Несмотря на сравнительно невысокую распространенность, отогенные внутричерепные осложнения остаются актуальным разделом современной оториноларингологии. В значительной степени это связано с трудностями их ранней диагностики, тяжелым течением заболевания, лечение которого зачастую требует усилий не только оториноларинголога, но и клиницистов других специальностей - нейрохирурга, реаниматолога и др. Наконец, речь идет о состояниях, представляющих непосредственную угрозу для жизни больного - отогенные внутричерепные осложнения продолжают занимать доминирующее положение в перечне причин летальных исходов при патологии ЛОР-органов [1]. Все это определяет практическое значение вопросов, связанных с совершенствованием распознавания отогенных внутричерепных осложнений и повышения эффективности их лечения.

Распространенность и структура. В современной истории, по крайней мере начиная со второй половины 20-го столетия, отмечается снижение частоты отогенных внутричерепных осложнений. Например, в период с 1946 по 1961 г. в Москве было зарегистрировано 296 случаев таких заболеваний (113 случаев синустромбоза, 105 - менингита, 78 - абсцессов мозга). При этом в течение первых 8 лет этого периода число больных с отогенными внутричерепными осложнениями было в 3 раза больше, чем в последующие 8 лет. Позже отогенные внутричерепные осложнения стали еще более редким явлением - в 1962-1965 гг. в Москве наблюдалось всего 4 случая тромбоза сигмовидного синуса, 4 - менингита, 7 - абсцессов мозга [2].

По данным Г.А. Гаджимирзаева [3], в 1970-2008 гг., т.е. в течение 38 лет, в клинику поступили 324 больных с отогенными внутричерепными осложнениями, что в перерасчете на число больных, госпитализированных за год, в два раза меньше, чем в 1946-1961 гг. и почти в 3 раза больше, чем в середине 60-х годов прошлого столетия [2]. Эти данные несколько превышают и показатели частоты отогенных внутричерепных осложнений (114 больных в течение 23 лет), которые регистрировались примерно в этот же период (1973-1995) в клинике медицинского факультета Белградского университета [4].

В дальнейшем начиная с 80-х годов в различных странах наблюдалась тенденция к относительному снижению количества больных, госпитализированных в специализированные клиники по поводу отогенных внутричерепных осложнений. Например, в 1984-2002 гг. в одном из медицинских центров Израиля наблюдались 28 таких пациентов [5], в Польше (1998-2006) - 9 [6], в России (2002-2012) - 27 больных [7]. В Финляндии в 1990-2004 гг. распространенность осложнений острого воспаления среднего уха составила 0,32 на 100 000 населения [8].

Эти тенденции подтверждаются и данными анализа госпитализации больных с отогенными внутричерепными осложнениями в одну и ту же клинику по десятилетиям. Так, если в 60-е годы ежегодно поступалb 10-15 таких больных, то в в 70-е - 7-10, в 80-е - 3-5, а за последующие 15 лет - всего 19 пациентов [3].

Структура отогенных внутричерепных осложнений характеризуется известной вариабельностью. Начиная с середины прошлого столетия отмечалось превалирование тромбоза сигмовидного синуса (38,1%), менингита (35,5%), реже встречались абсцессы мозга (26,3%) [2]. Однако при оценке этих показателей необходимо учитывать высокую частоту комбинированных форм внутричерепных осложнений [4, 9]. Считается, что в среднем на одного такого больного приходится 1,3 различных интракраниальных процессов. При этом чаще (39,9% случаев) диагностируется менингоэнцефалит, несколько реже (37,5%) - синустромбоз и еще реже (23,1%) - абсцессы мозга (20,8% - абсцесс височной доли головного мозга и 2,3% - абсцесс мозжечка) [3].

