Воспалительные заболевания лимфоидного кольца глотки продолжают занимать одно из ведущих мест в общей структуре патологии ЛОР-органов, а хронический тонзиллит (ХТ) занимает центральное место среди заболеваний глотки [1].
В структуре общей заболеваемости взрослого населения ХТ составляет 4-15% [1-3], хотя некоторые авторы отмечают, что доля хронического тонзиллита значительно больше и достигает 40% [4]. Пик заболеваемости ХТ приходится на возраст 15-30 лет [5].
В настоящее время нет четких критериев, на основании которых можно было бы определить, когда миндалины из органа, несущего полезные функции в организме, превращаются в очаг инфекции. Соответственно, нет и четких показаний к тонзиллэктомии [6, 7]. Отечественные оториноларингологи при выборе метода лечения руководствуются разработанными классификациями данного заболевания. Так, по данным А.И. Крюкова и соавт. [8], небные миндалины необходимо удалять во всех случаях II степени токсико-аллергической формы (ТАФ) (по классификации Б.С. Преображенского и В.Т. Пальчуна). При ТАФ I допускается проведение 3 курсов консервативного лечения, при неэффективности которых производят двустороннюю тонзиллэктомию. При простой форме показано консервативное лечение, однако при его неэффективности после 3 курсов также рекомендуется хирургическое лечение.
За рубежом также нет четких показаний к выполнению данного оперативного вмешательства. Тонзиллэктомия считается методом выбора при лечении паратонзиллярного абсцесса [9, 10]. При рецидивирующем тонзиллите, иными словами, при частых ангинах, небные миндалины также подлежат удалению [9, 11]. Однако нет единого мнения по поводу частоты обострений в качестве показания к операции. По данным K. Jacobs и соавт. [10], для решения вопроса в пользу удаления небных миндалин частота обострений хронического тонзиллита должна быть не менее 3-4 эпизодов в год. Как указывает P. Kasenõmm и соавт. [12], для направления пациента на хирургическое лечение должно быть не менее 4-5 эпизодов обострений в год.
Тонзиллэктомия является радикальным методом лечения ХТ. История тонзиллэктомии начинается с 600 г. до н.э. [13]. Она является наиболее частым оперативным вмешательством, выполняющимся в ЛОР-стационаре [9, 14]. Как указывают многие авторы, двусторонняя тонзиллэктомия является клинически и экономически эффективной как у детей, так и у взрослых [15, 16]. По данным
K. Fujihara и соавт. [17], данное оперативное вмешательство покрывает экономические расходы на консервативное лечение уже через 1,6 года у детей и через 2,5 года у взрослых.
В ЛОР-стационаре на долю тонзиллэктомий приходится от 20 до 40% хирургических вмешательств [18]. Многими авторами отмечается, что в последнее время наблюдается тенденция к уменьшению количества тонзиллэктомий [19, 20].
Р.Б. Хамзалиева [20] в своей работе провела анализ заболеваемости ХТ по обращаемости и адекватности избранной тактики ведения больных в условиях поликлиники и стационара Москвы в 2004 и 2005 гг.; полученные автором данные сравнивались с результатами аналогичных исследований, выполненных в 1975 г. В.С. Кузнецовым. Так, в 1966 г. число хирургических вмешательств при патологии глотки составило 63,7% от всех операций, произведенных в городских ЛОР-стационарах, в 1971 г. - 60,5%, в то время как в 1999 г. этот показатель значительно уменьшился (в 2,5 раза) и составил 20,8%, в 2005 г. - 20,7%. Как подчеркивает автор, уменьшение числа хирургических вмешательств при патологии глотки в большей степени связано не столько с уменьшением зарегистрированных заболеваний глотки, сколько со значительным (в 9-10 раз) уменьшением числа тонзиллэктомий.
Это связано с укореняющейся в последнее время тенденцией абсолютизации консервативного лечения данной патологии [20], негативным настроем терапевтов и зачастую оториноларингологов поликлиник, считающих тонзиллэктомию нерезультативной, нежелательной и болезненной; также сложившейся ситуации способствует мнение об увеличении в последние годы осложнений при тонзиллэктомии, в частности кровотечений [21, 22].
На этом фоне произошел рост осложненного течения хронического тонзиллита. Так, если в 1977 г. паратонзиллярные абсцессы наблюдались у 3,4% пациентов [23], то в 2006 г. этот показатель составлял 5,8% [24], а по данным Я.Б. Збышко [25] - 10% .
Отечественные оториноларингологи в большинстве случаев выполняют классическую двустороннюю тонзиллэктомию. Однако за рубежом распространены и пользуются большой популярностью как среди хирургов, так и среди пациентов другие методы удаления миндалин.
К ним относят криохирургию, монополярную и биполярную диатермическую диссекцию, удаление миндалин с помощью ультразвука, лазера, коблатора [26-30].
Монополярная/биполярная электрокоагуляция широко используется в медицине, в том числе в оториноларингологии. Метод заключается в применении электрического тока высокой частоты для иссечения мягких тканей. Данный метод сочетает в себе режущую способность скальпеля и мгновенную коагуляцию сосудов, обеспечивая хороший гемостаз [31]. Тонзиллэктомию с помощью электрокоагуляции называют также «горячей» [31, 32]. Данный метод является наиболее часто используемым в США. Однако его использование сопровождается воздействием на ткани высокой температуры (около 400 °C), что может сопровождаться значительными болевыми ощущениями после вмешательства [33, 34]. По данным U. Shah и соавт. [35], использование электрокаутера при тонзиллэктомии дает более глубокое повреждение тканей по сравнению с коблатором. Однако было исследовано всего семь образцов ткани. Напротив, V.K. Modi и соавт. [36], исследовав более 200 образцов небных миндалин после тонзиллэктомии, указывают на отсутствие достоверных различий по глубине повреждения при использовании коблатора (0,71 мм), электрокаутера (0,58 мм) и гармонического скальпеля (0,68 мм).
S. Cushing и соавт. [37] оценили болевые ощущения у пациентов после монополярной электрокоагуляции и после гармонического скальпеля. Пациентам удаляли каждую из миндалин двумя способами. Не было получено статистически достоверных различий между двумя способами удаления. S. Parsons и соавт. [38] провели сравнительное исследование болевых ощущений при различных видах хирургических вмешательств. Было показано, что при использовании коблатора болевые ощущения в течение 10-дневного периода достоверно меньше по сравнению с гармоническим скальпелем и электрокоагуляцией (p=0,007).
Тонзиллэктомия с использованием традиционного инструментария также довольно часто используется за рубежом [32]. В России, как правило, она является основным методом удаления небных миндалин.
За рубежом получило распространение использование гармонического скальпеля. Данный метод основан на применении высокочастотных ультразвуковых колебаний (55 000 в секунду). Энергия ультразвуковых колебаний преобразуется в эффект рассечения и одновременно коагуляции, в связи с чем отпадает необходимость использования дополнительного инструментария для гемостаза [32].
Другим эффективным способом удаления небных миндалин является биполярная радиочастотная аблация (коблация). Метод основан на преобразовании радиочастотной энергии в ионную диссоциацию. Под действием плазмы в ткани осуществляется процесс диссоциации межмолекулярных связей, в результате распада которых образуются углекислый газ, вода и азотсодержащие низкомолекулярные продукты. Образующийся ионизированный слой разъединяет молекулярные связи. Этот эффект достигается при температуре от 40 °C до 70 °C, при которой термическое воздействие на ткани является минимальным [39].
Выбор способа удаления небных миндалин может потенциально влиять на длительность операции, объем кровопотери во время операции и на течение послеоперационного периода (кратность обезболивания, болевые ощущения, сроки возвращения к повседневной активности, работе, обычному питанию и др.). Достоинства и недостатки каждого из применяемых методов активно исследуются и обсуждаются в публикациях.
R. Leinbach и соавт. [40] провели систематический обзор публикаций, в которых сравнивали стандартную и электрокоагуляционную тонзиллэктомию. Было показано, что при использовании электрокоагуляции болевые ощущения сильнее и требуется больше обезболивающих препаратов в послеоперационном периоде. При этом не было получено различий по частоте послеоперационных кровотечений.
H. Silveira и соавт. [41] сравнивали стандартную тонзиллэктомию с электрокоагуляционной у детей. Было показано, что интраоперационная кровопотеря и время операции были достоверно меньше в случае применения электрокаутера. Однако процесс заживления на 10-й день осмотра был заметно хуже, чем при стандартной тонзиллэктомии. Болевые ощущения были несколько больше в группе электрокоагуляции. Не было получено достоверных различий по частоте послеоперационных кровотечений, а также по срокам пребывания на стационарном лечении.
Что касается сроков пребывания в стационаре, то сложно оценивать данный показатель, так как в разных странах существуют различные нормативы пребывания после операции в условиях стационара. Так, например, в Германии и Австрии пациенты могут пребывать до 5 дней после операции, в то время как в Великобритании и Швеции пациенты обычно находятся в стационаре в течение суток [42, 43].
L. Bäck и соавт. [44] провели проспективное рандомизированное слепое контролируемое исследование, в которое было включено две группы: первая - пациентам выполнялась стандартная тонзиллэктомия с использованием для гемостаза электрокаутера (19 пациентов), вторая - коблационная тонзиллэктомия (18 пациентов). Были получены достоверные различия по длительности операции - при стандартной тонзиллэктомии медиана составила 18 мин, а при холодноплазменной - 27 мин (p<0,001); то же касается и интраоперационной кровопотери - в первой группе медиана составила 20 мл, во второй - 80 мл (p=0,002). В среднем в обеих группах пациенты вернулись к работе через 14 дней (в первой группе через 14-27 дней, во второй - 14-21; p=0,92). Не было достоверных различий по частоте и дозам обезболивающих препаратов на 3, 7 и 14-й дни (p>0,05). Не было получено достоверных различий по частоте первичных и вторичных кровотечений в обеих группах (p=0,56 и p=0,82 соответственно).
D. Hall и соавт. [45] в своей работе сравнивали удаление миндалин двумя способами - электрокаутером и с помощью биполярной радиочастотной аблации. Были получены следующие результаты: пациенты отметили достоверно меньшую боль в послеоперационном периоде при коблационной тонзиллэктомии, однако на ее выполнение потребовалось достоверно большее время; авторы указывают, что сокращение времени данной операции возможно при большем опыте ее проведения. При этом не было различий в объеме кровопотери, сложности операции и в частоте послеоперационных кровотечений. Пациенты отдавали предпочтение методу коблационной тонзиллэктомии (p<0,001).
Аналогичное исследование (проспективное двойное слепое рандомизированное контролируемое), в которое были включены 67 пациентов, провели A. Tan и соавт. [46]. Было показано, что при коблационной тонзиллэктомии в отличие от электрокоагуляционной пациенты быстрее вернулись к нормальной диете (11,1 и 12,5 дня соответственно; p=0,041), не было достоверных различий между такими показателями, как возвращение к повседневной активности (7,93 и 9,97 дня соответственно; p>0,05), сроки безболезненного глотания (15,24 и 15,63 дня соответственно; p>0,05). Отсутствовали также различия по оценке боли в зависимости от метода операции, от количества принятых в течение дня обезболивающих препаратов. Большинство пациентов после коблационной тонзиллэктомии указали, что будут рекомендовать данный вид вмешательства в качестве метода удаления небных миндалин (96,6%), во второй группе этот показатель составил 73,7 (p=0,034). Было два случая послеоперационных кровотечений при использовании коблатора.
В группе электрокоагуляционной тонзиллэктомии кровотечений не отмечалось.
S. Parsons и соавт. [38] отмечают, что длительность операции при коблационной тонзиллэктомии составляла в среднем 28,9 мин (от 1 до 66 мин), при электрокоагуляционной - 21 мин (от 11 до 42 мин), ультразвуковой - 31,5 мин (от 17 до 65 мин). Достоверно от двух других отличался метод электрокоагуляционной тонзиллэктомии - время операции было достоверно меньше. Также был оценен объем кровопотери в трех группах: при использовании коблатора средний объем интраоперационной кровопотери составил 21,5 мл (от 1 до 150 мл), при использовании электрокоагулятора - 11,3 мл (от 0 до 50 мл), ультразвука - 18,2 мл (от 1 до 150 мл), однако различия были статистически недостоверны.
Помимо двусторонней тонзиллэктомии, также выполняют органосохраняющие операции. Их подразделяют на две группы. К первой относят операции, направленные на деструкцию или удаление части лимфоидной ткани небных миндалин. В эту группу можно отнести тонзиллотомию и интракапсулярную тонзиллэктомию с сохранением части лимфоидной ткани. Во вторую группу относят операции, направленные на улучшение дренирования лакун миндалин, для чего производят рассечение стенок лакун (лакунотомия) или различные внутрилакунарные воздействия без рассечения стенок [47]. Среди органосохраняющих операций наибольшее распространение получили метод электрокаустики небных миндалин, криохирургия, лазерная хирургия, использование микродебридера.
