Хронический гнойный средний отит - серьезное заболевание, остающееся важной проблемой социального и экономического характера во всем мире. Распространенность ХГСО в нашей стране составляет от 8,4 до 39,2% на 1000 населения. При этом ХГСО с холестеатомой, по данным разных авторов, составляет от 24 до 63% случаев [1].

Холестеатома сопровождается прогрессивным ростом и деструкцией подлежащих костных структур среднего уха. Последние исследования в области молекулярной биологии показали, как воздействует периматрикс холестеатомы на костную ткань, приводя к ее резорбции [2, 3]. В этом процессе основным фактором воздействия на костный матрикс являются остеокласты и деградация экстрацеллюлярного матрикса [4, 5]. Лечение холестеатомы - только хирургическое. Особой проблемой, снижающей эффективность хирургического лечения, являются рецидивирование холестеатомы и резидуальное заболевание.

В настоящее время существуют два основных метода хирургии холестеатомы: закрытая техника (wall up) с сохранением задней стенки наружного слухового прохода и открытая техника (wall down) с удалением задней стенки. Кроме того, одним из этапов хирургического вмешательства является облитерация паратимпанальных пространств, реконструкция барабанной полости и цепи слуховых косточек. Длительное время закрытые типы операций у нас в стране применялись с большой осторожностью по причине опасений рецидивирования или резидуальной холестеатомы, а также отсутствия неинвазивных методов контроля отдаленных результатов. При закрытой технике задняя стенка наружного слухового прохода сохраняется или восстанавливается, а полость сосцевидного отростка остается воздушной или ее облитерируют. Данный метод позволяет улучшить гигиенический статус и функциональный результат. Но есть и недостатки, к которым можно отнести необходимость длительного наблюдения и необходимость ревизии. По данным разных авторов, вероятность резидуальной холестеатомы составляла около 20%, а рецидива - 13% от общего числа прооперированных больных [6-8]. В клиниках, где следовали «золотому стандарту» при закрытой технике хирургии холестеатомы, повторные оперативные вмешательства (second look) составили 57%. Из них только в 7,2% случаев была обнаружена резидуальная холестеатома, а в 92,8% оперативное вмешательство оказалось ненужным [6]. Опубликованные данные U. Mercke [9] демонстрируют отсутствие рецидивов и низкую частоту резидуальной холестеатомы после закрытой техники. Однако следует отметить, что такие результаты были достигнуты сочетанием закрытой техники с облитерацией паратимпанальных пространств. И это явилось основанием для пересмотра широкого применения облитерации паратимпанальных пространств.

Преимуществами открытой техники является отсутствие необходимости ревизии, низкий уровень резидуальной холестеатомы (около 7%) и рецидива (около 5%) [7, 10]. Однако наличие послеоперационной полости представляет собой значительную проблему как для врача, так и для пациента, и является социальной проблемой. При наличии полости слухулучшающая хирургия имеет худший функциональный результат. Именно поэтому в течение последних лет появилась тенденция к сочетанию открытой и закрытой методик, т.е. к выполнению аттико-антро-мастоидотомии с облитерацией паратимпанальных пространств [6, 11-13]. Существует множество разных методик облитерации мастоидальной полости, аттика и адитуса: аутокостью, аутохрящом, фасцией височной мышцы, различными биологически инертными синтетическими и другими материалами [14, 15].

Цель работы - оценить отдаленные послеоперационные результаты у пациентов с хроническим гнойным средним отитом с холестеатомой в отношении рецидивов и резидуального заболевания в период с 2009 по 2013 г.

Операции были выполнены 149 пациентам на 151 ухе. 146 пациентам был поставлен диагноз «хронический гнойный средний отит с холестеатомой», у 3 была диагностирована холестерол-гранулема среднего уха. В 101 случае выполнялась первичная операция, а 50 пациентам была выполнена реоперация - это были пациенты после одной или нескольких операций в других медицинских учреждениях. Средний возраст пациентов составлял 45 лет (от 15 до 69 лет). Под наблюдением находились 55 женщин и 94 мужчины.

Всем больным проводилось предоперационное обследование, включающее стандартное обследование ЛОР-органов, отомикроскопию, тональную пороговую аудиометрию, компьютерную томографию височных костей.

Операция проводилась под общей комбинированной анестезией, в большинстве случаев - эндаурально с разрезом по Геерману. В зависимости от распространенности процесса пациентам выполнялась аттико-антро-мастоидотомия с тщательным удалением матрикса холестеатомы. В процессе сверления височной кости костная стружка собиралась в коллектор. Уровень снятия задней стенки наружного слухового прохода определялся распространением холестеатомы и степенью склерозирования клеток сосцевидного отростка. Если процесс позволял оставлять заднюю стенку довольно высокой, осмотр труднодоступных зон (лицевой карман, тимпанальный синус) осуществляли с помощью эндоскопа с углом зрения 30 и 70°.

В ходе операции оценивали состояние важных анатомических структур, таких как латеральный полукружный канал, канал лицевого нерва, стенки сигмовидного синуса, «крыша» антрума. Проводили оценку состояния цепи слуховых косточек, и в большинстве случаев производили удаление отдельных ее элементов, если они были окутаны эпидермисом. Выполнение слухулучшающего этапа определялось имеющимися разрушениями. Выполняли оссикулопластику и тимпанопластику, предварительно производили взятие хондро-перихондрального трансплантата из козелка или из задней поверхности ушной раковины. Чаще всего выполняли тимпанопластику II-III типа. Реконструкцию цепи слуховых косточек производили с использованием аутонаковальни, консервированного аллохряща или титановых протезов, частично или полностью замещающих слуховые косточки (PORP, TORP фирмы «Kurz», Германия).

Вскрытые в ходе операции паратимпанальные пространства облитерировали с помощью костной стружки, предварительно смешанной с антибиотиком (цефтриаксон); остеокондуктивного биостекла (Биоситал). Для облитерации паратимпанальных пространств использовали следующие материалы: в 31 (20,5%) случае - аутохрящ, в 54 (35,8%) - костную стружку, в 25 (16,5%) случаях - Биоситал, аутокость совместно с Биоситалом - у 24 (15,9%) пациентов и аутохрящ с костной стружкой - в 17 (11,3%) случаях. В течение всего периода велось активное наблюдение за пациентами.

Латеральную стенку аттика, адитуса и заднюю стенку наружного слухового прохода восстанавливали с помощью хондро-перихондральных фрагментов. Затем укладывали кожный лоскут, сформированный в начале операции, наружный слуховой проход выстилали полосками медицинского силикона и тампонировали гемостатической губкой Spongostan или Otopore. На межхрящевой разрез накладывали швы.

Для послеоперационного контроля резидуального заболевания и рецидива холестеатомы применяли метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) в определенных режимах (стандартных режимах Т1, Т2 и режиме non-EPI DWI). Сигнал высокой интенсивности в режиме Т2 и non-EPI DWI и сигнал низкой интенсивности в стандартном режиме Т1 свидетельствовали о наличии холестеатомы. Резидуальная холестеатома исключалась при наличии на всех режимах гипоинтенсивного сигнала. МРТ следует проводить через 1 год после операции и затем еще через год. При повторении отрицательного результата интервал до следующего исследования увеличивается до 5 лет.

За период с 2009 по 2011 г. операции по поводу хронического гнойного среднего отита были выполнены 149 пациентам (151 ухо, 55 женщин и 94 мужчины). В 101 случае операция была первичной (66%), в 50 случаях выполнялась реоперация (33,2%).

С 2009 по 2011 г. было обнаружено 3 (3,7%) случая резидуальной холестеатомы, с 2009 по 2012 г. - 7 (5,9%) случаев, а с 2009 по 2013 г. было диагностировано 9 (6%) случаев резидуальной холестеатомы. Рецидива заболевания за весь период наблюдения не обнаружено.