В других наблюдениях отмечалось преобладание отогенных абсцессов мозга (46,4%), несколько реже (37,5%) регистрировался менингит, в 8,9% случаев - тромбоз бокового синуса, а частота других интракраниальных осложнений (суб- и эпидуральная эмпиема, менингоцеле) составила 3,6 и 1,8% соответственно [9]. Вместе с тем наряду с высокой частотой отогенных абсцессов (у 5 из 10 больных, поступивших в клинику с отогенными внутричерепными осложнениями за период с 1998 по 2007 г.) обнаруживается почти такая же встречаемость тромбоза бокового синуса (4 из 10 пациентов) [10]. Однако подобное распределение различных видов отогенных внутричерепных осложнений не является постоянным. В частности, по данным L. Migirov и соавт. [5], самым распространенным осложнением является менингит (46,4%), затем - абсцесс мозга, эпидуральный абсцесс, тромбоз сигмовидного синуса, субдуральная эмпиема, перисинуозный абсцесс, тромбоз поперечного и кавернозного синуса.

Подчеркивается, что ассоциация менингита и тромбоза бокового синуса более характерна для абсцесса мозжечка (41% случаев) и менее - для абсцесса мозга (10%) [4].

При осложненном течении острого среднего отита отогенные внутричерепные абсцессы и менингит встречались с одинаковой частотой (44%), реже диагностировался синустромбоз (11%) [8].

Таким образом, несмотря на тенденцию к снижению статистических показателей, распространенность отогенных внутричерепных осложнений продолжает оставаться на относительно стабильном уровне. В структуре интракраниальных отогенных осложнений доминирует абсцесс мозга и менингит, что определяет значение этих состояний при диагностическом обследовании и лечении таких больных.

Этиология и патогенез. В большинстве случаев (84,6%) отогенные внутричерепные осложнения возникают на фоне хронического гнойного среднего отита. При этом чаще - у больных с 5-летней и более историей воспалительного процесса в среднем ухе [3]. Наличие хронического гнойного среднего отита у взрослых ассоциируется с абсцессом мозга, а острого среднего отита у детей - с эпидуральным абсцессом [5].

Важную роль в формировании отогенных внутричерепных осложнений, в частности абсцесса мозга, играет контактный путь распространения инфекции из очага хронического воспаления в среднем ухе. Это обстоятельство представляет интерес с точки зрения оценки частоты и значения анатомических предпосылок развития внутричерепных осложнений. По данным компьютерной томографии, встречаемость разрушений костных стенок барабанной полости и/или антрума у больных хроническим гнойным средним отитом достигает 24% [11]. Частота интраоперационного обнаружения дефектов основания черепа при хроническом гнойном среднем отите составляет 9,6% [12]. Полагают, что в 25% случаев такие дефекты могут иметь врожденный характер [12]. В 38,1% случаев абсцесса мозга выявляется холестеатома [5]. В практическом отношении необходимо учитывать тот факт, что формированию абсцесса мозга в этих случаях предшествуют очаговая воспалительная инфильтрация ткани мозга (церебрит), сосудистые нарушения вплоть до тромбоза с последующим инфицированием и развитием гнойного процесса.

Cущественным фактором, определяющим особенности течения и эффективность терапии отогенного абцесса мозга, является микрофлора. Наиболее часто (58-78% наблюдений) у больных с отогенными абсцессами мозга обнаруживаются грамположительные микроорганизмы, грамположительные и грамотрицательные факультативные аэробы [13, 14], а также - протей, энтерококки, синегнойная палочка [9, 15]. Наряду с этим результаты бактериологических исследований содержимого внутричерепных абсцессов нередко дают отрицательный результат [16]. Например, по данным P. Berlit [13], возбудители обнаруживаются лишь в 58% случаев бактериальных абсцессов мозга. Перечисленные обстоятельства в известном смысле ограничивают клиническое значение микробиологических исследований в этих случаях.

Кроме этого, приходится констатировать и тот факт, что в большинстве наблюдений возбудители отогенных интракраниальных осложнений, в частности абсцесса мозга, характеризуются устойчивостью к различным широко применяемым антибиотикам.