Тонзиллэктомия является достаточно серьезным оперативным вмешательством, которое может сопровождаться различными осложнениями, анафилактической реакцией на анестезию, подкожной эмфиземой шеи, некротическим фасциитом, медиастинитом, тромбоэмболией легочной артерии, тромбозом яремной вены, воздушной эмболией, глубокими шейными инфекциями [48-51].
Наиболее частым осложнением является кровотечение. По разным данным, частота возникновения кровотечений после тонзиллэктомии составляет от 1,5 до 9,5% [18, 25, 52].
S. Kristensen, K. Tveteras [53] проанализировали 1150 историй болезней пациентов, которым была выполнена двусторонняя стандартная тонзиллэктомия. У 32 (2,8%) больных было зарегистрировано послеоперационное кровотечение, которое потребовало повторной госпитализации. Авторы отмечают, что наиболее часто данное осложнение встречается у молодых мужчин, а также у пациентов с наличием в анамнезе паратонзиллярного абсцесса. При этом частота кровотечений при абцесстонзиллэктомии была не выше, чем при обычной тонзиллэктомии.
Ю.В. Лучшева и соавт. [54] наблюдали в первые сутки после стандартной тонзиллэктомии капиллярное кровотечение из тонзиллярных ниш в 3,8% случаев. Ни у одного больного не было отмечено отсроченного послеоперационного осложнения.
A. Schrock и соавт. [52] провели ретроспективный анализ данных историй болезней 1522 больных, которым была выполнена стандартная тонзиллэктомия. Авторы указывают, что кровотечение после операции было у 7,7% пациентов; при этом у 45% осложнение развилось при нахождении в стационаре (в течение 5 суток после операции), а у 55% - после выписки. Пол больного, время года, наличие паратонзиллярного абсцесса при тонзиллэктомии не влияли на частоту послеоперационных кровотечений.
I. Khan и соавт. [55] провели ретроспективное исследование, в котором сравнивали частоту послеоперационных кровотечений при коблационной (120 пациентов) и стандартной тонзиллэктомии (119 пациентов). Все операции проводились одним хирургом в период с 2006 по 2010 г. Авторы отмечают, что не было выявлено достоверных различий в длительности пребывания в стационаре (медиана - 1 день в каждой группе). У 6 из 119 пациентов (5%) из группы стандартной и у 7 из 120 (5,8%) из группы коблационной тонзиллэктомии развились послеоперационные кровотечения (p=1,00), из них госпитализация потребовалась 1 из 119 (0,84%) из первой группы и 1 из 120 (0,83%) из второй группы (p=1,00). Авторы делают вывод, что холодноплазменная тонзиллэктомия не сопровождается более частыми послеоперационными кровотечениями по сравнению со стандартным вмешательством.
Также описаны случаи летальных исходов после тонзиллэктомии. По данным H. Prupas, S. Fordham [48], частота летальных исходов после тонзиллэктомии составляет 1,03 на 10 000 операций. J. Windfuhr и соавт. [56] описывают 29 случаев летальных исходов послеоперационных кровотечений при тонзиллэктомии, из них 18 пациентов (64%) - дети. У всех пациентов кровотечение развилось в течение 1-28 дней после операции. В 13 случаях причиной летального исхода стала аспирация. Среди всех умерших пациентов 21 оказывалась помощь в стационаре. В 11 случаях эпизоду кровотечения, приведшему к летальному исходу, не предшествовали другие эпизоды кровотечений, а в 18 случаях у пациентов были отмечены рецидивирующие кровотечения из миндаликовых ниш. Авторы подчеркивают, что подобные кровотечения чаще отмечаются у детей; не всегда кровотечениям с летальным исходом предшествуют эпизоды кровотечений. Также подчеркивается, что нахождение больного в стационаре не всегда является гарантией успешного исхода.
Таким образом, стандартная тонзиллэктомия является достаточно серьезным оперативным вмешательством, которое может сопровождаться различными осложнениями. В настоящее время наблюдается сокращение числа тонзиллэктомий, но в то же время увеличение частоты осложнений хронического тонзиллита, таких как паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс. Все это указывает на необходимость дифференцированного подхода к каждому больному с хроническим тонзиллитом, четким обоснованием показаний к консервативному и хирургическому лечению.