

3. Предполетный (послеполетный) медицинский осмотр членов экипажей ВС, направленный на выявление и отстранение от работы больных и лиц со сниженной работоспособностью.

Основой существования системы МОП являются принципы коллегиальности врачей всех звеньев, а также партнерства врачей с авиационным персоналом на основе этики и принципов деонтологии. Только так и достигается общая цель — сохранение здоровья ЛС и обеспечение безопасности полетов.

В условиях МЦ ПАО «Аэрофлот» система МОП сложилась давно и, несмотря на все трудности экономического, организационного характера последних лет, действует и на протяжении многих лет демонстрирует свою эффективность [6]. Безусловно, МОП претерпевает некоторые изменения в соответствии с современными требованиями, но, как и ранее, важным организационным звеном этой системы остается ВЛЭК, задачей которой является раннее обнаружение признаков заболевания, их профилактика и своевременное лечение. Медицинская дисквалификация является не лучшим и, можно сказать, последним способом обеспечения безопасности полетов, и авиационные врачи стараются всеми возможными способами предотвратить ее.

В своей ежедневной работе врачи авиакомпаний РФ руководствуются ФАП МО ГА-2002 ​1​᠎ с последующими изменениями и дополнениями. Этот документ определяет объем обследований в целях врачебно-летной экспертизы, периодичность проведения необходимых исследований и критерии профессионального отбора и профессиональной пригодности.

В рамках врачебно-летной экспертизы врач оториноларинголог-эксперт обязан провести в том числе и исследование слуховой функции лиц Л.С. Для этого применяются следующие обязательные методы исследования: акуметрия (определение восприятия шепотной и разговорной речи), исследование камертонами, тональная пороговая аудиометрия; по показаниям следует проводить речевую аудиометрию, отоакустическую эмиссию, импедансометрию, регистрацию коротколатентных слуховых вызванных потенциалов.

При прохождении ВЛЭК с целью контроля за состоянием органа слуха тональная пороговая аудиометрия проводится следующим категориям авиационных работников: кандидатам, поступающим в учебные заведения гражданской авиации по подготовке пилотов, штурманов, бортинженеров, диспетчеров, бортпроводников; лицам из числа наземного состава, переучивающимся на бортмехаников, бортрадистов и бортпроводников; курсантам учебных заведений гражданской авиации по подготовке пилотов, штурманов, бортинженеров перед выпуском из училища; лицам ЛС и диспетчерам УВД (в возрасте до 40 лет — через каждые 4 года летной работы, по достижении 40 лет — 1 раз в 2 года, а при установлении заболевания органа слуха — ежегодно или 2 раза в год).

При снятии тональной пороговой аудиограммы слуховые пороги традиционно определяют на 7 частотах шагом в одну октаву (125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 и 8000 Гц). В соответствии с последними изменениями ФАП МО ГА-2002 дополнительно исследуют пороги слуха на частоте 3000 Гц.

К лицам ЛС предъявляются высокие требования при проверке остроты слуха. На сегодняшний день при определении профессиональной пригодности в летной профессии ГА приоритетным является анализ аудиологических данных обследуемого. При этом допускается повышение уровней порогов слуха на каждое ухо в отдельности до 35 дБ и менее на любой из частот 500, 1000, 2000 Гц; и/или 50 дБ и менее на 3000 Гц.

По данным аудиометрического обследования при врачебно-летной экспертизе у некоторых лиц ЛС выявляются разнообразные отклонения порогов слуха от нормы. Анализ результатов аудиометрии у 350 пилотов за 2014—2015 гг. показал, что структура выявленных нарушений слуховой функции выглядит следующим образом: 3,4% — одностороннее снижение слуха по сенсоневральному типу при сохранном слухе (в пределах возрастной нормы) на другое ухо; 4,5% — снижение слуха по кондуктивному или смешанному типу на одно или оба уха; в остальных 92,1% случаев было установлено двустороннее повышение порогов слуха по типу нарушения звуковосприятия, в большинстве случаев симметричное на оба уха. При двустороннем снижении слуха по сенсоневральному типу выявляли следующие типы аудиометрических кривых: в 3,1% — крутонисходящую; в 5,4% — нисходящую с выраженным «зубцом» на 4 кГц; в 27,6% — горизонтальную; в 47,2% — нисходящий тип аудиограммы при небольшом снижении слуха на низкие частоты, более выраженным на 1 кГц и значительным на высокие частоты. В 16,7% случаев выявили комбинированный вариант, когда аудиометрические кривые по типу нарушения звуковосприятия правым и левым ухом отличались между собой по форме и при этом превышали возрастную норму.