Диагноз. Клинические проявления отогенных внутричерепных осложнений и особенности их диагностики в известной степени определяются нозологической формой и локализацией патологического процесса. Хорошо известно, что отогенный менингит в типичных случаях характеризуется острым началом, гипертермией, изменениями в периферической крови (в первую очередь - лейкоцитоз, увеличение СОЭ), интенсивной головной болью, сопровождающейся тошнотой, рвотой, менингеальными симптомами (ригидность затылочных мышц, двусторонний симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского и др.) [2, 17, 18]. Как правило, манифестации симптомов отогенного менингита предшествует более или менее выраженная оталгия, обусловленная наличием острого или обострением хронического среднего отита.

Традиционно важное диагностическое значение при отогенном менингите имеют результаты люмбальной пункции и лабораторного исследования спинномозговой жидкости. В этих случаях отмечается изменение цвета ликвора (от опалесцирующего до желто-зеленого, гнойного); обращается внимание на давление спинномозговой жидкости (ликвор вытекает из иглы частыми каплями, что соответствует давлению от 200 мм вод.ст., или струей - 500-600 мм вод.ст.), увеличение клеточных элементов - цитоз (до нескольких тысяч клеток в 1 мл) и содержания белка [2, 17-19].

Компьютерная томография головного мозга обычно малоинформативна в начальной (острой) стадии менингита. В дальнейшем, по мере развития интракраниального осложнения, можно дифференцировать контрастное усиление мягкой и паутинной оболочек головного мозга, а также участки пониженной плотности в прилегающих отделах паренхимы мозга, что соответствует участкам инфаркта (некроза) вследствие локального васкулита. Обращается внимание на возможность четкой визуализации гидроцефалии, являющейся основным осложнением менингита [20].

Наряду с этим отмечается достаточно высокая вероятность атипичного течения отогенного менингита - встречаются случаи без выраженной головной боли, отчетливых менингеальных симптомов, с минимальными сдвигами в спинномозговой жидкости. Считается, что такие варианты развития заболевания наблюдаются примерно у трети (31,3%) больных отогенным менингитом [3]. Реже - у 5,3% больных - отогенный менингит сопровождается очаговой симптоматикой, что существенно затрудняет своевременную диагностику заболевания [3, 21].

Характерными клиническими проявлениями тромбоза (тромбофлебит) сигмовидного синуса являются синдром системной реакции на воспаление, дисциркуляторный и неврологический синдромы. По сути, синдром системной реакции на воспаление при отогенном тромбозе сигмовидного синуса является следствием распространения патологического процесса из очага инфекции в височной кости и представляет реальную угрозу развития сепсиса, септического шока, полиорганной недостаточности.

Типичными проявлениями системной реакции на воспаление у таких больных являются землистый с желтоватым оттенком цвет кожного покрова, гипертермия (выше 38 °С), озноб, тахикардия (больше 90 сердечных сокращений в минуту), тахипноэ (увеличение частоты дыхательных движений выше 20 в минуту). В периферической крови наблюдается лейкоцитоз (выше 12 000 в мм³), палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ.

К дисциркуляторным симптомам тромбоза сигмовидного синуса относятся такие хорошо известные признаки, как отечность и болезненность в области заднего края сосцевидного отростка (симптом Гризингера), дефицит наполнения яремной вены на стороне поражения (симптом Гергардта), отсутствие шума при аускультации яремной вены на пораженной стороне и некоторые другие. Однако нередко изменения в области сосцевидного отростка являются следствием мастоидита, а изменения кровотока могут возникать из-за анатомических особенностей синусов, что позволяет говорить об ограниченном диагностическом значении перечисленных симптомов [22].

Неврологическая симптоматика при тромбозе сигмовидного синуса чаще всего связана с развитием внутричерепной гипертензии, наиболее ранним и частым проявлением которой являются головная боль, изменения на глазном дне - расширение вен сетчатки, отек сосков зрительных нервов, а также вовлечением в процесс нижнего каменистого синуса (парез отводящего нерва), распространением патологических изменений на яремную вену (парез языкоглоточного, блуждающего, добавочного нервов). В последнем случае наблюдаются дисфония (парез голосовой складки), поперхивание при глотании (парез мягкого неба), нарушение вкусовой чувствительности [22, 23, 24].