Клинический пример

Пациентка Ф. обратилась с жалобами на снижение слуха на правое ухо, периодические выделения из правого уха. Жалобы беспокоят в течение 6 лет, лечилась консервативно. При отомикроскопии визуализируется перфорация в верхнем отделе барабанной перепонки. В предоперационном обследовании было выполнено КТ височных костей. Выявлено мягкотканное образование правого уха, заполняющее барабанную полость, адитус, антрум, склероз клеток сосцевидного отростка (рис. 1).

В связи с наличием у пациентки хронического гнойного среднего отита с холестеатомой выполнена санирующая операция на правом ухе. Была выявлена холестеатома, заполняющая аттик, адитус, антрум, деструкция цепи слуховых косточек. Производилась облитерация паратимпанальных пространств с помощью остеокондуктивного биостекла (Биоситал), задняя стенка наружного слухового прохода восстанавливалась с помощью хондро-перихондральных фрагментов, также выполнялась тимпанопластика II типа (рис. 2, а, б на цв. вклейке).

Послеоперационный период - без особенностей, на 15-е сутки была удалена гемостатическая губка и силиконовая выстилка. При контрольном осмотре ухо сухое, отмечает улучшение слуха, головокружений нет. Через 12 мес проведено МРТ-исследование.

Признаков холестеатомы не обнаружено. Получен хороший функциональный результат - ухо толерантно к воде, самоочищается.

Полученные данные показывают, что около 30% пациентов не избавляются от хронического отита, несмотря на проведение довольно радикального вмешательства с использованием открытой техники. Они не удовлетворены своим состоянием, связанным с продолжающимися обострениями, необходимостью регулярного удаления из полости эпидермиса, проблемами с подборкой слуховых аппаратов, головокружениями. Все это вынуждало пациентов прибегать к неоднократным оперативным вмешательствам.

В отечественной литературе данные по отдаленным результатам операций по поводу холестеатомы содержат мало информации по резидуальному заболеванию, в основном это данные по рецидиву. Как известно, большая вероятность развития резидуального заболевания и рецидива встречается при закрытых типах операций, которые не так часто применяются.

Полученные данные свидетельствуют, насколько важно длительно наблюдать отдаленные результаты, особенно в небольших популяциях. С увеличением количества больных снижается вероятность статистической ошибки, которая определяется малым количеством пациентов в группе. В полученных результатах мы видим незначительное увеличение процента резидуальной холестеатомы при увеличении количества пациентов.

После первичной операции до момента клинических проявлений резидуального заболевания, как правило, проходит около 12-18 мес. В течение этого периода необходимо наблюдение за оперированными пациентами. Результаты оперативного лечения оценивались по данным отомикроскопии и МРТ в режиме non-EPI DWI (рис. 3).

Таким образом, предпочтительным методом хирургического лечения хронического среднего отита с холестеатомой является санирующая операция с облитерацией паратимпанальных пространств, восстановлением задней стенки наружного слухового прохода и одновременной тимпанопластикой, что в конечном счете является закрытым типом операции. Выбор эндаурального подхода связан с тем, что при хроническом отите происходит реорганизация костной ткани за счет развития остеита, что приводит к выраженному склеротическому процессу в клетках сосцевидного отростка, при этом в большинстве случаев антрум имеет небольшие размеры. Тогда как при заушном подходе требуется вскрытие больших объемов склерозированной кости. Эндауральный подход дает возможность идти по ходу процесса, вскрывая структуры среднего уха только в пределах распространения холестеатомы с последующей реконструкцией этих структур.

Используемая методика операции и послеоперационного контроля сочетает в себе преимущества как открытой, так и закрытой техники, а именно - отсутствует послеоперационная полость, нет необходимости повторного оперативного вмешательства, которое является обязательным при закрытых техниках с сохранением задней стенки наружного слухового прохода. Это является важным фактором в связи с экономическими и территориально-географическими условиями в нашей стране.

Применение этого метода позволило снизить частоту резидуальной холестеатомы и рецидива, а также получить хороший гигиенический статус и функциональный результат.