Любые нарушения слуховой функции у лиц ЛС могут привести к выводу работника из профессии, поэтому подлежат обязательному наблюдению, а при наличии показаний — лечению. Тщательному наблюдению подлежат все лица ЛС со снижением слуха по типу нарушения звуковосприятия, так как в ряде случаев они имеют профессиональный характер.

Особенностью развития ХСНТ у лиц ЛС ГА является отсутствие жалоб в течение длительного периода даже при появлении уже первых аудиологических симптомов. На начальных этапах заболевания ХСНТ при составлении слухового паспорта освидетельствуемого констатируется отсутствие изменений в восприятии не только разговорной, но и шепотной речи. При длительном развитии процесса и постепенном значительном повышении слуховых порогов в области высоких, а затем и средних частот отмечается снижение остроты слуха по восприятию шепотной речи, в первую очередь в дискантовой группе слов; восприятие разговорной речи в течение долгого периода сохраняется в норме. Показатели камертональных проб (Ринне, Вебера) не изменены, но могут быть несколько укорочены; возможна латерализация (опыт Вебера) в лучше слышащее ухо. При отоскопии барабанная перепонка обычно не изменена (серая, подвижная, с опознавательными знаками), но при длительном воздействии шума высокой интенсивности достаточно часто она может быть мутной, наблюдается укорочение светового конуса, инъекция кровеносных сосудов по ходу рукоятки молоточка.

При аудиологическом исследовании на начальной стадии ХСНТ у лиц ЛС (не менее 5 лет работы) может выявляться локальное повышение порога слуха на частоте 4000 Гц («зубец») при нормальных слуховых порогах на остальных частотах. При этом изолированное повышение порогов в диапазоне частот 4000—8000 Гц до 30—40 дБ не влечет за собой отклонений в восприятии речи и не служит основанием для установления клинического диагноза. В таких ситуациях в медицинских документах дается подробная расшифровка аудиометрической картины, клинический диагноз не формулируется. Лица с подобными изменениями на аудиограмме составляют группу риска по развитию профессиональной ХСНТ. Они годны к летной работе в своей профессии, но врач-эксперт переводит их в группу диспансерного наблюдения II (ГДН-II). При этом аудиометрическое исследование они проходят чаще — ежегодно или 1 раз в 6 мес (в зависимости от возраста и других обстоятельств), в период отпуска им проводят лечебно-профилактические мероприятия.

Для ХСНТ у лиц ЛС характерно медленно прогрессирующее течение заболевания с временны́м промежутком между стадией «предболезни» и стадией клинических проявлений в течение не менее 5 лет, если не существует других факторов, ускоряющих этот процесс.

При увеличении стажа работы в летной профессии может наблюдаться дальнейшее развитие ХСНТ с постепенным распространением процесса на речевые частоты, при этом на графике аудиограммы изолированное повышение порога слуха («зубец») на частоте 4000 Гц с годами становится менее выраженным в связи с повышением порогов слуха по всему диапазону частот. В классическом варианте со временем выявляется аудиметрическая кривая нисходящего типа, симметричная на оба уха по всему диапазону частот, с отсутствием костно-воздушной диссоциации.

Особенностью ХСНТ у лиц летных профессий является присоединение (как правило, на поздних стадиях заболевания) субъективного шума (в ушах, голове), который имеет низкочастотные характеристики.

В случае установления у лиц ЛС диагноза ХСНТ они подлежат динамическому диспансерному наблюдению (ГДН-III Б) с обязательными медицинскими осмотрами, аудиологическим исследованием и проведением лечебно-оздоровительных мероприятий 1 раз в 6 мес.

При условии стажа работы в летной профессии от 10 и более лет наличие вышеуказанных изменений слуховой функции требует решения экспертных вопросов по установлению связи заболевания органа слуха с профессией и необходимости выяснения этиологической роли производственного (внутрикабинного авиационного) шума в развитии ХСНТ.

Окончательное решение о профессиональной годности у лиц ЛС должно приниматься по результатам речевой аудиометрии, проводимой по стандартной методике. Критерием профпригодности является 100% разборчивость речи. В качестве альтернативы у лиц ЛС можно проводить практическую проверку слуха при тренировке на тренажере ВС типа, указанного в свидетельстве пилота (акт ведения двустороннего радиообмена) ​2​᠎ .

Развитие ХСНТ не является следствием одной какой-то причины. Заболевание следует расценивать как функциональный ответ всех структур слухового анализатора на неоднократное воздействие множества патологических факторов на фоне разнообразных соматических заболеваний различных органов и систем организма, приема ототоксических антибиотиков, нарушения липидного обмена, травм головного мозга и пр. Учитывая, что воздействие шума вызывает не только ауральные, но экстраауральные эффекты, нельзя лечить один симптом (снижение слуха), а необходимо поводить лечебные воздействия на весь организм, комплексно, с учетом всех явных и скрытых функциональных расстройств [7].

