Возможности профилактики и оптимизации лечения риносинусита при стенозирующем ларинготрахеите у детей

За последние десятилетия заболеваемость острым риносинуситом увеличилась почти в 3 раза, а удельный вес госпитализированных пациентов ежегодно возрастает в среднем на 1,5—2% [1]. Проведенные ранее исследования показали, что острый риносинусит значительно снижает качество жизни и среди внебольничных инфекций верхних дыхательных путей (ВДП) является наиболее частой причиной потребления антибиотиков [1—3].

Как правило, острый риносинусит развивается на фоне респираторных нарушений со стороны ВДП, среди которых у детей первых трех лет жизни ведущее место занимает острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ) [4, 5]. В настоящее время стандарт неотложных мероприятий на этапах оказания медицинской помощи при данном заболевании хорошо отработан и внедрен в клиническую практику [5—7]. При раннем использовании (догоспитальный этап) небулизированного будесонида (пульмикорта суспензия) угрожающие жизни симптомы ОСЛТ купируются в течение первых часов или суток от начала болезни [5, 7]. Однако присоединение острого риносинусита не исключает возможности развития бактериальных осложнений, а значит, назначения антибактериальных препаратов, увеличения койко-дней, роста экономических затрат на лечение. Поэтому особое внимание при ведении детей после купирования стеноза гортани при ОСЛТ необходимо уделять профилактике осложненного течения респираторной инфекции и оптимизации лечения развившихся осложнений.

В современной литературе представлены немногочисленные исследования по профилактике и лечению острого риносинусита при ОСЛТ у детей [2, 6]. Уделяется обоснованное внимание фузафунгину (биопарокс) («Сервье», Франция) как местному бактериостатическому антибактериальному препарату с самостоятельным противовоспалительным действием, который применяется для лечения заболеваний верхних дыхательных путей [6].

В условиях in vitro доказана антимикробная эффективность фузафунгина в отношении стрептококка группы А (group A Streptococci), пневмококка (Pneumococci), стафилококка (Staphylococci), некоторых штаммов нейссерий (Neisseria), некоторых анаэробов, грибов рода кандида (Candida albicans) и микоплазмы (Mycoplasma pneumoniae).

Противовоспалительное действие препарата обусловлено снижением концентрации фактора некроза опухоли (TNF-a) и подавлением синтеза свободных радикалов макрофагами при сохранении фагоцитоза.

Важное преимущество фузафунгина — аэрозольная форма выпуска, позволяющая использовать препарат при ОРВИ любой локализации, определяя равномерное распределение действующего вещества на слизистой оболочке в терапевтической концентрации. Благодаря тому, что фузафунгин — топический антибактериальный препарат, его концентрация в плазме крови минимальна (не более 1 нг/мл), что избавляет его от системных побочных эффектов и в совокупности с растительным происхождением делает максимально безопасным препаратом.

Следует отметить, что в настоящее время фузафунгин выпускается в усовершенствованной новой форме. Благодаря применению современных технологий сведено к минимуму количество вспомогательных веществ, что позволило уменьшить объем аэрозоля, сократив количество необходимых ингаляций почти вдвое и повысив экономичность упаковки. Преимуществами новой формы препарата являются оптимизированный режим дозирования, улучшенные насадки для носа и горла, а также дополнительная детская насадка [8].

Цель работы — оценка клинической, профилактической и микробиологической эффективности фузафунгина при ОРС у детей, развившемся на фоне ОСЛТ.

Работа проводилась на базе кафедры детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО УГМА МЗ РФ (ГКБ №40, Екатеринбург) в сезон подъема ОРВИ у детей в 2013 г.

Методом простой рандомизации в исследование был включен 61 ребенок, госпитализированный в детское инфекционное отделение ГКБ №40 с диагнозом ОСЛТ.

Критерии включения: дети с ОСЛТ в возрасте от 2,5 до 5 лет, не имеющие стеноза гортани на момент включения, госпитализированные не позднее первых двух суток от начала болезни.

Критерии исключения: дети, получавшие антисептические, местные и системные антибактериальные препараты до момента госпитализации.

Общая характеристика пациентов, отобранных для включения в исследование. Средний возраст детей составил 3,68±0,11 года, среди них было 37 (60%) девочек. Дети были госпитализированы на 1,7±0,13 день от начала болезни. Из них 50 (81,9%) человек госпитализированы с диагнозом ОРВИ, ОСЛТ, стеноз гортани I степени; 11 (18,1%) детей с диагнозом ОРВИ, ОСЛТ, стеноз гортани II степени. Учитывая характерную триаду жалоб (затруднение дыхания, дисфония и грубый «лающий» кашель), все дети были госпитализированы в неотложном порядке бригадой скорой медицинской помощи (СМП) после ингаляции небулизированного пульмикорта суспензии в дозе 0,5 мг в 2 мл 0,9% физиологического раствора. Как правило, вызов бригады СМП регистрировался поздно вечером или ночью (99%). В течение первого часа госпитализации детям с ОСЛТ и стенозом гортани II степени проводилась повторная ингаляции пульмикорта суспензии в той же дозировке.

На фоне проведенной терапии стеноз гортани у пациентов с ОРВИ ОСЛТ, стенозом гортани I степени купировался в течение первых двух часов от начала лечения, у детей с ОРВИ, ОСЛТ, стенозом гортани II степени — через 2—4 ч после ингаляций пульмикорта суспензии.

Таким образом, на момент включения в исследование все пациенты не имели стеноза гортани.

Анализ анамнеза жизни показал, что каждый второй ребенок имел отягощенный преморбидный фон. Наибольшую долю патологии составили болезни органов дыхания (28%), среди них к группе часто болеющих относились 13% детей, 5% имели в анамнезе острый бронхит, по 3% детей — пневмонию и острый средний отит соответственно. Значительную долю составили дети, перенесшие до момента настоящей госпитализации острые кишечные инфекции (15%) и острый тонзиллофарингит (11%). Необходимо отметить, что 41 (68%) ребенок был госпитализирован с ОСЛТ впервые, повторно переносили данное заболевание 10 (16%) детей и рецедивирующий ОСЛТ по анамнезу был зафиксирован также у 10 (16%) пациентов.

В комплекс обследования пациентов входили общеклинические, гематологические (общий анализ периферической крови) и микробиологические (микробиоценоз носоглотки) методы. Все дети ежедневно осматривались педиатром и оториноларингологом. Средний койко-день пребывания в стационаре составил 4,9±0,12 дня. Повторно дети приглашались на обследование через 10 дней от начала болезни. На каждого больного заполнялась специальная карта.

Формирование групп исследования. В первые сутки госпитализации после осмотра пациентов оториноларингологом было выявлено, что 36 (59%) из них имели клинические проявления двустороннего ОРС, диагноз которого был установлен на основании клинического и инструментального обследования носоглотки. В соответствии с целью данного исследования включенные в исследование пациенты были объединены в две группы: дети с респираторными симптомами и риносинуситом (n=36) и дети с респираторными симптомами без риносинусита (n=25).

Для оценки клинической, профилактической и микробиологической эффективности фузафунгина в группах сравнения были выделены подгруппы детей, получающих и не получающих данный препарат. Для оценки клинической эффективности фузафунгина проведен сравнительный анализ частоты клинических симптомов, лабораторных показателей и назначения системных антибактриальных препаратов у 36 детей с ОРС. Из них 14 пациентам был назначен фузафунгин, а 22 человека получали базисную терапию. Изучение профилактической эфективности фузафунгина (оценка частоты развития ОРС на фоне респираторных симптомов) проведено у 25 детей без ОРС, среди которых 16 детей получили фузафунгин, а 25 детей — базисную терапию.

Фузафунгин назначался по 2 ингаляции через рот и по 1 ингаляции в каждый носовой ход 4 раза до 10-го дня от начала болезни. В подгруппе сравнения дети получали базисную терапию респираторных симптомов: голосовой режим, диету с исключением холодной, горячей, острой и пряной пищи, ингаляции с лазолваном и 0,9% физиологическим раствором, симптоматическая терапия (антипиретики, сосудосуживающие, противокашлевые препараты), при наличии показаний назначалась системная антибактериальная терапия.

Результаты исследования обрабатывались на персональном компьютере с использованием программ Exel c вычислением cредних показателей (M), ошибки средней (m), критерия достоверности Стьюдента (t). Различия показателей считались достоверными при p<0,05.

Сравнительная характеристика клинических симптомов в группе детей с острым двусторонним ОРС и группе пациентов с респираторными симптомами свидетельствует, что после купирования стеноза гортани у детей в сравниваемых группах одинаково часто сохранялись жалобы на непродуктивный или малопродуктивный кашель и дисфонию (80 и 84% соответственно). Выделения из носа достоверно чаще отмечались у детей с ОРС (p=0,04). Характер выделений (серозный, гнойный) был одинаков в обеих группах. У половины пациентов отмечались выделения из носа серозного характера и увеличение небных миндалин различной степени. Гиперемия слизистой оболочки глотки регистрировалась в 4 раза чаще у детей с ОРС, но достоверных различий данного показателя в сравниваемых группах не получено (p=0,1).

Результаты общего анализа периферической крови (табл. 1)

Полученные сравнительные результаты клинических данных и показателей периферической крови позволяют предположить, что ОРС, развивающийся в первые сутки болезни у детей с ОСЛТ, имеет вирусную этиологию.

Оценка клинической эффективности фузафунгина проведена в группе детей с ОРС (n=36) и группе пациентов с респираторными симптомами без ОРС (n=25).

Данные, представленные в табл. 2,

Аналогичное влияние фузафунгина на длительность клинических симптомов получено и в группе детей с респираторными симптомами без ОРС. Как и в предыдущей группе, установлены достоверные различия длительности сохранения гипертрофии миндалин в зависимости от проводимой терапии. У детей, получавших фузафунгин, миндалины сокращались в 1,7 раза быстрее, чем у пациентов, находившихся на базисной терапии (p=0,02) (табл. 3).

Таким образом, независимо от наличия ОРС назначение фузафунгина детям с ОРВИ позволяет значительно уменьшить длительность симптома гипертрофии небных миндалин.

В результате проведенного сравнительного исследования установлено, что частота назначения системных антибактериальных препаратов у детей с двусторонним ОРС была в 1,9 раза меньше, чем у пациентов, получающих базисное лечение (14 и 27% соответственно).

Профилактическая активность фузафунгина изучена в группе детей без ОРС (n=25), которая оценивалась по частоте развития острого двустороннего ОРС на фоне применения фузафунгина, назначенного в первый день госпитализации. Методом случайной выборки препарат был назначен 16 (64%) из 25 пациентов, 9 оставшихся детей получали базисную терапию. Из 16 пациентов, получавших фузафунгин, острый двусторонний риносинусит не развился ни в одном случае. В группе сравнения у 2 (22%) детей в течение последующих 5 дней госпитализации сформировали клинику двустороннего ОРС.

Согласно дизайну исследования изучена динамика изменений микробиоценоза носоглотки у детей с двусторонним ОРС и у пациентов с респираторными симптомами на фоне применения фузафунгина (табл. 4, 5).

Особое внимание необходимо обратить на то, что при ОРС каждый второй ребенок (50%) до назначения фузафунгина выделял Moraxella catarrhalis, а с поверхности слизистой оболочки глотки Streptococcus pyogenes и Haemophilus influenzae (по 14% соответственно), что является фактором риска развития инвазивных заболеваний, вызванных пиогенным стрептококком и гемофильной палочкой.

У пациентов только с ОРВИ доля условно-патогенных микроорганизмов в носоглотке была значительно ниже, однако в зеве до назначения фузафунгина присутствовали Streptococcus pneumoniae и Candida albicans (по 6,2% соответственно), Haemophilus influenzae (25%), Streptococcus aureus (31%) и др.

После контрольного обследования на 10-й день от начала лечения фузафунгином установлена микробиологическая эффективность фузафунгина независимо от наличия ОРС у детей с ОСЛТ. После назначения курса препарата получена полная санация носоглотки от M. сatarrhalis, Str.pneumonia, Str. pyogenes, H. influenza, Cor. species, E. faecalis C. Аlbicans(табл. 5).

Важным критерием комплаентности препарата является не только удобство применения, но и наличие нежелательных явлений. Из 30 детей, получавших фузафунгин, 16,6% отмечали «резкий запах» препарата. Других нежелательных явлений зафиксировано не было, что свидетельствует о безопасности и хорошей переносимости препарата.

У 59% детей, госпитализированных с диагнозом ОСЛТ, с первых дней болезни регистрируется развитие двустороннего ОРС. ОРС при ОСЛТ, вероятнее всего, имеет вирусную этиологию, что подтверждается отсутствием достоверных клинических и гематологических различий показателей в группах детей с ОРС и без него, за исключением обильных выделений из носа, встречающихся в 3 раза чаще у детей с ОРС (p<0,05).

Установлена клиническая эффективность фузафунгина при ОСЛТ независимо от наличия ОРС: назначение препарата способствует сокращению гипертрофии глоточных миндалин в три раза быстрее по сравнению со стандартной терапией (p<0,05). Назначение фузафунгина при ОРС на фоне ОСЛТ приводит к сокращению частоты назначения системных антибиотиков в 1,9 раза.

Установлена профилактическая эффективность фузафунгина. При назначении препарата детям с ОСЛТ в первые сутки болезни ни у одного больного не зарегистрировано развитие ОРС, тогда как у детей, получавших стандартную терапию, ОРС выявлен в 22% случаев. Доказана микробиологическая эффективность фузафунгина независимо от наличия ОРС у детей с ОСЛТ. После назначения курса препарата получена полная санация носоглотки от M. catarrhalis, Str. pneumonia, Str. pyogenes, H. nfluenzae, Cor. species, E. faecalis, C. albicans.

Использование фузафунгина при ОСЛТ и ОРС безопасно и хорошо переносится, частота нежелательных явлений органолептического характера составляет 16,6%.