Повышение давления ликвора не является типичным для тромбоза сигмовидного синуса, однако иногда может наблюдаться умеренное, реже - выраженное его повышение [22].

Существенное диагностическое значение при тромбозе сигмовидного синуса имеет магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная флебография (МРФ), позволяющие определить повышение интенсивности интраваскулярного сигнала и являющиеся, по существу, методом выбора в распознавании этого заболевания [22, 26-28].

Отогенные абсцессы мозга/мозжечка отличаются разнообразием симптоматики, что нередко затрудняет их раннюю диагностику. Клинические проявления интракраниальных абсцессов во многом определяются стадией развития процесса. Традиционно дифференцируют скрытую (латентную), явную и конечную (терминальную) стадии абсцессов мозга.

Начальная стадия соответствует ограниченному энцефалиту (церебриту) и обычно характеризуется нерезко выраженными изменениями неспецифического характера на фоне обострения хронического гнойного среднего отита - нелокализованной головной болью, недомоганием. В дальнейшем происходит ограничение (барьеризация) воспалительного процесса, сопровождающееся минимизацией клинических проявлений заболевания (латентная стадия). Для этого периода характерно отсутствие какой-либо отчетливой симптоматики. Важными клиническими признаками сформированного абсцесса мозга (явная стадия заболевания) являются общеинфекционые (слабость, повышение температуры тела, изменения в периферической крови), общемозговые (головная боль, тошнота, рвота, брадикардия, застойные изменения на глазном дне) и очаговые симптомы. Последние зависят от локализации абсцесса. К признакам абсцесса височной доли относят контралатеральный гемипарез, центральный паралич лицевого нерва, судороги, атаксию, нарушения вкуса и обоняния, гомонимную гемианопсию, алексию, аграфию, а при поражении доминантной доли - сенсорную и амнестическую афазию. К очаговым симптомам абсцесса мозжечка относят координационные расстройства, понижение сухожильных рефлексов на стороне поражения, появление патологических рефлексов и др. При возникновении вторичного гнойного менингита у больных с абсцессом мозга наблюдается менингеальный синдром с характерными изменениями спинномозговой жидкости. Вместе с тем многообразие клинических проявлений отогенного абсцесса мозга, частое сочетание абсцесса с другими интракраниальными осложнениями определяют недостаточную диагностическую надежность неврологической симптоматики и затрудняют своевременное распознавание этого заболевания. В связи с этим одним из наиболее эффективных методов диагностики отогенных абсцессов мозга является компьютерная томография (КТ) [29-31]. При этом визуализируется участок мозга пониженной плотности с ровными краями и выраженной зоной перифокального отека, усилением визуализации капсулы при введении контрастного вещества [32]. Реальными преимуществами компьютерной томографии в этих случаях являются возможность получения достоверной информации при обследовании пациента, находящегося в коме, определение стороны первоочередного хирургического вмешательства при отогенном абсцессе мозга у больного с двусторонним средним отитом, распознавание абсцесса мозга при множественных отогенных интракраниальных осложнениях, оценка стадии развития и размеров абсцесса, обоснованный выбор хирургического доступа для денирования (удаление) абсцесса, послеоперационный контроль эффективности лечения [33].

По оценкам экспертов, высокой, сопоставимой с КТ, чувствительностью при абсцессах мозга обладает МРТ. Отмечается значение этого метода при абсцессах мозга на стадии церебрита - в этих случаях чувствительность МРТ выше, чем КТ [34].

Данные о диагностическом значении ультразвукового сканирования при абсцессах мозга продолжают анализироваться. Эхоэнцефалография позволяет заподозрить наличие объемного процесса головного мозга по смещению срединных структур, однако информативность метода невысокая при поражении лобной и затылочной долей, двусторонней локализации объемного процесса, в связи с чем диагностическая чувствительность эхоэнцефалографии составляет 60% [35, 36]. Отмечается целесообразность ультразвукового сканирования для мониторинга динамики патологического процесса после дренирования отогенного абсцесса мозга в процессе лечения таких больных [37].

Лечение. Обязательным компонентом лечения больных с отогенными внутричерепными осложнениями является хирургическая элиминация очага первичного воспаления в среднем ухе. Подчеркивается значение раннего отохирургического вмешательства [38]. В зависимости от анатомических условий, характера и распространенности патологического процесса на основание черепа в этих случаях применяются открытая или закрытая техника вмешательства, тщательное удаление холестеатомы.

При абсцессах мозга срочная операция показана при наличии неврологических симптомов, связанных с увеличением объема абсцесса [39]. В качестве одного из наиболее распространенных вариантов хирургии при отогенных абсцессах мозга рассматривается радикальная мастоидэктомия с эвакуацией (61% наблюдений) и дренированием (20%) абсцесса, реже (15%) - краниотомия [15], которая, как правило, выполняется при наличии мультифокальных абсцессов и/или в случаях отсутствия положительной динамики в состоянии пациента [39]. Этот метод предпочтительнее при абсцессе мозжечка [40, 41].

Наиболее частым видом лечения больных с отогенными абсцессами мозга являются экстирпация/дренаж абсцесса нейрохирургическим доступом, а после улучшения общего состояния пациента - операция на ухе [31].

Нередко прибегают к пункции абсцесса мозга под контролем интраоперационного ультразвукового сканирования или компьютерной томографии с аспирацией содержимого. Аспирация предпочтительна в случаях, когда поражены зоны коры, ответственные за речь, моторную или сенсорную активность, а также при коматозном состоянии пациента [42, 43].

В целом хирургическое удаление абсцесса у пациентов, перенесших дренирование, показано при снижении когнитивных функций, увеличении внутричерепного давления, отсутствии клинического улучшения и увеличении размеров абсцесса. Следует отметить, что, несмотря на традиционные принципы, составляющие основу оперативного лечения таких пациентов и включающие такие аспекты, как своевременность и радикальность устранения источника инфекции в среднем ухе и абсцесса мозга, важная роль принадлежит использованию прецизионной техники, современных оптических систем, нейронавигации [43].

Опыт современной тактики лечения больных с отогенными абсцессами мозга свидетельствует о важном значении адекватной антибактериальной терапии. В особенности это касается ранней фазы развития абсцесса мозга (церебрит), которую можно купировать, применяя только антимикробную терапию без хирургического лечения [44, 45].

При отогенных интракраниальных осложнениях антибактериальное лечение должно начинаться как можно раньше, практически всегда - до верификации возбудителя. В этих случаях выбор антибиотика осуществляется с учетом эпидемиологической информации - структуры этиологически значимых возбудителей, распространенности резистентных штаммов, высокой вероятности смешанной аэробно-анаэробной инфекции [46].

Антибиотикотерапия при абсцессах головного мозга, как правило, занимает длительный период (от 6 до 8 нед). Начальный курс проводится внутривенно, часто сопровождается дополнительным назначением пероральной терапии в течение 2-6 мес. Короткие курсы (3-4 нед) могут применяться у пациентов, перенесших хирургическое лечение - дренирование полости абсцесса [44].

Высокой бактерицидной активностью в отношении вероятных возбудителей интракраниальных отогенных осложнений, способностью создавать эффективные концентрации в спинномозговой жидкости и низкой токсичностью отличаются цефалоспорины третьего поколения (цефотаксим, цефтриаксон) [47, 48]. Отмечается, в частности, устойчивость цефтриаксона к действию β-лактамаз, что определяет значение этого антибиотика при выделении резистентных штаммов, продуцирующих эти бактериальные ферменты.

Эффективность этиотропной терапии больных с внутричерепными отогенными осложнениями во многом зависит от применения антибактериальных препаратов, активных в отношении анаэробов, высеваемость которых при отогенных абсцессах мозга, менингите может достигать 80-90%. Доказанной эффективностью в отношении анаэробной инфекции обладает метронидазол, бактерицидная концентрация которого в спинномозговой жидкости достигается уже через час после внутривенного введения одной дозы препарата [46].

В структуре этиологически значимых микроорганизмов при интракраниальной отогенной инфекции (менингит, абсцесс мозга) преобладают пенициллин-резистентные штаммы. В связи с этим важное место в лечении таких больных занимают карбапенемы - имипенем, меропенем [49]. Отмечается высокая активность меропенема в отношении S. pneumoniae, Н. influenzae, хорошее проникновение в спинномозговую жидкость, отсутствие в отличие от имипенема токсического действия на центральную нервную систему. По данным проспективного рандомизированного исследования, меропенем обладает высокой клинической эффективностью при менингите, сопоставимой с цефотаксимом и цефтриаксоном [50] и даже превышает активность цефалоспоринов, включая препараты 4-го поколения [51].

Использование хлорамфеникола, несмотря на его активность в отношении гемофильной палочки, пневмококка, облигатных анаэробов, хорошей концентрации в спинномозговой жидкости (30-60% от содержания в сыворотке крови), ограничено из-за токсичности этого препарата. Хлорамфеникол показан при лечении больных старшего возраста при выраженной аллергии к β-лактамам, в том числе цефалоспоринам [46].

При идентификации грамположительной кокковой флоры - стрептококков, полирезистентных штаммов стафилококка препаратом выбора явлется ванкомицин. Учитывая высокую частоту устойчивости пневмококка к пенициллину и цефалоспоринам, назначение ванкомицина при интракраниальных осложнениях показано до уточнения бактериальной резистентности возбудителя [52]. Однако ванкомицин характеризуется недостаточным пассажем через гематоэнцефалический барьер, в связи с чем целесообразна его комбинация с β-лактамами [46].

При высокой вероятности инфицирования Pseudomonas aeruginosa целесообразно назначение цефалоспоринов 3-4-го поколений (цефотаксим, цефтазидим, цефепим, моксалатам) с тобрамицином [53, 54].

К настоящему времени накоплен определенный опыт применения фторхинолонов при менингитах различной этиологии. Отмечается эффективность ципрофлоксацина, пефлоксацина при интракраниальной инфекции, вызванной грамотрицательной микрофлорой [55]. Однако, несмотря на то что фторхинолоны хорошо проникают в спинномозговую жидкость, их результативность при абсцессах мозга изучена недостаточно [49]. Возможно, это связано с их недостаточной активностью в отношении анаэробов и стрептококков, что в известной степени ограничивает их использование при абсцессах мозга [56].

В целом при антибактериальном лечении отогенных внутричерепных осложнений следует руководствоваться существующими принципами антибиотикотерапии интракраниальных инфекций, используя высокоактивные в отношении большинства этиологически значимых возбудителей препараты, обладающие низкои молекулярнои массои, липофильными свойствами и низкои степенью связывания с белками плазмы; такие антибиотики должны хорошо проникать через гематоэнцефалический барьер и обеспечивать бактерицидный эффект в очаге воспаления; более предпочтительными являются антибиотики с продленным действием и замедленным выведением из спинномозговой жидкости, характеризующиеся низкой токсичностью и не вызывающие нежелательных реакций со стороны центральной нервной системы [46].

Длительность антибиотикотерапии определяется на основании результатов непрерывного мониторинга клинических симптомов заболевания, данных систематических КТ и МРТ.

Таким образом, эффективность лечения этой категории больных в значительной степени зависит от своевременной диагностики интракраниальных осложнений у пациентов с воспалительными заболеваниями уха, сбалансированного подхода при определении показаний к хирургической элиминации патологического процесса с учетом особенностей нозологической формы и стадии болезни, тяжести состояния больного. С точки зрения эволюции взглядов на антибактериальную терапию при отогенных внутричерепных осложнениях следут отметить расширение ее возможностей и важность использования в комплексном лечении таких пациентов антибиотиков, активных в отношении этиологически значимых возбудителей и обладающих оптимальными фармакокинетическими свойствами.