Лицам ЛС группы риска развития ХСНТ в межкомиссионный период необходимо соблюдать следующие рекомендации:

1. Строгое соблюдение режима труда и отдыха.

2. Борьба с факторами риска соматических заболеваний, которые могут ухудшить слуховую функцию (артериальная гипертония, дислипидемия, атеросклероз аорты, атеросклероз сосудов головного мозга, шейный остеохондроз и др.).

3. Проведение лечебно-реабилитационных мероприятий 1 раз в год.

Все лечебно-реабилитационные мероприятия проводятся в период отпуска, когда работник ЛС не выполняет летную работу. На этой стадии заболевания рекомендуется проводить оздоровительные мероприятия, направленные на снятие усталости, симптомов хронического стресса, явлений гиподинамии. Проводятся преимущественно немедикаментозные воздействия (с учетом особенностей личности пилота) — психотерапевтические для нормализации эмоциональной сферы; физио- и бальнеотерапевтические процедуры; лечебная физкультура.

Медикаментозное лечение должно включать витаминотерапию (мильгамма, витамины группы В и пр.), прием минеральных веществ и микроэлементов (магне В6), прием препаратов, обладающих метаболическим, антиоксидантным действием (убихинон, коэнзим композитум). При необходимости (в случае недостаточной эффективности перечисленных мероприятий, а также при наличии сопутствующей патологии, требующей коррекции) могут быть добавлены сосудистые препараты (например, для коррекции АД), седативная терапия. По показаниям — соответствующая диета.

Лицам ЛС, состоящим на диспансерном динамическом наблюдении по поводу ХСНТ , в межкомиссионный период необходимо соблюдать следующие рекомендации:

1. Контроль за нормированием полетного времени.

2. Строгое соблюдение режима труда и отдыха.

3. Проведение мероприятий по борьбе с факторами риска соматических заболеваний, ухудшающих слуховую функцию (артериальная гипертония, дислипидемия, атеросклероз аорты, атеросклероз сосудов головного мозга, шейный остеохондроз и др.).

4. Регулярно 2 раза в год в период отпуска проводить мероприятия по лечебной реабилитации (в том числе санаторно-курортное лечение).

Лечебные мероприятия при ХСНТ направлены на снятие усталости, коррекцию стресса, функциональных нарушений, а также лечение основного заболевания, способствующего снижению слуха. Лекарственную терапию, как и в предыдущем случае, проводят в сочетании с немедикаментозными мероприятиями — физио- и бальнеотерапевтическими процедурами; лечебной физкультурой. Первая задача — нормализация эмоциональной сферы, поэтому пациент должен пройти консультацию психолога, невролога или психотерапевта.

Лечение обязательно включает витаминотерапию (мильгамма, витамины группы В и др.). Для улучшения когнитивных функций назначают ноотропные препараты (ноотропил, церебролизин, аминалон и др.).

Основной задачей при реабилитации ХСНТ являются стабилизация слуха, замедление прогрессирования течения заболевания. Лекарственная терапия включает средства, улучшающие реологические свойства крови, венозный отток из полости черепа, восстанавливающие микроциркуляцию (кавинтон, трентал, мексидол, танакан и др.); эндауральные физиопроцедуры (фоно-, электрофорез); витаминотерапиию; заушные блокады (с новокаином) [7]. При необходимости назначают гипотензивную терапию. На первом этапе лечения препараты вводят парентерально (внутривенно, внутримышечно) в течение 10 дней, а на стадии долечивания возможно пероральное назначение препаратов.

При выявлении отрицательной динамики состояния слуха, появлении жалоб обследуемого направляют на курс лечебных мероприятий с последующей внеочередной врачебно-летной экспертизой. В случае дисквалификации пилота и признании его не годным к летной работе, лечебные мероприятия проводятся 2 раза в год по месту жительства.

Таким образом, только пунктуальное выполнение описанного выше регламента обследования и определение соответствия состояния слуховой функции авиационного персонала медицинским требованиям, утвержденным в ГА при решении вопросов годности (негодности) к профессиональной деятельности, раннее обнаружение признаков ХСНТ, их профилактика и своевременное лечение способствуют сохранению работоспособности, надежности и долголетия авиационных специалистов.

Конфликт интересов отсутствует.

1 Федеральные авиационные правила «Медицинское освидетельствование летного, диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации» от 2002 г. с последующими изменениями. Приказ Минтранса России от 22.04.02 № 50, приказ Минтранса Р.Ф. от 28 ноября 2014 г. № 325.

2 Приказ Минтранса Р.Ф. от 28 ноября 2014 г. № 325 Москва «О внесении изменений в приказ Министерства транспорта РФ от 22 апреля 2002 г. № 50.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail